Insulinpump bara för svårinställda?
Diabetesbehandling med externt buren pump, insulinpump, är en metod att administrera insulin i avsikt att efterlikna den normala bukspottkörteln. Insulinpumpen innehåller en liten batteridriven enhet som driver en reservoar fylld med kortverkande insulin. Den programmerbara dataenheten ger hundratals små insulininjektioner per dag via en slang sammankopplad med en mjuk teflonkateter, som med en nål sitter ytligt i bukhuden. Insulinet levereras i de flesta fall som en basaldos som anges i enheter per timme, men insulin ges också som bolusdoser. Vissa pumpar kan numera också programmeras och på så vis ställas in för att passa den enskilde individens olika behov under dygnet. Bolusdoserna ges till måltider där antalet enheter bestäms utifrån födointaget, planerad fysisk aktivitet eller andra omständigheter i livsföringen. För att ha full kontroll på behandlingen måste blodsocker mätas varje morgon samt rekommendabelt ytterligare 3-4 gånger under dagen. Behovet av blodsockermätning är till och med större än vid fyrdosbehandling.

Vilka har pump idag?
Insulinpump är inte för vem som helst. De typ 1 patienter som har pump idag är de som haft svårt att uppnå metabol kontroll (HbA1c över 7.5-8 %), trots frekvent blodsockerkontroll och försök till detaljjustering av insulin-dosen. Det krävs också att patienten är villig att göra kontinuerliga blodsockermätningar och lära sig justera insulindos i förhållande till livsföringen. Hos oss på Diabetescentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset har vi för närvarande 50 insulinpumpspatienter. Antalet patienter har av ekonomiska budgetskäl varit konstant de senaste åren, lika många har försvunnit som kommit till.

Varför har inte alla diabetiker pump?
Det finns vissa för och nackdelar som gör att pump inte passar till alla diabetiket, något som varje behandlande läkare måste känna till och ta ställning till. Men kanske fler patienter skulle ha tillgång till insulinpump om det ekonomiska läget vore bättre. Det är nu lättare i och med att RFV central står ekonomiskt för insulinpumpkostnaden och pump skrivs på hjälpmedelskort av behörig läkare.

Fördelar med pump
Eftersom endast korttidsverkande insulin används, och infusionen ges på konstant subkutant djup, blir det mindre svängningar i blodsockret, än vid normal administration då insulinabsorbtionen kan variera vid varje nålstick. En insulinpump med variabel basaldos kan kompensera för det sk "dawn-fenomenet", dvs tidig blodsockerstegring på morgonen. Pumpen underlättar administrering av bolusdos före måltid samt vid extra dos. Insulinet finns alltid tillgängligt på ett smidigt sätt. Större flexibilitet i livsstilen ges genom att insulinpumpen t ex ger möjligheter till att senarelägga måltider, lättare klara av en friare livsstil, exempelsvis att sova längre på helgen utan att riskera skyhögt blodsocker vid uppvaknandet. Sammanfattningsvis kan sägas att en insulinpump lättare ger möjlighet till ett liv med hög livskvalité, mindre blodglukos-svängningar, bibehållen metabol kontroll, och därmed också mindre risk för senkomplikationer.

Problem med pump
Om avbrott i insulintillförseln skulle ske, t ex om slangen åkt ut, finns större risk för diabetisk ketoacidos än vid traditionell insulinbehandling, eftersom inget depåinsulin finns i huden. Lokal infektion kan förekomma i bukhuden om inte nålen byts tillräckligt frekvent eller om inte tillräcklig instickshygien används. Risken finns för långvarig hypoglykemi, dvs pumpen fortsätter att ge insulin trots att patienten är hypoglykemisk, om inte blodsockerkontroll görs. Det är viktigt att patienten får ordentlig utbildning om pumpens funktion och har kunskap om sin diabetes, annars kan pumpanvändning även leda till sämre metabol kontroll.

