Referat från symposium vid Riksstämman 26/11-97
Inledning
Harriet Wallberg-Henriksson, moderator,
Karolinska Sjukhuset
Första frågan: Varför är det viktigt att
diskutera denna fråga? Insulinets effekt i kroppen
är att föra socker från blodbanan in i de
insulinkänsliga cellerna. Muskelkontraktion och
fysisk aktivitet har exakt samma effekt men denna
mekanism är ej beroende av insulin. Vad händer om
man samtidigt har fysisk aktivitet och insulin i
kroppen? Vid typ 1 diabetes kan detta få en
dramatisk effekt på blodsockret eftersom vi då har
två faktorer som båda sänker blodsockret. Ett råd
som man skall ta till sig är att det många gånger
kan vara olämpligt att motionera direkt efter en
insulininjektion. Vid typ 2 diabetes får man en
mindre effekt, kanske p.g.a. insulinresistensen, och
denna svagare effekt kanske vi kan utnyttja på ett
positivt sätt i behandlingen.
Fysisk aktivitet, sockerbalansen och
insulinkänsligheten
Anna Krok, Stockholm
Blodsockerhalten i kroppen styrs av ett sinnrikt
system. Målcellerna för insulin är fettceller,
muskel och lever. Insulinet stimulerar sockerupptaget
i fett- och muskelceller och hämmar leverns
sockerproduktion. Muskelcellerna svarar för största
delen av insulinstimulerat glukosupptag eftersom
muskelmassan är det största målorganet.
Sockermolekylen kan dock inte komma in i cellen genom
passiv diffusion. Istället måste ett specialiserat
transportprotein användas. Glukostransportmolekylen
(GLUT) är ett ganska stort protein med tolv stycken
transmembrana regioner. Dessa bildar antagligen en
transportkanal genom cellmembranet som gör att
sockermolekylen kan komma in i själva cellen.
GLUT
Det finns en familj av relaterade
glukostransportmolekyler som har vävnadsspecifika
uttryck. Vad gäller muskelceller återfinns GLUT1
som basal glukos-transportmolekyl. GLUT5 är
egentligen en fruktos-transportmolekyl. GLUT4 är
egentligen den insulinstimulerade
glukos-transportmolekylen som diskuteras mest om i
dag.
Insulinsignalen
Vad det gäller insulinets signaleringsväg till
stimulerat glukosupptag så har nu detaljer blivit
kända. Insulinreceptorn är en transmembran molekyl
som går tvärs igenom cellmembranet.
GLUT1-molekylerna, som ansvarar för det basala
upptaget av socker, sitter alltid i cellmembranet
där kan de tillåta att socker kommer från utsidan
av cellen till insidan. I fett- och muskelceller
däremot, vilka kan svara på insulinet och
därigenom öka sockerupptaget, uttrycks de
specialiserade glukostransportmolekylerna, GLUT4. I
vanliga fall sitter dessa inne i cellen där de inte
ser något socker. Men när en insulinsignal kommer,
flyttar sig GLUT4 från inne i cellen till ut till
cellmembranet.
Insulin binder sig till insulinreceptorn och detta
aktiverar insulinreceptorns kapacitet att fosforylera
specifika proteiner i cellen. Ett av dessa proteiner,
som man nu vet är väldigt viktig, är IRS-1. När
detta har fosfofylerats aktiveras även ett enzym som
heter PI3-kinas. Aktiveringen av detta enzym anses
vara ett kritiskt steg för att signalera till
translokation av GLUT4 molekylen från cellens inre
till cellmembranet, där sockret kan tas upp.
