RÖKNING, INSULINRESISTENS SAMT RISK FÖR DIABETES

Rökning är en dominerande kardiovaskulär riskfaktor samt av stor betydelse även för cancer och annan sjuklighet. Idag röker i genomsnitt 23% av män och 24% av kvinnor i Sverige, men prevalenssiffran är högre i vissa subgrupper, till exempel bland unga kvinnor, lågutbildade samt vissa invandrargrupper.

Rökning förändrar glukos- och lipidmetabolismen
Under senare tid har intresset fokuserats på en ny aspekt av rökning, nämligen dess inverkan på metabolism, lipidbild samt insulinresistens (1, 2). I en aktuell avhandling från Göteborg har detta ingående belysts (Björn Eliasson: The Insulin Restistance Syndrome in Smokers, Göteborgs Universitet, 1996). Vid disputation den 10/12 var docent Christian Berne, känd diabetolog, fakultetsopponent. Det har visats i denna avhandling samt i ett flertal andra studier att rökare har en typisk dyslipidemi med höga triglyceridnivåer samt lågt HDL-kolesterol och dessutom, enligt vissa studier, en ökning av små, lättoxiderade aterogena LDl-kolesterolpartiklar. Detta kan bero på en annorlunda spontant vald kost hos rökare, med ett större intag av mätat fett i kosten än hos icke-rökare (3-5), men även på en av rökning inducerad insulinresistens, av Björn Eliasson demonstrerad med sk clamp-teknik. En annan negativ aspekt av rökares kost är ett lägre intag av fleromättat fett samt antioxidantia form av frukt och grönsaker (3-5).

Förlängd tid av hyperlipidemi efter måltid
Nikotin höjer även halterna av fria fettsyror i plasma samt ökar produktionen av VLDL partiklar som är triglyceridrika, vilket i sin tur korrelerar med en sänkning av HDL-kolesterol. I Eliassons avhandling kunde han tillsammans med näringsfysiolog Mette Axelsen et al. visa att rökare har en postalimentär hyperlipidemi, dvs en förlängd tid av lipidemi i blodet bestående av triglyceridrika partiklar efter måltid, beroende på en underliggande insulin- och lipidresistens. Detta kan sannolikt bidraga till utvecklingen av aterosklerotisk kärlskada.

Rökare har 2-3 gånger ökad risk att få typ diabetes
Under senare år har det dessutom tillkommit tre epidemiologiska studier som påvisat en ökad risk hos storrökare av bägge könen att insjukna i typ 2 diabetes, oberoende av alkoholintag och andra möjliga riskfaktorer (6-8). Detta kan synes paradoxalt, eftersom rökare brukar vara smalare och väga mindre än icke-rökare, även om rökare har en mera uttalad tendens till bukfetma. Mekanismen skulle dels kunna hänföras till en inducerad insulinresistens enligt ovan, men möjligen också till beta-cellsvikt sekundärt till en toxisk effekt av nikotin eller andra rökproduk-ter. Denna glukosmetabola rubbning kan även höra samman med en störd endokrinologi i stort. Rökningen påverkar såväl könshormonbalans som tillväxthormon (GH) och calciumomsättningen negativt. Detta leder till ett endokrinologiskt påskyndat biologiskt åldrande med bland annat tidigarelagd menopaus och accelererad skeletturkalkning hos kvinnor. En relativ hyperkortisolemi hos rökare kan bidraga till såväl utveckling av insulinresistens som bukfetma hos bägge könen.

Rökning skadar kärlendoterlet
En endotelskada till följd av rökning har ofta kunnat påvisas i olika djurexperimen-tella studier, som ett tecken på en generell aterosklerosprocess. Ett mått på endotellskadan kan då vara den proteinuri, som man noterat öka hos till exempel rökande diabetiker med begynnande njurpåverkan. En av de tre allvarligaste riskfakto-rerna för hjärtkärlsystemet är således otvetydlig rökning och framförallt i kombination med hyperlipidemi och hypertoni. För sjukvården är målsättningen att både primärpreven-tivt och sekundärpreventivt hjälpa rökare att sluta när till exempel olika skador och sjukdomsyttringar börjat visa sig. För den kardiovaskuläre riskpatienten, till exempel bland våra hypertoniker och diabetiker, måste målet vara vara total rökfrihet som del av en multipel riskfaktorinter-vention. Nya bättre metoder för att hjälpa rökare att sluta har presenterats i en aktuell svensk avhandling av Agneta Hjalmarsson (9).

Metabola effekter av rökstopp
Vilka biologiska effekter kan man förvänta sig vid rökstopp? Allmänt sett så ökar konditionen och de kardio-vaskulära riskerna minskar efter rökstopp, och därför är ett konsekvent rökstopp en av hörnpelarna i varje form av primär eller sekundär kardio-vaskulär prevention. Det finns inte särskilt många randomi-serade studier som belyst vad som händer vid rökstopp med olika biologiska variabler. I en primärvårdsbaserad studie i Skåne har detta nu blivit undersökt när 400 vanerökare randomiserats till rökstopp eller kontroller (10). Man konkluderade, att modellen för rökstopp i primärvård var framgånsgrik med 48% rökfria efter fyra månader. En förväntad reduktion av glukos- och insulinnivåer kunde ej påvisas bland de individer, som verkligen blivit rökfria i interventions-gruppen. Viktökningen i denna grupp (2.7 kg) kan dock tänkas bidraga till detta fynd. Däremot steg HDL-kolesterol med 11% i interventionsgruppen, vilket anses gynnsamt ur kardiovas-kulär risksynpunkt, och i paritet med effekter man kan se av vissa lipidmodulerande farmaka. I en motsvarande studie av Björn Eliasson et al. (ingående i avhandlingen) fann man ingen effekt på fastevärden av glukos och insulin, men en positiv effekt på insulinkänslighet samt sjunkande fibrogennivåer vid rökstopp, jämfört med värden hos individer som fortsatt att röka. Slutligen har Björn Eliasson visat, att långtidsanvändare av nikotintuggummi tyvärr ej kommer ifrån sina metabola rubbningar, vilket är ett argument för att nikotinsubstitution i samband med rökstopp måste vara en tillfällig hjälp som efterhand bör avvecklas.

Bli medlem i Föreningen Läkare mot Tobak
Sammanfattningsvis har det nu framkommit nya intressanta rön kring rökningens skadliga metabola effekter som en viktig komponenet i rökningens allmäna riskpåverkan. Björn Eliassons avhandling har ökat vår kunskap inom detta område. Ifall rökningen även kan påverka utvecklingen av typ 2 diabetes, hittills belagt i tre olika epidemiologiska studie, så ökar tyngden i anti-rök insatserna. Därför bör ett stöd för bland annat yrkesföreningen Läkare mot Tobak kännas angeläget även för diabetologer inom öppen- och slutenvård

Mer INFO HÄR!

Peter Nilsson, distriktsläkare, doc
Vårdcentralen
Skolgatan 1
240 10 Dalby
Fax: 046 17 61 94

Referenser liksom mer INFO hur man blir medlem i Föreningen Läkare mot Tobak kan erhållas från författaren.
Artikeln med referenser finns på www DiabetologNytt.
Peter Nilson sitter med i styrelsen för Föreningen Läkare mot Tobak.

Red