Vilka kan använda insulinpumpbehandling?
Pumpbehandling är främst till för patienter med typ 1 diabetes som

• är uttalat motiverade att kontrollera sin diabetes och
• själv kan reglera sin insulindos
• har förmåga att frekvent mäta sitt blodsocker, minst 1-4 gånger per dag.
• klarar att tekniskt sköta en pumpbehandling.

Följande patienter bör ej ha insulinpump ...

• de som har haft upprepade insulinkoma, speciellt om svåra
• lågmotiverade och därför svårbehandlade
• de med epilepsi
• de med uttalade psykiska besvär
• de med utalade ätstörningar
• de med factitiella problem

Rutiner för start med insulinpump
Innan en patient blir aktuell för pump måste först ordinarie patientansvarig läkare försöka få patienten att uppnå givna mål för blodsocker och HbA1c med hjälp av konventionell 4-5 dosbehandling under 3-6 månader. Om det inte går att uppnå, och insulinpump övervägs, får patienten pumpinformation. Då går insulinpumpsansvarig läkare/sköterska igenom de krav som ställs för insulinpump, samt hur den fungerar. Möjlighet finns också att få hem en pump på prov innan definitiv start.

Själva starten
Det är lämpligast om insulinpumpsstart sker i början på veckan, eftersom den är tidskrävande och uppföljning bör ske dagligen till ansvarig läkare eller sköterska under första veckan. Efter ca en månad är det dags för det första återbesöket. Då görs bl a en noggrann genomgång av dagbok med blodsockerkurvor eller med blodsockerdatastöd, för att se hur väl patienten klarat av att ändra insulindos beroende på blodsockret. Oftast utnyttjas IT, fax eller e-mail i kontakterna, om detta finns vid sidan om tfn. Insulinpumpansvarig läkare kan även nås via sökare, även utanför mottagningstid. Vid start av insulinpumpbehandling reduceras den totala dygnsinsulindosen med 10 % jämfört med tidigare. Av den totala dygnsdosen bör ca 40 % ges som basdos och resten som bolusdos. Om inte besvärande blodsockersvängningar normaliserats efter 1-2 månader görs pumpbyte med variabel basdos för att försöka komma till rätta med problemet. De flesta patienter klarar sig på 2 olika basdoser. Ofta kan det behövas en högre basdos fram på morgonen för att förhindra "dawn-fenomenet". I sällsynta fall kan det dock krävas mer än 4 olika basdoser.
Efter ca 3-6 månader görs en ordentlig utvärdering för att se om HbA1c-målet nåtts och om patienten upplever bättre livskvalitet.

Speciell information till patienten
Det är mycket viktigt att patienten förstår skillnaden med att ha pump jämfört med den normala 4-dosbehandlingen. Den viktigaste är kanske att man saknar depåmängd av insulin, vilket gör att ketoacidos lättare kan uppkomma, om något skulle gå fel med den konstanta infusionen av insulin. Pumppatienter bör därför alltid ha ketonstickor för att kunna kontrollera sin urin om blodsockret är extra högt. I normala fall larmar alltid pumpen om det skulle bli något fel på den, men om nålen åkt ur huden, utan att man upptäckt det, kan det ge höga blodsockervärden. Noggrann hygien är mycket viktig för att undvika infektioner vid insticksstället. Byte av stickställe, som bör göras efter 72 timmar, skall alltid föregås av rengöring med spritswab och lufttorkning. Skulle infektion uppkomma märks detta genom rodnad och lokal smärta. Patienten bör då genast ta kontakt med diabetesläkare eller -sköterska för snabb bedömning och ställningstagande om eventuell lokal eller generell atibiotikabehandling. Patienten måste också alltid ha kunskap och utrustning för vanlig insulinadministration för att kunna gå över till den om något skulle bli fel med pumpen. Det är därför viktigt att alltid ha med sådana hjälpmedel på exempelvis resor.
Resultatet av pumpbehandling är liksom vid normal terapi helt beroende på den enskilda patientens kunskaper om sin sjukdom och hur olika levnadsvanor och tillstånd påverkar insulinbehovet. Utbildning och hjälp för att förstå det kan ges efter de olika patienternas behov.