Muskeleffekter
Isolerad skelettmuskel från friska
försökspersoner och personer med typ 2 diabetes har
studerats på vår avdelning, genom att inkubera
muskelceller med stigande koncentrationer av insulin
och sedan mäta glukostransporten. Hosfriska
försökspersoner ser man att högre insulindos leder
till större sockerupptag i muskeln. Däremot ser vi
vid typ 2 diabetes att insulinsvaret är synnerligen
hämmat. Dessa har således insulinresistens på
muskelnivå och tar inte upp socker på samma sätt
som de friska kontrollerna gör. I en annan studie
undersökte Marie Björnholm och Juleen Zeerath på
vår avdelning insulinsignaleringsmolekylerna och hur
dessa fungerade i muskelceller hos individer med typ
2 diabetes. När man undersökte friska
försökspersoner kunde man se att en insulininfusion
ledde till ökad fosfosolysering av det tidigare
diskuterade proteinet, IRS-1, men detta gällde ej
för patienter med typ 2 diabetes. När man sedan
studerade aktiveringen av PI3-kinas-enzymet, kunde
man ånyo se en signifikant ökning hos friska
försökspersoner men däremot ingen ökning hos
personer med typ 2 diabetes.
Sammanfattningvis: Efter insulinstimulering ser vi
en dämpad ökning av glukostransporten hos patienter
med typ 2 diabetes. Det finns således defekter redan
i tidiga steg av insulinsignaleringen, d.v.s. defekt
fosfolyseringen av IRS-1 och defekt aktivering av
PI3-kinas. Det finns dock ett annat system att
signalera till glukostransport och GLUT4
-translokation i muskeln - det är muskelkontraktion!
Det är dock mindre känt om hur denna signal kommer
fram - genom en lokal hormonfrisättning, via
kalcium, eller möjligen påverkan av något annat
signaleringssystem i cellen? Vad vi vet är att
emellertid att muskelkontraktion leder till en ökad
mängd av GLUT4 molekyler vid cellmembranet. Detta
kan även ske i en insulinresistent muskel.
Träning
En träningsstudie av insulinstimulerat
sockerupptag i friska råttor och andra råttor med
streptozocininducerat diabetes visar att hos friska
men otränade råttor leder insulin till en ökning
av sockerupptaget. Om man simtränar dessa råttor en
timme och sedan gör om undersökningen ses, även
utan insulinstimulering, en ganska markant ökning av
sockerupptaget i muskulaturen. Om man låter dessa
råttor träna i 6-timmarspass i 72 timmar och
därefter ånyo studerar glukosupptaget i
muskulaturen, så ser vi att den kombinerade effekten
av träning och insulin ger en större stimulering av
upptag av socker i muskulaturen än endast insulin
gjorde i de otränade musklerna, d.v.s. en additiv
effekt av träningen och insulinet.
Streptozocinbehandlade råttor som tränas under 3
dagar uppvisar ett insulinsvar som blir samma som hos
de friska råttorna, d.v.s. den fysiska aktiviteten
har lyckats kringgå insulinresistensen och
resulterat i ökat sockerupptag i muskeln.
Humanstudier
Hur är det då hos människor? Lång tids
träning ökar mängden GLUT4; det fanns dubbelt så
mycket GLUT4 protein hos muskler hos tränade (12
veckors träning) jämfört hos otränade
medelålders män. Om man låter de otränade
individerna göra entimmas träningspass leder detta
inte till någon speciell ökning; det är den den
kroniska träningen som gör att GLUT4 uttrycks
bättre i muskel.
Detta sågs också hos personer med nedsatt
glukostolerans i en undersökning där medelålders
typ 2 diabetiker deltog. Efter 12 veckors
cykelträning ökade mängden GLUT4 i muskeln till
det dubbla. Denna ökning av GLUT4 åtföljdes av
motsvarande förbättring i total
insulinkänslíghet. I en annan studie har jämförts
två grupper av medelålders män med en betydande
skillnad i grad av fysisk aktivitet. Glukosnivåerna
hos de fysiskt inaktiva männen var ungefär samma
som för de tränade, men insulinsvaret efter
glukosbelastning visade däremot markant lägre
nivåer. Detta talar för att muskeln hos de tränade
indivderna är betydligt mer insulinkänslig.
