Diabetesvård i glebygd
- ett Jämtländskt perspektiv

Av Olov Wålinder, Östersund
Inledning
Jämtlands län är det tredje största länet i landet. Där bor 136 000 invånare , vilket motsvarar 1,5% av landets invånare på 12 % av Sveriges yta. Ytan är större än hela Danmark, från norr till söder är det 40 mil, från väster till öster 25 mil. Detta ställer naturligtvis stora krav på organisation och kommunikation inom sjukvården.

Primärvården är väl utbyggd med ca 30 hälsocentraler men det finns bara ett akutsjukhus, det i Östersund. Jag skall här i korthet presentera diabetesvården i länet med utgångspunkt från den sjukhusanknutna vården.

Historik
Redan 1924 behandlades diabetiker i Jämtland med insulin, bara två år efter det att Leonard Thompson som första patient i världen fick insulin. Nyheten om insulinet spred sig tydligen mycket snabbt över världen från Toronto till det avlägset belägna Jämtland.

Förekomst av diabetes i Jämtland
Med tanke på epidemiologiska studier erbjuder Jämtlands län flera fördelar. Nästan alla patienter med typ 1-diabetes kontrolleras vid Östersunds sjukhus. Detta gäller också endokrina sjukdomar i thyreoidea, hypofys och binjurar. Det är därför relativt lätt att erhålla kompletta patientmaterial som framgår av nedanstående studie om gravida med diabetes i Jämtlands län.

Sedan början av 1970- talet har det i Jämtland pågått en receptstudie där förskrivningen av läkemedel har registrerats för vissa individer. Man har på så sätt haft tillgång till uppgifter om förskrivningen av såväl insulin som perorala antidiabetika och därigenom kunnat erhålla epidemiologiska data om diabetesförekomsten i Jämtlands län .

Från 1971 till 1975 har således diabetes som kräver insulin eller tablettbehandling ökat från 1,5 % till 2,5 % av befolkningen (Fig.1). Under 70- och början av 80-talet uppvisade kvinnorna högre förekomst av diabetes än männen men sedan mitten av 80-talet är förhållandena omvända. Prevalensen för medikamentellt behandlad diabetes har sedan dess stigit för männen medan den för kvinnorna varit oförändrad.

Av de medikamentellt behandlade diabetikerna har 46% insulin och 54 % perorala antidiabetika.
Det finns inga uppgifter om kostbehandlade diabetiker i länet, men de förmodas utgöra -1/5 av det totala antalet diabetiker. Approximativt kan därför antalet diabetiker i länet uppskattas till 3% motsvarande drygt 4000 personer. Jämfört med övriga landet har Jämtlands län en hög förekomst av diabetes sannolikt p.g.a. länets höga andel av äldre personer.

I åldern över 40 år uppvisar männen klart högre prevalens av diabetes än kvinnorna. I åldersgruppen över 70 år har ca 9% av männen och knappt 7 % av kvinnorna diabetes som kräver behandling med tabletter eller insulin.
Insjuknandet i länet i diabetes som kräver medikamentell behandling har beräknats till ca 3 per 1000 invånare och år.

Vålåveckan
1972 startades den första diabeteskursen i svenska fjällvärlden av professorerna Ingmar Bergström och Rolf Luft.
Detta var en av de första kurserna för diabetiker utanför sjukhusets domäner. Under många år var kurserna förlagda till det lilla pensionatet i Vallbo men flyttades i slutet av 80- talet till det närbelägna Vålådalen.
Kurserna pågick i ca en vecka och omfattade föreläsningar och grupparbeten samt turer i fjällvärlden.

Personal från diabetesmottagningen och barnkliniken på Östersunds sjukhus ledde kurserna. Stor vikt lades vid kostinformation och motion varför dietister och sjukgymnaster också deltog. Personal från olika vårdcentraler i länet deltog i utbildningssyfte.

Ca 30 diabetiker kunde beredas plats varje år, både barn och vuxna. Kurserna var mycket uppskattade men 1995 drog landstinget in bidragen varför kurserna måste upphöra. De har sedan fortsatt i annan form på sjukhuset.

Diabetesenheten vid Östersunds sjukhus
Redan 1978 bildades på Östersunds sjukhus en särskild diabetesmottagning med egen personal och egna lokaler för att bättre kunna sköta den alltmer specialiserade diabetesvården.
Diabetessköterske-tjänster tillsattes liksom en särskild fotterapeut avsedd endast för diabetiker. Till mottagningen knöts en dietist tjänst som tillsatts redan 1973. Något år efter inrättandet av denna tjänst kunde man faktiskt se en nedgång av förskrivningen av perorala antidiabetika i länet sannolikt p.g.a. förbättrad kostinformation.