Höga blodsocker med ketoner i urinen
Vid insulinpumpbehandling saknas den tidigare depåmängden av insulin som patienten hade vid 4- eller 5-dosbehandling med insulinpenna. Om patienten av någon anledning, ej får i sig den tänkta insulindosen, kan detta snabbt, på 4 timmars tid, leda till en insulinbrist med höga blodsocker. Insulinbristen kan då även leda till ketonkroppar i blodet och testas med urinketonsticka, som patienten också får utskrivet på recept. Ketoacidos kan bli så uttalad att den måste behandlas på sjukhus inneliggande med koksalt-insulindropp under 6-12 timmar.
En situation med ketoacidos kan uppkomma genom ...

• om nålen åker ut från huden utan att patienten märker detta och under flera timmars tid kan insulinläckage inträffa utanför huden
• stopp i kanylen utan att patienten märkt larmet
• byte av batteri ej har skett vid larm
• slut på insulin pumpen utan att Du märkt larm
• infektion vid stickstället
• elektronikfel

Hur upptäcker man detta? Genom att reagera på larmen, men även genom att ta blodsocker enligt tidigare diskussion. Då kan man känna sig trygg och behandling med insulinpump kommer att fungera bra.

Åtgärder vid höga blodsocker
1/ Koppla bort pumpen
2/ Kontrollera ketoner i urinen
3/ Om blodsocker är över nedan angivna nivåer ge med insulinpenna eller -spruta:

• 10-14 mmol/l, ge 4 E kortverkande insulin
• 15 -20 mmol/l, ge 6 E kortverkande insulin
• om över 20 mmol/l, ge 8 E kortverkande insulin Testa blodglukos 1-2 timmar efter tilläggsdos.

4/ Om blodsockret är oförändrat högt efter 2 timmar, tag ytterligare insulin enl ovan. Kontrollera att urinketonerna ej ökat från 2+ till 3+. Om så har skett eller problem, ringer patienten diabetesansvarig eller medicinakutmottagningen på jourtid.

Detta är mycket viktigt!
Om blodglukos är högt och det finns ketoner i urinen är det bråttom. Patienten måste i det läget vara säker på att få insulin och det enda sättet att i det läget vara säker på att så sker är att ge insulin med spruta eller penna. Om patienten är illamående och kräks skall patienten naturligtvis ta sig till sjukhuset så snabbt som möjligt, efter att ha gett den ovan rekommenderade dosen insulin med spruta eller penna.
5/ Gå noggrant igenom pumpens funktioner. Byt batteri + slang + spruta samt kolvstång
6/ Om pumpen är utan anmärkning kopplas den på den igen, när blodsockret har stabiliserats. Kontrollera innan att det inte finns en lokal inflammation eller blödning i vävnaden med rodnad och irritation.
7/ Följ upp med blodsockertester.
8/ Kontakt med diabetessköterska eller -läkare akut om problem kvarstår, eller om patienten inte får kontakt, eller är allmänpåverkad, söker patienten till medicinakutmottagningen.
Vid höga blodsocker med stigande urinketoner kan inneliggande droppbehandling behövas ett par timmars tid för att bryta en uppkommen ond cirkel. Det är viktigt, att insulinpumpen då kopplas bort och insulinbehandlingen ges från en vanlig insulin-koksaltpump på droppställning. Ibland kan en bakomliggande infektion, urinvägsinfektion, magsjuka eller influensa vara orsak, förutom pumpproblem.
Om insulinpumpen skulle gå sönder tekniskt eller batterislut, måste patienten under resor ha insulinpenna eller -spruta med sig. Alternativdoser av långverkande till kvällen och måltidsdoser måste finnas tillgängligt. I plånbok bärs kortet "information" om att patienten har en insulinpump och hur förfara vid akuta händelser inkl alternativa doser med insulinpenna eller spruta. Åtgärdad pump liksom påfyllning utrustning fås på kontorstid från Diabetescentrum.