En liknande studie av diabetiker genomfördes av
Rogers et al. Tio medelålders män med mild diabetes
tränade med 1-timmas cykelpass i 7 dagar. Efter
träning sågs en signifikant förbättring av
glukos- och insulinsvaren. Det visar att endast 7
dagars träning ger en markant förbättring i
glukostoleransen och insulinkänsligheten hos dessa
diabetiker.
Prospektiv studie
Hellmers och medarbetare har i en artikel
publicerad i New England Journal och Medicine följt
5990 män under 14 år fram till 1976. Man följde
antalet fall av typ 2 diabetes per 10.000 personår i
relation till grad av fysisk aktivitet. 202 personer
utvecklade diabetes. Högriskgrupper var individer
med BMI över 25, hypertoni eller minst en förälder
med diabetes. Man kunde konstatera att för varje
ökning av den fysiska aktiviteten motsvarande 500
kcal minskar risken att utveckla diabetes
signifikant. Detta tyder på att en regelbunden ökad
fysisk aktivitet kan förebygga uppkomsten av
diabetes.
Sammanfattningsvis:
Regelbunden träning påverkar
muskelaturens glukosupptag
Glukosupptaget i muskulaturen förbättras
dramatiskt av regelbunden träning genom en ökning
av mängden av den specifika glukostransportmolekylen
GLUT4
Träning och insulin har additiva effekter
på sockerupptaget, vilket är relaterat till två
olika signalsystem, varvid således träning
möjligen kan kompensera det ena signalsystemet vid
tillstånd med insulinresistens
Frågor - diskussion
Gäller denna träningseffekt enbart de muskler
man tränat eller även andra muskler som man inte
tränat?
Det är muskelkontrak-tionen i sig som signalerar
till GLUT4 men långtidseffekter av träning på hela
kroppen kanske också påverkas gynnsamt.
Rökning, alkohol och motion vid ungdomsdiabetes
Johnny Ludvigsson, Linköping
Hur hänger dessa tre ihop?
Vi föräldrar har som ni vet en tendens att
påbjuda - förbjuda och tillråda diverse olika
saker. Både alkohol - motion - rökning kommer på
så sätt hamna i samma område. Föregående
föredrag visar, att vi behöver en påminnelse om
att motion är värdefullt, att motion har positiva
effekter på blodsockerbalansen, är en hörnsten i
behandlingen, men periodvis plockar vi tyvärr bort
hörnstenen motion.
Motion spelar en inte så liten roll i tonåren.
Barn däremot leker, de motionerar inte. I tonåren
blir tjejer intresserade av utseendet, de speglar
sig, och båda könen intresserar sig under tonåren
för dataspel och video - och då behöver de
aktiveras. Motion är väsentligt, det påverkar
positivt glukosupptaget i muskulaturen, och man ser
skillnad mellan väldigt inaktiva och välligt aktiva
tonåringar. Det är viktigt med någorlunda
regelbunden motion.
Vi måste bestämmas oss, det gäller för övrigt
allt vi
uttalar oss om i diabetesbehandlingen, dvs man kan
inte ena dagen säga att det är viktigt men ej
nästa dag - eller att en i teamet tycker det är
viktigt, medan en annan tycker annorlunda. Vi måste
arbeta i team, vi måste då ha en gemensam politik,
dvs samma attityd, samma attityd tillmotion - då
faller budskapet väl ut.
Budskapet
Budskapet skall vara klart - och positivt. Det som
är viktigt är att motionen inte blir medicin, den
skall vara en värdefull och naturlig del av livet.
Det är ju självklart med dans, promenad, cykling,
svampplockning eller vad det nu är - det skall inte
vara obehagligt, inte intrimmat i något speciellt
schema utan en naturlig del positiv del i livet som
man växer upp med och in i, på ett naturligt sätt,
redan från början. Har man diabetes är det inte
normalt - och därför kan man inte säga att man kan
leva ett normalt liv. Ur motions- och
aktivitetsaspekt kan man dock vara precis lika aktiv
med sporter som vem som helst, samma fritidsintresse,
såsom ungdomar som inte har diabetes, dvs man kan
leva ett normalt liv.
