Diabetes och psykologi

- Sammanfattning av Diabetesmöte i MEDA:s regi, Göteborg 18/10 97
Sammanfattning är gjord av Jan Stålhammar, Uppsala.

Att leva med kronisk sjukdom

Av Jan Stålhammar.

Vid all diabetesvård föreligger det en relativ motsättning mellan
• individens behov av autonomi gentemot sin behandlingsregim och
• vårdgivarens, eller rättare sagt, de krav som sjukdomen kräver på följsamhet.

Syftet med all diabetsvård är att uppnå kompromiss mellan de två önskemålen, så att individen internaliserar de krav som sjukdomen ställer, samtidigt som han/hon kan leva ett liv utan upplevda restriktioner. Läkaren måste vara på patientens sida, utnyttja tid, pedagogisk material och skicklighet.

Ofta är det så att "jag gör inte det goda jag vet är rätt "eller så ställer man sig som läkare frågan "varför gör han/hon inte som jag säger?".

Typ 2 diabetes

Reaktioner vid debut av eller besked om diabetes har beskrivits av Birgitta Eriksson, Socialhögskolan, 1994, i avhandlingen "Ett år med diabetes" som handlar om typ 2-diabetes, utifrån en bio-psyko-social modell. Undersökningen omfattar 174 personer med typ 2-diabetes och fokuserar kring: * krisreaktionsbeskrivning vid debut

• beskrivning av anpassning på lång sikt
• konsekvenser i form av
- existentiell ångest och osäkerhet
- sociala konsekvenser
- reaktioner intellektuellt och känslomässigt

Det finns flera strategier för problemhantering, sk copingmekanismer, vilka kan delas in i två huvudgrupper:

• problemorienterade ( att kognitivt förstå)
• känslomässigt orienterade (då man emotionellt tar till sig innebörden av sin diabetes, ger det en begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet).

Problemhantering

Birgitta Eriksson beskriver 5 strategier vid problemhantering.

Typreaktioner:

• A1 allt är som vanligt, utan att bry sig
• A 2 allt är som vanligt och ngn annan bryr sig, (hustru, make, sambo, anhörig)
• B förnekar sjukdom, allt är som vanligt
• C alltid på vakt, sjukdomen är ett hot, svårt hantera situationen
• D erkänner sjukdomen, men hittar en praktisk hantering
• E pendlare - nyttjar flera strategier, ibland den ena och ibland den andra

Syftet med diabetesutbildningen är oftast att hjälpa patienten att anamma strategi "E".

Typ 1 diabetes

Catharina Gåfvels har skrivit 1997 en avhandling med titeln "People behind the disease - a population based study of life adjustment to the insulin-treated diabetes". 561 diabetiker studerades och hon fann att diabetes påverkade fleracentrala livsvärden:

• lever oftare ensamma och utan barn
• oftare sjukskrivna och förtidspensionerad
• mindre nöjda med sin fritid, trots fler hobbies och föreningsaktiviteter
• umgick mindre med grannar och arbetskamrater

Det var ingen skillnad gentemot kontrollgruppen avseende utbildning, socialklass, bostad och rökning. Diabetikerna dricker mindre alkohol och motionerar mer. Unga kvinnnor under 35 år berördes mest i sin livsföring. Problem i samband med diabetes varierar med kön. Kvinnor var mer bekymrade över symtom och konsekvenser av sjukdomen och vidtar mer förebyggande åtgärder. Män däremot är mer bekymrade över begränsningar i personliga friheten i det vardagliga livet. För personer med dålig metabol kontroll var inte oväntat själva behandlingen det som förorsakade mest problem. Kvinnor var vidare mer missnöjda med den vård man fått vid debuten, men senare var det ingen skillnad i uppskattning av diabetesvården.

Sammanfattningsvis visar avhandlingen att det kan föreligga ett tungt psykosocialt pris i samband med diabetes.

Men: Avhandlingen beskriver ett 10 år gammalt material, och andra studier, t ex från Örebro, har inte visat samma dystra bild.Förhoppningsvis har det över tiden skett en förbättring, eller också avspegla regionala skillnader? En fråga som inställer sig är om skillnaden i tillfredställelse mellan män och kvinnor vid debuten skulle kunna vara att de i huvudsak manliga läkarna bättre svarat upp emot manliga patienters (kognitiva) copingstrategier, till skillnad från kvinnors mer emotionella strategier? Samtidigt kanske det kan kanske vara en resurs initialt att vara mindre nöjd?

Jan Stålhammar
Eriksbergs VC, Granitv 5, 752 43 Uppsala
E-post jan.stalhammar@allmmed.uu.se

---

Problemanalys

Av Lars Wibell, Uppsala.