Åtgärder vid hypoglykemi (låga blodsocker)
Följande informarion ger vi till patienten
1/ Ät eller drick något sött, bäst är att ta och tugga 3-4 druvsockertabletter och gärna, för att ernå snabb effekt, upplösta i 1/2 glas vatten. Inte för varmt eller kallt för att tillgodose snabb magsäckstömning, eftersom födan tas upp först i tunntarmen
2/ Koppla bort pumpen.
3/ Mät blodsockret efter 10 min, även efteråt frekvent.
4/ Kontrollera pumpens funktion. Om den är utan anmärkning, koppla på den igen.
Det är viktigt att dygnet runt ha tillgängligt druvsocker, ifall en insulinkänning uppkommer, för att snabbt kunna få bort denna. Om sockerläget, avspeglat i Hba1c blir under 5-6%, kan insulinkänningarna förändras, med mindre hjärtklappning, svettning och darrhänthet. Tag då upp detta med Din diabetessköterska eller -läkare. Åtgärd blir då i form av att medelsockret höjs något genom reducerade totaldoser insulin per dygn. De vanliga nsulinkänningarna kommer då tillbaka.

Infektion vid stickstället
För att förebygga detta krävs en noggrann hygien.

• Vid byte av stickstället, som bör ske senast efter 72 timmar, ska huden rengöras med en spritkompressor (Mediswab®).
• Låt lufttorka!
• Sätt in nålen sterilt genom huden dvs utan att vidröra den.
• Om infektion ändå skulle uppkomma, märks detta genom en rodnad och smärta lokalt, tag genast då kontakt med Din diabetesläkare eller -sköterska eller medicinakutmottagningen jourtid för en snabb bedömning med ställningstagande till lokalbehandling med antibiotisk salva eller ett antibiotikum.

Justering av insulingrunddosen (=basdosen)
Patienten instrueras följande för justering av basdosen liksom vid andra följande råd Tillsammans med Din insulinpumpsköterska eller -läkare, och efter en tid med egen kunskap, kan Du justera grunddosen. Om fasteblodglukos är mer än 7 mmol/l vid upprepade tillfällen överväg att öka grunddosen per dygn med 1-2 E. På samma sätt om fasteblodglukos är mindre än 3.5 vid ett eller två tillfällen utan att förklaringen är uppenbar, ex vis alkoholförtäring eller ovanligt lång motionsrunda, minskas grunddosen med 1-2 Enheter per dygn. Du bör tänka på att förändringar av grunddosen påverkar blodglukos först 2-3 timmar senare.

Insulindoser med spruta eller penna
Om Du tvingas att klara Dig utan pump en längre tid, som t ex vid utlandsresa, skall Du ta insulin med penna eller spruta. När Du beräknar doserna, utgår Du ifrån det sammanlagda dygnsbehovet enligt nedan.

• före frukost kortverkande insulin 25% av dygnsinsulinet
• före lunch kortverkande insulin 15% av dygnsinsulinet
• före middag kortverkande insulin 25% av dygnsinsulinet
• före kvällsgående medellångverkande insulin 35% av dygnsinsulinet

Eftersom det vanligen krävs litet mer insulin med sprutbehandling än med pumpbehandling kan dosen behöva ökas några enheter ytterligare. Det innebär naturligtvis att Du måste kontrollera Ditt blodglukos ofta när Du byter från pump till penna/spruta.

Motion
Lätt motion med lugn promenad under mindre än en halv timme kräver oftast ingen ändring av dosen. Intensivare motion under mer än 20-30 minuter kräver kompensation helst i form av minskad bolusdos innan måltiden som föregår motionspasset. Alternativt är ett ökat kolhydratintag innan träning. Intensivare motion under längre tid, exempelsvis grövre trädgårdsarbete, grovstädning eller skidåkning, kräver antingen att pumpen tas av eller att grunddosen påtagligt reduceras, 1/4-1/3 av ordinarie dos, före under och de närmaste timmarna efter motionen. Dessa ändringar måste Du själv testa fram själv eller kontakta oss för synpunkter. Vid extrem belastning såsom vid tjejmil, Göteborgsvarvet, Vasaloppet eller Vänern-Runt tar en del av våra patienter av insulinpumpen 30-60 min före loppet för att känna sig friare. Man måste då ta B-glukos varannan-var tredje timme och ge kortverkande insulin i smådoser. Diskutera med Din läkare/sköterska innan loppet. Testa under träning innan vilka insulindoser Du behöver. Inta kalorier regelbundet var-varannan timme.