Rökning och alkohol
Vi ger gärna våra ungdomar påbud; du skall
motionera då du har diabetes - på samma sätt då
det gäller rökning och alkohol. Vid rökning är
det ju inte förbjudet förutom på vissa lokaler,
utan det är olämpligt vare sig med eller utan
diabetes. Rökning luktar illa, man bränner upp sina
pengar - sen kan mano ckså säga att om man röker
mycket får man successivt hosta, lunghosta, och det
gäller även vid diabetes. Det är viktigt att
förklara, att du gärna får röka om du har
diabetes, men det har speciella negativa effekter vid
diabetes utöver det vanliga, påverkar blodkärlen,
lite farligare vid diabetes, hjärtinfarkten
tidigareläggs 10 år - rökning är farligt, men är
inte förbjudet - det är upp till dig. Det är
faktiskt så att ungdomar med diabetes röker inte,
enligt min erfarenhet, kanske pga massmedia -
rökning är på så sätt och vis därför inte
längre samma problem genom denna
attitydförändring.
Alkohol ett svårare problem
Det är inte alls förbjudet vid diabetes - men
är förbjudet i trafiken, med eller utan diabetes,
och bör leda till fängelsestraff. Alkohol är inte
accepterat i skolan eller på arbetsplatsen, och det
har inte med diabetes att göra. Man bör veta om
risker vid alkohol vid diabetes; du
försämrarmöjlighetan att höja ditt blodsocker vid
svår hypoglykemi pga bristande motregulation.
Om du är på fest, dansar till 2-tiden, och har
druckit alkohol, har man mindre omdöme att äta -
och sedan om du efter denna kväll tar din ordinarie
kvällsinsulindos före sånggående, ja då kanske
du inte vaknar, utan råkar utför dead in bed
syndrome.
Säkert är det så att alkoholen har betydelse
vid detta syndrom. Du är omdömeslös om Du har
alkohol i kroppen med diabetes, speciellt om du kör
bil - och du kan glömma bort att ta insulin eller
så tar du dubbla dosen insulin eller tar fel
insulin.
Risken för bakfulla, dvs svårt att äta pga
illamående, gör kanske att du tar inget insulin -
och sedan får du ketoacidos, mer illamående - en
ond cirkel. Vi hade ett sådant fall som
missförstods, det var efter midsommarfirande.
Annars är alkohol fullt tillåtet, men ej
rekommendabelt. Vi vuxna skall självklart tycka om
tonåringar, men vi har däremot ingen anledning att
uppträda som tonåringar - ingen idé att se ut
eller uppträda som en tonåring.
Jag gillar dig, men om du skall göra det, dricka
alkohol, måste du lära dig hur du skall använda
detta; ät extra, minska insulindosen, och när du
vaknar, se om du har syror, ta ett blodsocker - du
måste själv ta detta ansvar.
Idrott
På samma sätt på frågan om idrott, dvs om
fotboll vid 17-18 tiden, då det i vanliga fall är
middag - ja, då är det naturligt att äta ett
kraftigare mellanmål med en liten dos snabbverkande
insulin före träningen. Ät 1-2 extra smårgåsar,
och ta din middag då du kommer hem vid 19-20-tiden,
förutom den lilla dosen insulin du tog i samband med
mellanmålet, tag en extra dos snabbverkande insulin
och tänk på att ta ett extra mål före
sänngående om mycket fysisk ansträngning. Tänk
på att
kanske minska dosen kvällsverkande insulin.
Det som krävs är konkreta råd, diskutera
igenom, ge kanske olika regim olika dagar. I den
praktiska verkligheten måste vi fundera igenom hur
vi får konceptet att fungera i verkliga livet.
Kan man motionera bort sin åldersdiabetes?
Karl-Fredrik Eriksson, Malmö
Med åldersdiabetes menar man den
icke-insulinberoende formen av diabetes eller typ 2
diabetes. Åldersdiabetes kan inträffa i tidigt
skede av livet, man behöver inte vara gammal, och
huvuddelen av de som insjuknar efter 35 år har typ 2
diabetes.