1992 bildades på sjukhuset en enhet omfattande diabetesmottagning med fotvård, en vårdavdelning och en dietistenhet i närliggande lokaler. Vid diabetesmottagningen kontrolleras typ 1-diabetiker och typ 2-diabetiker som är svårinställda eller har allvarliga komplikationer.
P.g.a. de stora geografiska avstånden i länet läggs patienterna ofta in på avdelningen under några dagar för insulin-inställning, översyn av den metabola kontrollen mm.

I nära anslutning till avdelningen ligger dietist-enheten som omfattar ett modernt provkök där patienterna får möjlighet att direkt tillämpa de teoretiska kunskaperna i praktisk verksamhet. Även patienter med övervikt, hjärtkärlsjukdomar och hyperlipidemi bereds möjlighet att deltaga i olika kostcirklar och praktisera i provköket.De tidigare Vålåveckorna har nu ersatts med kurser förlagda till diabetesenheten med tonvikt lagt just på matlagning och kostinformation.

Samarbete länssjukvård och primärvård
I länet finns knappt 30 hälsocentraler där majoriteten av länets typ 2-diabetiker kontrolleras. På flertalet hälsocentraler finns en diabetessjuksköterska som genomgått en 10 poängs högskolekurs i diabetesvård. Kontakten mellan sjukhusets diabetesenhet och hälsocentralerna fungerar bra.

Det är i regel lätt för läkare eller sjuksköterskor på hälsocentralen att få tag på diabetesläkare eller diabetessköterska på sjukhuset. Patienter kan vid behov läggas in med kort varsel. Till en av de största hälsocentralerna, den i Sveg, åker diabetesspecialister regelbundet som konsulter vilket besparar diabetikerna en resa på nästan 40 mil för en diabeteskontroll.

Vårdprogram, nationella diabetesregistret
Det första lokala vårdprogrammet för vuxna med diabetes i länet utarbetades 1987 och har reviderats vid flera tillfällen senast 1997. Vårdprogrammen har utarbetas av företrädare från både primärvård och länssjukvård och är av stor nytta när det gäller det lokala arbetet.

Registreringen i det nationella diabetesregistret kom snabbt igång i Jämtlands län 1996. Det var ganska lätt att nå ut till det begränsade antalet hälsocentraler i länet. Det visade sig att det framför allt var diabetessköterskorna på vårdcentralerna som engagerade sig i registreringen. Detta medförde att Jämtlands län intog en topp-position för registreringen under det första året.
Registreringen har också medfört fördjupad kontakt och ökat samarbete mellan diabetesenheten och hälsocentralerna.

Fotvård och amputationer
Vid diabetesmottagningen på sjukhuset finns en bra fungerande fotvård med välutbildade fotterapeuter. Flertalet av övriga fotvårdare i länet saknar dock lämplig utbildning för att behandla diabetiker. Sedan flera år har vi varannan vecka en fotrond förlagd till diabetesmottagningen.
Där medverkar diabetesläkare, ortoped, infektionsläkare, fotvårdare och ortopedtekniker. Till denna rond remitteras från primärvården patienter med sår eller andra fotproblem.

1992 gjordes i länet en kartläggning av antalet amputationer vid diabetes. Vi gick via diagnosregistret på sjukhuset igenom alla patienter som genomgått amputation det året. Antalet amputationer befanns vara hög vid jämförelse med andra län, 29/100.000 invånare och år. Detta sammanhänger delvis med den höga medelåldern i länet.

Resultatet medförde att vi under senare år lagt ner ökade resurser på information om diabetesfoten till sjukvårdspersonal som sköter diabetiker och till berörda patienter. Någon uppföljande studie har inte gjorts men förhoppningen är att vi har lägre siffror i dag.

Graviditet och diabetes
Sedan 1982 har diabetesgravida i länet skötts på ett enhetligt sätt av ett särskilt team bestående av obstetriker, diabetesläkare och barnmorska och diabetessköterska. De stora geografiska avstånden i länet medför särskilt stora krav på denna verksamhet eftersom patienterna skall kontrolleras varje till varannan vecka. Detta innebär ofta täta telefonkontakter för att bespara patienterna onödiga resor.