Om Du tar bort insulinpumpen

• Mindre än 30 minuter - ingen tilläggsdos.
• 30-120 min - ge så många enheter tilläggsdos, som Du gått miste om av basdosen, när Du sätter in pumpen.
• Mer än 2 tim - om blodglukos tillåter det, ta en bolusdos motsvarande det som basdosen beräknats ge under de kommande 2-3 timmarna.
• Vid längre tid måste Du ha med Dig en insulinpenna och ta en tilläggsdos kortverkande insulin efter ca 4 timmar.

Sjukdom och feber
Den faktor, som påverkar insulinbehovet mest vid sjukdom, är förekomst av feber. En förkylning utan några som helst temperaturförhöjning ökar oftast inte insulinbehovet och sockerläget förblir därmed väsentligen oförändrat. För varje grads feber ökar behovet med 25-30% av dygnsbehovet av insulin.
-Om Du t ex har 20 enheter i grunddos per dygn och 16 enheter sammanlagt i måltidsodoser dvs totalt 36 enheter per dygn, innebär det att Du vid temp 39 grader behöver öka dygnsdosen med omkring 15-20 enheter. Detta kan fördelas på följande sätt. Ett sätt är att öka den sammanlagda basdosen med 5-10 enheter och fördela resterande 5-10 enheter till ökade måltidsdoser dvs ca 2-3 enheter mer än vanligt per gång. På nya pumpar kan man enkelt öka stegvis 5-10-15-20-25% mer insulin/timme.
-Ett annat och kanske enklare sätt kan vara att ge upprepade tilläggsdoser, 2-4 enheter per gång, och att kontrollera blodglukos till dess Du har fått Ditt blodglukos under kontroll.
Det är av yttersta vikt att komma ihåg att vid febersjukdom, även om man inte förmår att äta mer, oftast behöver mer insulin än vanligt. 30% mer insulin per grad temperaturstegring är ofta en regel, men sjävklart måste dosökningen ske genom upprepade blodglukosbestämningar. Inte sällan erfordras vid feberepisoder mer än 5-6 gånger blodglukos per dag för att hålla urinen ketonfri under en rejäl infektion. Urinen kontrolleras avseende urinketon med fördel varje dag, speciellt om blodglukos är högt.
Har man maginfluensa med feber, illamående och kräkningar får dosen inte minskas även om man då inte kan behålla maten. Det är naturligtvis av yttersta vikt, att man i den situationen mäter sitt blodglukos ofta. Det är också mycket viktigt att man kan dricka och behålla vätska. Om det inte går måste man akut till sjukhus.

Hur länge har man använt pump och hur många har pump idag?
Vi har haft tillgång till insulinpump sedan slutet av 1970-talet, men i början var de stora och minst sagt otympliga jämfört med dagens pumpar i dryg centimetertjock kreditkortsstorlek. I Sverige har totalt ca 1 200 patienter tillgång till insulinpump. Den direkta kostnaden är ca 3-4 gånger högre än vid konventionell 4-dos behandling. Hur den slutgiltiga notan ser ut för samhället är svårt att säga. Vi vet genom DCCT-studien i USA att bättre metabol kontroll minskar antalet senkomplikationer och därmed sjukvårdskostnaderna associerade med dessa.