I utvecklingsländer, inte minst Nordamerikas
indianer, utgör typ 2 diabetes ett stort problem,
förutom den dramatiska ökningen vi ser i
västvärlden. Prevalensen av typ 2 diabetes i
världen varierar, i vissa regioner är det ovamligt,
medan man bland Pima-indianerna har en mycket hög
prevalens. Orsaken är i mångt och mycket en obalans
mellan motion och energiförbrukning. Pima-indianerna
i Arizona har fått på senare århundrande en annan
livsstil jämfört med tidigare, nu transporterar de
sig med fordon, äter mycket fett och snabba
kolhydrater.
Syrgasupptagstest - glukosmetabolism
I Malmö har vi mätt konditionen med
syrgasupptagstest. Personer med lågt syrgasupptag
är också de med den högsta glukosnivån vid OGTT,
de är också insulinresistenta, dvs de har den
högsta frisättningen av insulin under själva OGTT.
Detta kan jämföras med överviktiga personer med
bra kondition med bra syrgasupptagstest och dessa
liknar i stort de personer som är normalviktiga. En
bra kondition tycks alltså vara skyddande för
diabetes. Konditionens koppling till glukostolerans
har undersöks i 3 grupper som vid 48 års ålder har
typ 2 diabetes, en grupp med nedsatt glukostolerans
sk IGT och normala personer. Åstrands tabell visar
att ingen av dessa grupper har hög kondition. Detta
är inte bara en tillfällighet.
Vid en ny undersökning vid 54 års ålder och vid
en ny undersökning i en subpopulation vid 65 års
ålder var resultaten följande; de som har typ 2
diabetes har under långt skede av livet 15-20
procent lägre syrgasupptagsförmåga jämfört med
individer med normal glukostolerans. De med nedsatt
glukostolerans ligger någonstans mitt emellan.
Vid 65 års ålder mätte man också
glukosmetabolismen och då såg man att vid typ 2
diabetes var glukosupptaget drygt halverat, klart
lägre, och detta drabbar både den oxidativa som
icke-oxidativa glukosoxidationen, den senare står
för glykogenbildningen.
I Malmöundersökningen
kunde man också påvisa, att syrgasupptagsförmågan
predikterar diabetesutveckling, inte bara fysisk
aktivitet som vid de amerikanska undersökningarna,
utan också syrgasupptagsförmågan. Personer som vid
48 års ålder redan utvecklat typ 2 diabetes har
redan då en lägre kondition jämfört med sina
kontroller, oavsett om man vid undersökningen hade
normal eller nedsatt glukostolerans. Syrgasupptaget
har ett prediktivt värde.
Förstagradssläktingar
I en dansk undersökning har man utgått från
1.gradssläktingar till typ 2 diabetes, och här har
man påvisat ett sämre glukosupptagsvärde i
muskulatur med clamp jämfört med matchade friska
kontroller. Dessa släktingar har sämre fysisk
kondition, precis som visat i Malmö-undersökningen.
Man har kunnat korrelera glukosupptagsförmågan i
muskulatur till syrgasupptagsförmågan - denna
korrelation finns hos släktingar och kontroller.
Koppling finns alltså mellan insulinkänslighet och
syreupptagsförmåga, redan långt innan man
utvecklar sin typ 2 diabetes.
Kost- och motionsstudie i Malmö
I Malmö har vi utnyttjat tidigare rön för att
se om individer är träningsbara under 6-12 mån
under ledning av sjukgymnast med motion 2 gånger per
vecka av individer med IGT. Muskelbiopsi gjordes med
Bergstransteknik - och man såg i tvärstrimmig
muskulatur att personer med IGT eller typ 2 diabetes
var fullt träningsbara. De hade en väsentlig normal
anpassning av skelettmuskulaturen till träningen.
Deras muskelfiber ökade något, deras procent aktiva
typ 2 muskelfiber blev något högre i
överensstämmelse med undersökningar i Göteborg.
