DiabetesNefropatiNytt

Fortfarande är datorer skrämmande för många personer som aldrig på ett naturligt sätt kommit i kontakt med dem, och det som hörs och läses om datorer, megabite, hårddiskar och internet ger många människor mindrevärdeskomplex. Vissa har däremot gjort data-apparaten till sin förlängda arm, ser bara möjligheter, trots att tekniken faktiskt idag ännu inte har gjort att allt som har med datorer att göra fungerar bra. Men en datorentusiast tycker oftast att de problem som uppkommer är utmaningar medan andra ger upp direkt vid minsta svårighet (trots att det var sladden till musen som hade åkt ut; det var inte apparaten som var kass!).

Det har hävdats att ACE hämmare utöver sin blodtryckssänkande effekt har en särskild renoprotektiv verkan och ett mycket stort antal studier finns nu publicerade. Kasiske och medarbetare utförde 1993 en metaanalys av 100 studier avseende olika typer av antihypertensiva vid diabetisk njursjukdom. De konkluderade då att ACE hämmare hade en proteinuri-minskande effekt utöver den trycksänkande och att ACE hämmare kunde fördröja njurfunktionsförsämringen. Den sista slutsatsen var kanske tveksam eftersom antalet långtidsstudier vid den tidpunkten var få och de flesta studierna inkluderade bara ett litet antal patienter.

Typ I diabetes
Sedan dess har det publicerats en långtidsstudie av över 400 patienter med typ-I diabetes som visade att ACE hämmare minskar risken för njurfunktionsförsämring, död och dialys/transplantation (2). Även om storleken på undersökningen är imponerande har viss kritik riktats mot att det fanns en viss skillnad i blodtryckskontroll mellan studiegrupperna och att försämringstakten trots behandling var förvånande snabb. Emellertid är alla erfarenheterna sammantagna så starka att captopril sedan en tid är registrerat på indikationen diabetesnefropati. Det vill säga, drogen kan användas även i frånvaro av hypertoni.

Typ II diabetes
Ytterligare stöd för ACE hämmarnas gynnsamma effekt får man av en aktuell Israelisk studie (3). Samma grupp har tidigare publicerat en dubbel blind jämförelse av enalapril och placebo under 5 år på mikroalbuminuri vid typ 2 diabetes. Behandlingsgrupperna var påtagligt jämförbara och studien visade att en kreatininstegring och proteinuriökning i kontrollgruppen kunde förhindras med enalapril i behandlingsgruppen. Man har nu följt gruppen i ytterligare två år i en öppen studie där de båda tidigare behandlingsgrupperna delats i aktiv behandling eller ingen behandling och det vidare förloppet i de fyra genererade grupperna bekräftar de första resultaten. Den tidigare nämnda metaanalysen har nu upprepats med striktare krav på kvalitet på ingående studier (4). Man inkluderade 84 undersökningar som alla löpte över minst 6 månader. Man bekräftar antagandet om ACE hämmarnas gynnsamma effekt. Dessutom visar man att det kan finnas skillnad mellan olika kalciumflödeshämmare på njurfunktion. Dihydropyridingruppen (t.ex. nifedipin) förefaller inte ha samma reducerande effekt på proteinuri som icke-dihydropyridin medel (t.ex. diltiazem). Om det har betydelse för förlust av njurfunktion på lång sikt är oklart.

Hur skall vi göra idag?
I alla händelser är ACE hämmare inte sämre än annan antihypertensiv terapi och det ackumuleras en ökande kunskapsmassa som styrker deras njurskyddande effekt utöver den blodtryckssänkande effekten varför medlen idag är en av hörnstenarna i diabetesnefropatibehandlingen. Man bör dock vara observant på att de flesta diabetiker med nedsatt njurfuntion dessutom bör behandlas med diuretika mot ödem och som adjuvant trycksänkning. Behandlingen kräver dessutom extra kontroller 7-10 dagar efter insättning och vid varje dosökning för att observera tidiga stegringar i serumkreatinin och kalium. Vid mikroalbuminuri är det svårare att entydigt rekommendera en strategi. Nyligen har en europeisk-amerikansk expertgrupp - Ad hoc committee of the council on Diabetes Mellitus of the National Kidney Foundation - utgivit rekommendationer för mikroalbuminuri (5). De anser

1. Att man skall screena alla diabetiker 12-70 år gamla för mikroalbuminuri.
2. Om sådan detekteras skall blodsockerkontrollen förbättras så långt det går.
3. Kvarstår mikroalbuminurin bör ACE-hämmare insättas och man pekar på captopril och enalapril som bäst dokumenterade preparat. Behandling oavsett om hypertoni föreligger.
4. Blodtryck 130/85 eller lägre bör eftersträvas.
5. Man bör dessutom behandla lipidrubbningar och mycket aktivt försöka uppnå rökstopp.

1. Kasiske BL et al: Effect of antihypertensive therapy on the kidney in patients with diabetes: A meta-regression analysis. Ann Int Med 118: 129-138, 1993.
2. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP and Rohde R, for the collaborative study group. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 329:1456-62, 1993
3. Ravid et al: Long-term renoprotective effect of angiotensin converting enzyme inhibition in non-insulin-dependent diabetes mellitus. A 7-year follow up study. Arch Int Med 156: 239-240, 1996.
4. Maki DD et al: Long-term effect of antihypertensive therapy on the kidney. Arch Int Med 1995 (in press).
5. Bennet et al: Screening and management of microalbuminuri...Am J Kidney Dis 25: 107-112, 1995.