Fördelarna
Fördelen med pump är att god metabol kontroll kan uppnås i de flesta fall, vilket ger enastående fördelar för en del patienter. Insulinbehovet kan minska med upp till 20%, och akutkomplikationer med insulin- och diabeteskoma förfaller i en del studier vara lägre än hos 4-dos användare. Speciellt för de med mycket svängande blodsocker och socialt besvärande hypo- och hyperglykemier är insulinpump en stor fördel. Sådana kan annars vara så pass invalidiserande att patienten annars till och med skulle behöva sjukskrivning. Alla fördelar för patienten kan knappast värderats enbart ekonomiskt. Som patient blir man bättre inställd och flertalet får mindre biverkningar från insulinbehand-lingen. Insulinpump ger eller "Nu styr jag min diabetes istället för tvärtom!".

Stig Attvall och Per-Anders Jansson, 970620/980814
docent, Diabetescentrum,
Sahlgrenska Universitets sjukhuset,
413 45 Göteborg
stig.attvall@medicine.gu.se eller fax 031 27 00 87

Hör gärna av Dig för vidare diskussion eller synpunkter på DebattForum www DiabetologNytt eller på fax.
Skall vi öka antalet insulinpumppatienter? Minskar de snabbverkande insulinaanalogerna behovet av insulinpump framöver?

Humalog i insulinpump

---

INSULINPUMPBEHANDLING SOM JAG SER DET ...
av doc Ulf Adamson, Danderyds sjukhus, vid ett insulinsymposium i Göteborg 970422

Sista 8 åren har antalet pumppatienter på vår mottagning ökat från 50 till 100 patienter. Kriterier för insulinpump är följande

• erfarenhet av flerdosbehandling under 6 mån
• erfarenhet av dagliga blodsocker under minst 3 mån
• följer råd beträffande kost, motion och behandling av sin sjukdom i förhållande till blodsocker och tillfälliga sjukdomstillstånd.

Patienter med insulinpump får större frihet, större flexibilitet, viktigt att inte enbart se på Hba1c utan även lyssna på patienten. Regina Wredling visade, att insulinpumppatienterna i genomsnitt föll 1% i Hba1c.

Särskilt bra av insulinpumpbehandling är patienter med dåligt inställd diabetes, ju framgångsrikare är man, medan mindre effekt på patienter som redan ligger bra i Hba1c. Potentiella vinnare är sålunda de med högt Hba1c, något låg kroppsvikt eller BMI, patienter med litet insulinbehov. I större material ser man färre hypoglykemiepisoder med insulinpump.

Blodsockersvängningarna minskar vid insulinpumpbehandling enligt artikel skriven av regina Wredling vid Danderyds sjukhus. Patienter emd en standarddeviatuon under 3 betraktas som stabila, medan mer än 3 är labila, och där 3 är genomsnittligt värde för standarddeviation.

Ulf Adamsons erfarenhet är att 60% av insulinet brukar vara basalt, dvs något högre än andra erfarenheter, ger mindre blodsockersvängningar, och 40% som bolus till måltider.

Risk för diabetisk ketoacidos diskuterades, eftersom depåmångden insulin är lägre vid insulinpumpbehandling, stiger blodsockret snabbt efter 6 tim efter insulinstopp i tillförseln - och har man Humalog i pumpen stiger det redan efter 4 timmar. Ragnar Hanås, Uddevalla angav därför att man hos varje patient med insulinpump såg hur snabbt blodsockret steg efter insulinpumpavbrott - och detta växlade mycket från patient till patient.

Vid mötet diskuterades att det är viktigt att insulinpumpbehandling initieras och sköts där kompetensen finns, och att mer personalbehov finns i vid initieringen av pumpbehandlingen, men att patienten sedan i stort sett är självgående med enbart sedvanliga kontroller, men med klara instruktioner att ta U-keton vid stigande blodsocker, och söka akut om svårighet att få bukt med höga-stigande blodsocker, med tanke på risk för diabetisk ketoacidos.

För närvarande, avslutade Ulf Adamson, har 10% av våra typ 1 diabetespatienter insulinpump i Danderyd, men idealet vore 20-30% av patienterna. Fria hjälpmedelskortrecept möjliggör dessutom denna medicinska utveckling. Humalog-insulinet i pump förefaller vara det ideala insulinet, tyckte Ulf.

NyhetsINFO 970429
Red