Den oxidativa förmågan var från början hälften
för åldern, men med träning kunde den oxidativa
kapaciteten ökas. Själva syreupptagsförmågan
kunde ökas. För att få någon signifikant effekt
krävdes 6 månaders behandling, och att det tar
1-1.5 år för att uppnå en för åldern normal
fysisk kondition, dvs återställa fysiska
kapaciteten. Efter 5 år kunde man se att personer
som deltagit i träning hade 10-15 procent högre
kondition än de hade vid 48 års ålder, medan de
som inte tränar tappar sin kondition. På 5
årsbasis är detta sålunda en kost- och
motionsstudie. I diabetesgruppen var det sålunda nu
50% som inte längre hade diabetes vid OGTT. Av de
som hade patologiskt OGTT var det 10 procent som fick
diabetes jämfört med 20 procent i referensgruppen.
En stor del av IGT hade i 5 årsuppföljning normal
OGTT. Konbination av intervention med kost och motion
hade en effekt på incidensen av diabetes, och för
de som redan hade typ 2 diabetes kunde man alltså
få 50 procent att gå i remission under 5
årsperioden.
Megastudie från Kina
Malmö-undersökningen har nyligen fått ökad
styrka genom att man i en kinesisk provins, Da Quing,
screenat 100.000 individer och funnit 500 med IGT.
Man fann en högre procent som konverterade till typ
2 diabetes från IGT jämfört med
Malmö-undersökningen, 70 procent på 6 år, men av
dem som tränade var medianrisken sänkt från 70
till 45 procent på 6 år, alltså en riskreduktion
på 40 procent genom motion.
En stor amerikansk undersökning på kvinnor
visade att de som rör sig minst en gång per vecka,
så mycket att de blir varma och svettiga får en
riskreduktion på 30-50 procent, varierande beroende
på kontroll för confounding factors. Det finns en
dos-response kurva, dvs de som rör sig mest har 50
procent
riskteduktion för typ 2 diabetes.
Få studier har gjorts med intervention, och
antalet individer har varit n=5-33, med korta
uppföljningstider, veckor-månader, den längst är
24 mån med Einar Skafors. Ett problem har varit att
många individer som deltar i studierna ej lämpar
sig för motion, och detta ger ett stort bortfall, en
liten grupp kunde fortsätta efter 2 år - och de
uppnådde inget mätbart fynd avseende blodsockret.
Kontinuerlig träning är viktigt
En dansk studie visar, att de akuta effekterna av
motion vid kostbehandling av 60 åriga individer med
typ 2 diabtees och BMI 29 under 3 dagar med fysisk
ansträngning 45 min 50 procent V02max klingade
snabbt av - på eftermiddagen hade den akuta effekten
av motion gått över avseende glukosmetabolismen.
Detta talar för att man behöver återupprätta
motion, och att enstaka doser har kortvarig effekt -
en kontinuerlig träning behövs för att påverka
glukosmetabolismen långsiktigt.
Typ 2 diabetes är en progressiv sjukdom, 1 mmol/l
högre blsr per 4 år UKPDS i England visar, att typ
2 diabetes är en progressiv sjukdom, blodsockret
stiger oberoende vad man gör - men det
anmärkningsvärda är att kosten inte har någon
positiv effekt Däremot såg man ju i Malmö-studier
att både kost och motion har en positiv effekt,
även avseende BT, lipidprofil och bättre profylax
mot över vikt och hade dessutom positiva
hjärteffekter. I den nyligen utgivna SBU rapporten
ser man att dödsfall är kopplat till
konditionsnivå, även totalmortalitet, och man hade
samma reesultat för kvinnor som män.
Vilken motion är lämplig?
Daglig aktivitet, minst 30 min, gärna cykla om
det går och en dynamisk träning, aerob för de
yngre, även styrketräning för dessa - och här ser
man att muskelträning ger HbA1c fall. Träningen
måste individualiseras, hänsyn måste tas till
hälsoprofilen.
Kan man bota sin typ 2 diabetes?
Sitter den i generna?