Stanfordsmodellen beskriver en IDEAL PROBLEMANALYS

1. Identifiera problemet - is there an important problem?
2. Definiera problemet - define its true nature!
3. Eftersök olika sätt att hantera det - explore various possible strategies!
4. Ange om det förefaller möjligt
5. Börja om att formulera problemet, om det behövs

Vilka är behandlingsmålen vid typ 2 diabetes för en god diabeteskontroll?

• inga diabetesymtom
• inga hypoglykemisymtom
• tillfredsställande glukoskontroll HbA1c * normaliserad vikt eller på väg åt rätt håll
• normalisering av blodtryck och blodfetter
• komplikationer kartlagda och åtgärdade vid behov
• tillräckligdiabeteskunskap

Grunden för diabeteskontroll är:

• symtomfrihet från komplikationer långsiktigt
• god kontrol av blodsocker
• self-monitorering av blodsocker
• symtomfrihet eftersträvas
• individuell behandling med hänsyn till individuella blodsocker

Symtomfrihet - God kontroll av blodsocker

Det viktiga är att om man har kunskaper att man försöker nyttja dessa, att kunskaperna påverkar beteendet, dvs att man når fram. Kommunikation är viktigt. Exempelvis DCCT ställde vissa krav

• blodsocker före frukost 4 mmol/l
• efter måltid 7 mmol/l
• HbaA1c lika med eller under 6.0%

Man siktade mot månen och kom till trädtoppsgräns. Exempelvis nåddes HbA1c under 6.0% endast vid 55% av besöken, men 99% kom på återbesök, vilket är en hög siffra follow-up.

Vi måste hjälpa patienten att hitta sin balans, en vettig balans.

Det gäller för oss som vårdnadsgivare att påverka och föra patienten från neglector till vanlig - ideal person, men även att försöka föra hans/hennes diabetes från svår/labil till medelsvår till lätt diabetes. Ju mer patientens diabetes kräver detta, ju mer viktigt är det att försöka få patienten mot mer idealnivå - men samtidigt är det viktigt att sätta ett vettigt mål utan att ge frustration, dvs ett bra mål kan vara att HbA1c har gått ned från 10 till 9% = utmärkt! Vi skall undvika att använda termerna bra eller dåliga värden, undvika värdering, istället höga eller lägre värden.

Livskvalitet

Livskvalitetsgenomgång i Uppsala hos typ 1 diabetiker med debut före 1975 studerades, kontrollerad 1975-80, uppföljda 1984. Enskilda individer ligger väldigt stabilt i sitt HbA1c, i den nivå de hamnat ifrån början, de följer sin kanal, och detta innebär att livsstilsförändringar krävs för att ändra HbA1c för att påverka blodsockernivåerna. Det är mycket lättare att hålla kvar en individ i sin kanal än att lyfta upp dem. Vissa patienter, ej sällan unga kvinnor, har hög ambition, men det är viktigt att de då inte tappar livskvaliteten, då det då finns risk för att de blir stressade-nervösa. Den grupp som förefaller må bäst i livskvalitet är mellangruppen av HbA1c kontroll, och de som ligger allra bäst i HbA1c förefaller ha tendens till viss depressivitet, inte psykiatrisk utan mer psykologisk grundton av depression.

Studier i Dalarna har också sett på livskvalitet. Det som kännetecknar tidigare diabetespatientpopulationer är att man satte in insulin vid typ 2 först vid uppträdda komplikationer, medan man nu insätter insulin betydligt tidigare, vid tablettsvikt med HbA1c över 7.5-8% istället för som tidigare vid nivåer omkring 9-10-11% eller vid just uppkomna komplikationer - och då får patienterna högre livskvalitet.

Lars Wibell är Doc
Medicinkliniken, Akademiska Sjukhuset, 751 85 Uppsala

---

Burden of Illness

Av Björn Karlsson, Malmö.

I sin avhandling har Björn Karlsson tittat på bealstning och reaktioner relaterat till

• negativ sjukdomsupplevelse
• till anpassningsstrategier
• med tvekan till HbA1c
• ev till vissa senkomplikationer
• ej till regim

Det är viktigt att tänka på att en lägre livskvalitet ej är en psykisk sjukdom i livskvalitetsstudier och även om de har lägre livskvalitet är man ej deprimerade i psykiatrisk bemärkelse.

Björn Karlsson beskriver med begreppet "The Burden of illness"

• oro för komplikationer
• upplevande av restriktioner i livet
• svårighet att reglera blodsockret

De med lågt HbA1c var depressivt associerade, oro för komplikationer, antydan till oro för begränsningar i livet. De som hade högre depressivitetsranking hade större svårigheter att få blodsockret under kontroll.

Björn Karlsson fann bland sina undersökta patienter, 34 stycken 15 män och 17 kvinnor, två grupper av individer

• Accepters. Dessa accepterar sin sjukdom, ej tecken till motstånd, funnit skilda sätt att leva med sin sjukdom

• Strugglers. Dessa uppfyllde ej kriterier på accepters, de uttryckte protest mot otillfredsställelse med sin sjukdom och behandling, de hade också negativa känslor gentemot sin sjukdom med emotionell upptagenhet med konflikter och problem associerade med sjukdomen.

