HSAN ärenden med anknytning till diabetes
Varning av sjuksköterska - Gav actrapid vid insulinkoma HSAN 1488/96:4 utslag dec 1997
I aktuellt ärende misstolkades blodsocker-värdet hos en diabetespatient. När hemsjukvården kom till bostaden fann de honom liggande på golvet. Sjuksköt kontrollerade blodsockervärdet med blodsockermätaren, Glucometer Elite, som i avläsningsfönstret visade värdet LO (dvs. Low; ansvarsnämndens anmärkning). På en kladdlapp som fanns i Glucometerns fodral hade en av hemsjukvårdens sjuksköterskor fem månader tidigare felaktigt skrivit att Om LO visas >22. På grund av kladdlappen misstolkade sjuksköt patientens blodsockervärde som högt och gav patienten 6 E Actrapid enligt en stående ordination som fanns att ge vid behov. Efter ca 15 minuter togs ett nytt blodsockervärde som fortfarande visade LO och som på nytt feltolkades som högt blodsocker.
Efter en stund försämrades patientens tillstånd. Sjuksköt kontaktade jourläkaren per telefon. På grund av låg puls gavs atropin iv. Nytt blodsocker togs med en sticka som var 1 mmol/l. Glukos iv gavs av jourläkaren. Patienten återhämtade sig helt till sitt habitualtillstånd på insatt adekvat behandling med glukos.
Vidare finner Socialstyrelsen det anmärkningsvärt att
sjuksköterskan inte kunde skilja på hypoglykemi och hyperglykemi.
Vidare anser Socialstyrelsen att den aktuella patientens symtom på
hypoglykemi inte borde varit svåra att upptäcka.
Apparatens mätområde av blodglukos är 2,2 - 27,8 mmol/l. Om LO visas i apparatens avläsningsfönster är resultatet under 2,2 mmol/l och visas HI är resultatet över 27,8 mmol/l. Detta framgår tydligt i instruktionen som finns till apparaten, liksom i den bifogade in-struktionen där det beskrivs hur man ska förfara om mätvärdena eller apparaten inte fungerar som väntat, samt förslag till åtgärder. T ex kan fel mätvärde bero på handhavande-fel av mätstickorna, felaktig kalibrering, dåliga batterier, trasig elektronik, fel mängd blod etc. Skulle LO eller HI visas i fönstret finns det även instruktioner för detta. T ex att mätresultatet verkligen är rätt eller att det kan varit för lite blod eller fel på mätstickan och/eller handhavandet. Till apparaten medföljer två bruksanvisningar, varav en är mer omfattande och en enklare benämnd fickguide.
Ovan text är hämtat från utslaget från Socialstyrelsen. Sjuksköterskan dömdes till en varning.
Förmildrande omständigheter
Följande förmildrande omständigheter bör dock beaktas - kommentar av Red:
1. Att skilja mellan hypoglykemiskt respektive
hyperglykemiskt koma får anses vara svårt, speciellt hos en
äldre patient, i detta fall 89-årig patient, med ofta medicinering
som tar bort de klassiska symtomen liksom en ålders- och diabetesbetingad
autonom neuropati. I just detta fallet var det så, då i samband
med insulinkoma patienten hade låg puls krävande atropin 0.5
mg iv - istället för en snabb puls vid insulinkoma som det står
i läroböcker; pga betablockad medicinering
2. Det är anmärkningsvärt att blodsockerapparaterna tillåts i Sverige visa blodsockervärde över 27.8 mmol/l i form av två bokstäver HI, tillika en förkortning av high på engelska, och motsvarande vid blodsocker under 2.2 mmol/l två bokstäver LO som förkortning för low, det senare kan misstolkas som låg batterispänning. Detta är inte acceptabelt. Blodsockervärden HI eller LO är dessutom så pass ovanliga att det i en akutsituation blir stressigt, svårt att hitta en manual som kanske inte ligger intill apparaten, dessutom som i detta fall två olika manualer, en kort- och en långversion, samt i en akutsituation svårt att hitta det man söker - olika manualer för skilda blodsockerapparater. Dessutom finns det tyvärr olika typer av apparater inom ett och samma arbetsområde för en sjuksköterska eller läkare.