Har man vid IGT sjukdomen eller först då man
når en specifik gräns? Gränsen sänks nu för
diabetes, och redan i fastenivån 5.6-6.0 mmol/l
(IFG) har man en ökad risk, men även vid denna och
vid IGT kan man få en remission, man kan vända
förloppet.
Sammanfattningsvis
diabetes typ 2 kan förebyggas med motion
tidig typ 2 diabetes kan gå i remission
motion förbättrar den metabola kontrollen
i alla åldrar
motion som behandling bör individualiseras
och kvantifieras i journal
det är viktigt att vi anger i våra
journaler hur mycket patienten rör sig
Frågor och diskussion
Utifrån Malmödata skulle man kunna tolka det som
så att kost och motion gör att 50 procent av
individer med typ 2 diabetes kan bli av med diabetes
från debuten vid 48 år - dvs behandlingsbarhet till
remission förefaller finnas. I samband med
undersökning av frisk kontroll på KS hittade man en
individ med diabetes, gränsvärde i blodglukos, men
under uppföljning då vederbörande motionerade
minskade blodsocker till 4.9 mmol/l och HbA1c
normaliserades, dvs diabetes typ 2 försvann - och
BMI gick från 33 till 29.
Konklusion är att fysisk aktivitet tillsammans
med kost kan förhindra fortsatt utveckling till typ
2 diabetes - och till och med kan man få den att gå
tillbaka. Fysisk träning bör därför initieras i
anslutning till diagnosen - eller allra helst före
diabetes diagnosticerats.
Frågor från auditoriet
1) Cellulära defekter
Det är ju cellulära defekter som kan förklara
den perifera insulinokänsligheten - finns det
läkemedel som kan påverka detta förlopp? Man har
ju sett att det finns defekter i flera steg i
insulinsignaleringsvägen till att ökad
glukostransport sker in i skelettmuskulaturen. En del
känner vi till, insulinmedierad glukosupptag, men nu
vet vi också att muskelkontraktionen i sig
stimulerar glukosupptag hos typ 2 diabetiker och
friska försökspersoner. Träning är sålunda
viktigt. Vilket system är det som aktiveras av
muskelkontraktionen - läkemedel som påverkar detta
steg skulle vara potentiellt intressant att
förbättra insulinsignalvägen.
2) Typ 2 diabetes och insulinresistens
Här är sjukvården inte speciellt bra på att
implementera motion, något som man ju lyckats med
vid typ 1 diabetes. Orsaken är kanske att man inte
utnyttjar kraften i fysisk aktivitet; här krävs det
engagemang, en uppföljning i journaltext, kanske en
speciell träningsjournal - vi har inte tradition och
erfarenhet som läkare att klara av att definiera och
beskriva fysisk aktivitet. Det viktigt att man
bestämmer vad man vill, att man har en gemensam
politik, läkare och sköterskor. Ja, är det någon
som tvekar i teamet - ja, då bryr sig inte heller
patienten. Det är viktigt att visa intresse för
motion, att ta en motionsanamnes - och detta är
grunden för behandlingen, och vid återbesök skall
man diskutera om förändring skett. Det gäller att
börja tidigt, direkt då diagnosen ställs - senare
i sent skede är det svårare att träna, kanske pga
fotproblem eller hjärtproblem. I mångt och mycket
är detta en uppgift i tidigt skede för
primärvården.
3) Ekonomiska konsekvenser
Vilka ekonomiska konsekvenser skulle det få att
man införde mer aktivt fysiska aktivitet?
Diabetesbehandlinge kostar 90.000 SEK i direkta och
indirekta kostnader, totalt 20 miljarder per år SEK
- i USA står diabetesvården för 1/7 av
totalbudgeten. Malmö-studien talar om 3-4 nya fall
per år, det innebär 2 miljarder SEK mer per år -
skull man kunna halvera denna summa rör det sig om
stora belopp. Fredrikssons uppfattning är att det
skulle löna sig för landet, även hälsoekonomiskt.