Strugglers var överlag mer depressiva i sin framtoning, och de hade mer ångest.

Livet påverkas av individens "locus of control"

• "internal" = bestämmer då själv
• "external" = offer för omständighet och i det senare fallet korrelerar detta till ångest

Det är viktigt att vi inte kan ändra på människors locus of control, vi måste ta hänsyn till detta - annars leder detta till frustrationf ör individen.Det är viktigt att vi tänker på vilken grupp som patienten tillhör, de blir då mer förstådda, och metabola slutresultaten, kanske även livskvaliteten, i relationen vårdnadsgivare - vårdnadstagare blir bättre. Vi skall inte tala om för patienten vad som gäller, utan patienten skall själv upptäcka detta ("barnmorskerollen").

- Inga könsskillander finns signifikativt.

Nivån av depressivitet ligger endast lätt över nivån för friska, och ligger en bra bit från psykiatrisk depressivitet - för övrigt har vi lite av svenskt kontrollmaterial, och avhandlinge bygger på amerikanskt. Strategi vi alla kroniska sjukdomar är att ta hänsyn till helehetssynen, på sjukdom, arbete, familj, privatliv och life span. Det är en fördel om patienten upplever sig vara en medlem i vårdteamet, att uppnå detta är en form av coping, kanske ett strategiskt huvudmål.

---

Coping

Av Lars Wibell.

Antonovsky beskriver tre determinanter för coping i sin salutogena modell, det som gör att vi är eller blir friska(re)

• comprehensability - kunskap så att helheten uppfattas osm förståelig och gripbar - JAG VET
• manageability - resurser, mentala, appratmässiga, ekonomiska, tid. för att hantera problemet - JAG KAN
• meaningfullness - vilja och motivation till att engagera sig i att klara sig själv och livet - JAG VILL

Om man ligger högt i alla tre determinanter, ja då föreligger Sense of Coherence - och då får man bra coping! Kanske motsvarande finns av betydelse hos läkaren eller sköterskan som patienten träffar, att vederböärande har kunskap, resurser i form av tid-stödpersoner och motivation. När diabetesen spårar ur metaboliskt är det inte alltid i sig ett problem med diabetesen, utan det kan vara att man som patient behöver stöd, hjälp med ett socialt eller psykologiskt problem, för att gå vidare - och sedan kan man med kraft ta hand om sin diabetes. Detta är kanske speciellt diabetessköterskan bra på. Basförmågor i copingmekanmisken sätts väldigt tidigt, men kärlek och religion kan påverka dessa. Det gäller vidare att ta emot patientens motivation, då den kommer, exempelvis om motivation finns att lägga in sig för behandling - att vi då har tillgång till inläggningsplats eller plats på en dagdiabetesvårdavdelning - en månad senare då plats finns kanske motivationen är helt borta, och då är det meningslöst med åtgärder.

Livsstilsförändringar

Vissa livsförändringar med rubbning av vardagen gör oss mer förändringsvilliga, vi är då mer motiverade att förändra vår livsstil, exempelvis rökslut i samband med hjärtinfarkt då de flesta klarar av att sluta röka och efter ett år klarar fortfarande 50% av detta. Vi skall i dessa faser som vårdnadsgivare aktivt engagera oss - och vi får då också ett bättre resultat än annars. Carpe diem, grip tillfället i flykten!

När vi identifierat accepters eller strugglers - vad har vi för nytta av detta, konsekvenserna i vår behandling?

• Lyckade accepters (=bra HbA1C) - undervisa om betydelsen av god metabol kontroll
• Misslyckade accepters (=dåligt HbA1c) - varna för komplikationsrikerna, stöd och hjälp
• Lyckade strugglers (=bra HbA1c) - lugna med glädjande besked
• Misslyckade struggelrs (=dåligt HbA1c) - lugna, undervisa på rätt nivå, stöd och hjälp

Det behövs studier kring metoder att studera individer, även omd et finns en hel del frågeformulär och mycket skrivs. Faktorer osm kan påevrka livsstil kan vara

• förnekande
• social önskvärdhet
• negativ effekter

Dessa metoder skall uppfylla vissa krav

• validietet = testat på diabetiker
• reliabilitet
• optimal sensitivitet för frågeställningen
• kulturrelevans
• användarvänlighet, både för patienten och den som frågar
• gärna referensdata

Referaten är nedskrivna av Björn Stålhammar
E-post jan.stalhammar@allmmed.uu.se

Från MEDA Diabetesmöte 971018 i Göteborg
Ansvarig för mötet vid MEDA var Ulla Thilén.

1987-1997

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]