Detta har framförts för ett år sedan till Socialstyrelsen och till blodsockerfabrikanterna i ett annat ansvarsärende där ett värde under 2.2 mmol/l misstolkades felaktigt pga texten LO. Det är på sin plats att Socialstyrelsen nu en gång för alla tillser, att blodsockerfabrikanterna tar bort begreppet LO och HI. Både Glucometer Elite och Medisense har dessa förkortningar.
Det räcker för oss läkare och sköterskor liksom patienter att apparaten visar vid höga värden 27.8 respektive vid låga värden 2.2 mmol/l. Då kommer man ifrån liknande nya ärenden. Ansvarig MAS eller motsvarande verksamhetschef bör tillse att formell utbildning ges regelbundet och efteråt skriftlig delegation med ordination i klartext vad som skall göras vid insulinkoma och diabeteskoma.
3. Patienten återhämtade sig snabbt till sitt habitual-tillstånd utan kvarstående men.
Sålunda förelåg förmildrande omständigheter i detta ärende, som dock är av stor betydelse utifrån diskussionen enligt ovan.
Mediciner förväxlades - patient dog (TT)
HSAN beskriver via TT 971229 följande händelser; SoS skriver:
de har inte gjort nödvändiga kontroller och det finns inte någon
ursäkt. Händelseförloppet var så att undersköterska,
som fått delegation, fördelade läkmedelsdoser till läkmedelssköpen
i respektive lägenhet förväxlade en peroral SU antidiabetika.
En 79 årig kvinna blev akut sjuk. På akutmottagningen upptäcktes
att personuppgifterna på
läkemedelsdoserna inte stämde överens med hennes namn och
personuppgifter. Kvinnan återfick inte medvetandet. Efter 3 veckor
avled patienten.
Obduktion visade en hjärnskada till följd av felmedicineringen. Den andra kvinnan som fick fel medicinering fick förhöjt blodsocker men inte i övrigt några men. SoS har inte funnit något som tyder på orimlig arbetsbelastning eller bristande rutiner. Personalen har invaggats i falsk trygghet när medicineringen lagts ut i lägenheterna. Undersköterskan fick en varning som disciplinstraff
Felexpedierat insulin orsak till B-glukos problem HSAN den 10/10 1997
En äldre kvinna fick fel insulin med svåra insulinkänningar som följd pga brister i apotekets sk plockkontroll, där varunumret jämförs med numret på förpackningens etikett. Sveriges
Farmaceutförbund representant ser med oro på att produktionenskraven på våra apotekare ökar sedan nedskärningarna under hela 90-talet, enligt GP-artikeln 971010, och en av konsekvenserna av detta kan enligt intervjun bli just fler felexpedieringar.
- Problem är ju desamma inom hela hälso- och sjukvården.
Våra uppmaningar till apotekarna är att vara lika professionella
sopm förut, även om köerna ute i apoteken blir längre.
Det gick nästan tre månader innan felet upptäcktes. Det
var kvinnans husläkare
som slog fast det grova misstaget. Apotekaren fick disciplinpåföljd
i form av varning.
Kommentar från www red Diabetolognytt;
Oförståeliga blodglukosvärden kan vara sekundärt till många orsaker, men även pga att patienten har tagit fel insulin, kanske akut kortverkande istället för långverkande, eller att patienten tar ett tidigare ordinerat insulin av misstag, eller rentav ett felutskrivet insulin - eller som i ovan fall felexpedierat insulin.
Det är därför generellt viktigt att behandlande läkare låter patienten ta med sitt insulin, speciellt vid oklarheter, för att kunna detektera felet. Det kan också tekniskt vara fel på insulinpennan. Insulinpumpar kan läcka, etc. Patienten bör också ta med sig sin blodglukosmätare då även denna kan visa teoretiskt felaktiga värden.
I Lancet finns under 1997 beskrivet ett fall med en patient med oförklarlig svårbehandlad hypoglykemi på ett akutintag, där ett apotek i ett sk Apodos-system delat ut SU-läkemedelstabletter av misstag till en patient som inte hade diabetes. Det finns därför skäl att ha vid oklara diagnoser även undersöka tabletternas utseende i Apodos-förpackningar eller liknande.
Red