4) Vad händer sen?
Vad händer sedan, efter de 5 åren, i
Malmö-studien, dvs hur är prognosen för de som
konverterade till icke-diabetiker? I Malmöstudien
pågår en uppföljning. Preliminära data visar, att
av de som uppnådde 60 årsdagen var det lika många,
93 procent, som hade normalt blodsocker, från
starten 48 år, dvs både överlevnadseffekt och
mindre komplikationer.
5) Dosering
Det är enkelt att dosera tabletter - läkare och
patienter vet hur man skall göra. Med motion är det
svårare - praktiska råd? Man kan börja med
lättjumpa, och efter en månad kan man joggga - och
efter 6 mån kunde individerna hålla igång på
samma sätt som vem som helst i samma ålder. Det är
bra med gruppträning - det ger en gruppdynamik som
är viktig. Det är kanske finare att gå på gym
eller jumpa - men det går lika fint med 30 min
promenad, eller 15 min löpning istället, men man
skall då också njuta av sin omgivning, dvs tycka
att det är roligt. Pedometer, som mäter antalet
steg, kan inspirera en del. Blodsockret påverkas
gynnsamt av promander, om man själv som patient
mäter sockret. Insulinkänsligheten påverkas på
ett tidigt stadium, då tröskeln för att öka
insulinkänsligheten är låg - redan vid liten
belastning får man positiv effekt, faktiskt lägre
krav än det som krävs för att öka
konditionsnivån. Promenader är viktigt!
6) Humalog och fysisk aktivitet?
Om man använder direktverkande Humalog är det
vikitgt att man har tillräckligt med basinsulin -
annars finns det risk för ketosutveckling. Fysisk
aktivitet skall inte ske för nära måltiden efter
Humalog-injektionen, något större försiktighet än
då man står på Actrapid eller annat
måltidsinsulin; det gäller att tima dosen och i
rätt mångd.
7) Insulinpump?
Denna är på många sätt bra, man får en
kotinuerlig tillförsel av insulin, då har man goda
och fria händer att motionera då kan man modulera
doserna beroende på intensitet och längd av fysisk
aktivitet, antal enheter insulin/tim kan automatiskt
minskas med 25-50 procent. Det är än en gång
viktigt att vi talar i konkreta termer, då man
diskutera med patienten och ej ger generella eller
diffusa råd.
Vi måste bestämma oss!
Moderatorn avslutar med orden: VI MÅSTE BESTÄMMA
OSS. Bra motto, både för typ 1 och 2 diabetes; vi
måste bestämma oss, för att motion och kost är
viktigt - då kan vi få en positiv effekt, en
förbättring, även av glukostoleransen och
insulinkänsligheten.
Motion
TT (Stockholm) 971126
-Det är inte klokt att motion inte slagit igenom
som en allmän behandlingsform. Motion är en billig
vårdform, säger Harriet Wallberg-Henriksson,
läkare och forskare vid Karolinska sjukhuset,
Stockholm.
- Kanske beror det på att det är enklare för
läkarna att skriva ut piller än att få sina
patienter att börja motionera.
Vi har dålig tradition och kunskap om sådan
behandling, fortsätter hon. - Vi vet inte om
sjukdomen gått tillbaka för alltid eller om den kan
bryta ut igen.
Men det är ett stort framsteg om vi kan
förskjuta insjuknandet i tio år. Det minskar
riskerna för allvarliga komplikationer senare,
säger Karl-Fredrik Eriksson.
Beräkningar har visat att diabetesvården kostar
20 miljarder kronor per år. Varje år insjuknar 25
000 - 30 000 personer i diabetes.
Det är dessa, som är i den
tidiga sjukdomsfasen, som kan bli hjälpta av motion.
- Kan motion bota hälften av dem, så är mycket
vunnet. Både när det gäller att lindra lidande och
att spara pengar för sjukvården, säger
Karl-Fredrik Eriksson.
Referaten är
sammanställda av www red DiabetologNytt 971128.
Moderatorn har få ta del av dem före publicering.