Eftersom patientunderlaget i länet är ganska litet tyckte vi det var viktigt att undersöka utfallet av verksamheten och jämföra med resultaten från större enheter.
Vi gick därför igenom alla diabetesgraviditeter under en 12 års period, mellan 1982 till 1993(ref.3) Under denna tid genomförde 50 kvinnor med typ 1-diabetes 91 graviditeter och 72 förlossningar.
Det förelåg 3 fall av perinatal död och 3 missbildningar(4,2%) varav 2 var av lindrig grad. Dessa siffror är jämförbara med material från andra större centra. Vi fann också att de gravida under den sista 4- årsperioden jämfört med den första hade en mer avancerad diabetes, sannolikt beroende på att man i dag ”tillåter” patienter med mer komplicerad diabetes att bli gravida
Trots detta var utfallet under den sista perioden inte sämre än under den första.

Trots att vi alltså i länet bara har 7-8 diabetesgraviditeter varje år förefaller vi ha likvärdig kvalitet med andra större centra. Detta kan delvis bero på god kontinuitet bland personalen, två medarbetare har ingått i teamet under hela perioden.
Vi har också intresserat oss för kvinnor med graviditetsdiabetes. Screening har sedan 1989 skett med icke-fastande blodsocker och riskfaktorer. Prevalensen har befunnits vara 1,2 %. Dessa kvinnor har betydande övervikt före graviditeten, de röker i stor utsträckning(31%) och många drabbas av hypertoni under graviditeten(36%).

En grupp kvinnor har följts upp regelbundet efter partus på diabetesmottagningen. De har fått ingående information om lämplig kost, motion, rökning m.m. Efter 2 år hade 41 % nedsatt glukostolerans och 10 % diabetes. De hade inte gått ner något i vikt och nästan ingen hade slutat röka. Vårt intryck är att kvinnor med graviditetsdiabetes, åtminstone i Jämtland, är svåra att få att ändra livsstil.

HbA1c via post
P.g.a. långa reseavstånd är det ofta obekvämt för patienterna att lämna prov i förväg innan besök på diabetesmottagningen.
Eftersom det är värdefullt att ha tillgång till HbA1c svaret vid mottagnings-besöket tyckte vi att HbA1c via post var en intressant möjlighet. Under drygt 2 år fick därför patienterna på diabetesmottagningen möjlighet att i förväg skicka in HbA1c via post.

I samband med kallelsen till återbesök bifogades HbA1c via post med instruktioner och frankerat och adresserat svarsbrev till klin kem lab.
Bortfallet blev dock stort. 30 % av patienterna skickade aldrig in HbA1c via post. Som skäl angav nästan hälften ren glömska, övriga orsaker var alltför kort varsel om besöket, felaktigt ifyllda uppgifter mm.

Patienterna tyckte dock att iden var bra bara någon enstaka angav ointresse som orsak till att man inte skickat in testremsan. Då HbA1c via post innebär en merkostnad har vi inte ansett oss kunna fortsätta med denna verksamhet annat än i vissa speciella fall.

Hot och möjligheter i framtiden
De ekonomiska neddragningarna av sjukvården i länet har även drabbat diabetesvården. Detta har medfört längre vårdköer och har inte minst drabbat den så viktiga förebyggande vården. Även den framgångsrika diabetesenheten på sjukhuset hotas att splittras. Å andra sidan ställs allt ökande krav från patienter och myndigheter på en väl fungerande diabetesvård av god kvalitet.

Situationen är sannolikt likartad i andra landsting. Kanske är vi dock något bättre lottade som arbetar inom ett mindre landsting. Beslutsvägarna är korta och det är inte alltför svårt att nå fram till ansvariga politiker.
Det förefaller dock som om de har ett alltför kortsiktigt perspektiv och inte inser de långsiktiga konsekvenserna av en bristfällig diabetesvård för såväl den enskilde diabetikern som för samhället.

Överläkare Olov Wålinder
Medicinkliniken
Östersunds sjukhus
83183 Östersund

Referenser

1. Wålinder O, Bergström I,Boethius G, Ugander L.
   Studies of drug-treated diabetes in the county of Jämtland, Sweden, based on prescription of insulin and oral antidiabetic drugs.
   Upsala J Med Sci 1986;91:89-98.
   
2. 2.Vårdprogram för vuxna med diabetes.
   Jämtlands läns landsting 1997.
   
3. Nordström L, Spetz E, Wallström K, Wålinder O.
   Metabolic control and pregnancy outcome among women with insulin-dependent diabetes mellitus.
   Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:284-289.
   
4. Wålinder O, Nordström L, Spetz E.
   Övervikt, rökning och högt blodtryck vanligt hos jämtländska kvinnor med graviditetsdiabetes.
   Svenska Läkaresällskapets riksstämma 1992.

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]