Vårdkedjan vid diabetes

Peter Nilsson, docent, distriktsläkare, Vård-centralen Dalby, diskuterar logistiken bakom framgångsrik diabetologi - vårdkedjan.

Majoriteten av landets diabetiker har sk typ 2 diabetes och skötes inom öppenvården, vilket är framförallt primärvård. Man räknar med att 85% av alla diabetiker tillhör denna kategori. Även en del insulinkrävande patienter med typ 1 eller typ 2 har under senare år kunnat få sina vårdkontakter tillgodosedda inom primärvården, även om majoriteten av alla insulinkrävande patienter skötes via olika sjukhusmottagningar. Detta utgör sammantaget en mycket stor förändring under de senaste 30 åren, eftersom det tidigare var regel att endast erfarna överläkare på medicinklinikerna ansågs ha medicinsk kompetens att sköta diabetiker.

Nyckeln til framgång är vårdkedjan
Nyckeln till denna nya vårdstruktur är framförallt etablerandet av sk vårdkedjor, och detta innebär att man kunnat bygga på ett ökat samarbete mellan distriktsvårdens personal samt motsvarande kategorier inom sjukhusvården. Modern diabetesvård bygger således på samarbete, och detta exemplifieras även i begreppet diabetesteam. I teamet ingår läkare, dietist, fotvårdare, men framförallt en erfaren och vidareutbildad diabetessjuksköterska. I Sverige finns det idag fler än 700 sådana vidareutbildade diabetessjuksköterskor, varav en stor del arbetar i primärvård och resten på olika sjukhusmottagningar. Varje diabetessjuksköterska arbetar förhållandevis självständigt med ett antal diabetespatienter, kallar dem för regelbundna kontroller samt varskor läkare ifall vissa medicinska problem skulle dyka upp. I sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår rådgivning, medicinjustering av t ex insulindoser men ej medicinval.

En ny roll för diabetes-sjuksköterskan
I takt med utbyggnaden av Nationella Diabetes Registret har diabetesjuksköterskan fått en ny och viktig roll i kvalitetssäkringsarbetet genom att bidraga till att kartlägga diabetikers riskfaktorer och allmänna medicinska situation. På landstingsnivå och nationell nivå kan sedan dessa data som genererats via diabetesmottagningarna, användas till en jämförelse över hela landet för att se till att vården bedrives på ett likvärdigt sätt och med god kvalitet i Hälso- och sjukvårdslagens anda.

Diabetestemet ger trygghet och kompetens
För en vanlig patient innebär diabetesteamet en trygghet i och med att det alltid finns namngivna personer att vända sig till med frågor och bekymmer och att det finns koordination mellan olika vårdinsatser och vårdnivåer. Intte minst fotvården är ett exempel på detta som under senare år kommit i fokus. Man vet att diabetesteamet kan förbättra fotvården med regelbundna kontroller, rådgivning och medicinjusteringar. Vinsten blir i slutändan färre amputationer av diabetikers fötter och en bättre livskvalitet för patienterna.
Alla specialister i allmänmedicin (distriktsläkare) har genom sin utbildning fått grunderna för att sköta typ 2 diabetiker i öppenvård. 1-2 läkare per vårdcentral har vanligen utvecklat ett speciellt intresse för dessa frågor och sedan kommit att samarbeta lokalt med diabetessjuksköter-skan. På de ställen där förutsättningarna är annorlunda blir det dock en distriktssjukskö-terska som får sköta rådgivning till diabetiker. Målsättningen är emellertid att ha vidareutbildad personal för dessa åtaganden och att en kontinuerlig vidareutbildning sker för att vidmakthålla kompetensen.

Samarbete
I samarbetet mellan öppenvårds- och slutenvårdsteamet fullföljes sedan vårdkedjan för diabetiker. Detta innebär ömsesidiga konsultationer och ett remissflöde åt bägge hållen. Slutenvårdens specialistresurser tas framförallt i anspråk vid olika komplikationer samt vid behov av inläggning, orsakad till exempel av hjärtkärlsjukdom. En regelbunden ögonbottenfotografering medför också ett remissflöde från öppen- till slutenvård. På ett motsvarande sätt sker dock remittering från sjukhus till primärvård av välinställda patienter.

Erfarenheter av diabetesvård finns på flera håll, bland annat på vårdcentralerna i Dalby, Kisa och Laxå, men även på flera andra ställen. En diabetesmottagning i primärvård har funnits i Dalby sedan starten 1968. Under åren har det samlats en rad erfarenheter kring diagnostik, behandling, uppföljning och patientpedagogik vad gäller diabetespatienter från vårt upptagningsområde. Idag är ca 320 diabetespatienter inskrivna vid mottagningen där det dagliga arbetet bedrivs av en halvtidsanställd diabetessjuksköterska, verksam sedan 1971. Mot bakgrund av diabetikers höga risk att insjukna i hjärtkärlsjuk-dom är kontroll av riskfaktorer av största vikt. Detat förutsätter ingående patientkännedom samt screening för etablerade riskfaktorer. Bland dessa märks förutom dålig glukosontroll även högt blodtryck, rökning, albuminuri och störning av blodfetterna( dyslipidemi). Mycket talar för att dyslipidemi hos diabetiker vanligtvis ej är tillräckligt uppmärksammat och optimalt behandlat. Hela tiden pågår därför ett arbete med att självkritiskt värdera vad som görs och ifall något kan förbättras. Det står dock klart att diabetessjuksköters-kans verksamhet är mycket uppskattad och symboliserar tryggheten i vården samt kontinuitet. Olika läkare samverkar sedan med diabetessjuksköterskan kring olika patientärenden. På VC i Dalby har det även tillskapats en deltidstjänst som fotvårdare för en undersköterska.

Forsknings- och utvecklingsarbete inom diabetes Parallelt med denna vardagssjukvård kan man även bedriva forsknings- och utvecklingsarbete. För Dalbys del har detta inneburit ett intresse för screening och diagnostik av diabetes samt hur olika kostkomponenter, kan påverka blodglukoshalten. Andra forsk-ningsfält har gällt sambandet mellan blodtrycksstegring och störningar på glukosomsättnin-gen. Forskning i Kisa och Laxå har bidragit till ökad kunskap om diabetessjukdomens utbredning och förlopp samt i vad mån tidiga insatser kan mildra förloppet av sjukdomen.

Vårdkedja och diabetesteam - ett nytt synsätt
Begreppen vårdkedja och diabetesteam innebär en ny syn på hur diabetespatienter kan få hjälp och vård med förbättrad kvalitet. Detta bygger på sam-arbete mellan öppenvård och slutenvård samt engagemang från olika personalkategorier. Tiden är förbi då en ensam läkare trodde sig kunna lösa diabetikerns mångfacetterade medicinska problem. Genom en vidareutbildad diabetessjuk-sköterska och en förbättrad pa-tientpedagogik har man i Sver-ige kommit närmare målet av en god diabetesvård. Detta har även uppmärksammats internationellt och kommit att bli stil-bildande på sina håll. Det ökar kostnadseffektivitet och kvalitet i vården genom sjuksköterskor kan få ett vidgat ansvar enligt svensk modell.

Peter Nilsson
Fax: 046 17 61 94