Detta diskuteras i en sammanfattning från tre aktuella möten. Här visar redaktionen att diabetesvården är även ur samhällssynpunkt en kostnadseffektiv investering.

Redovisning av hälsoekonomiska resultat mellan olika kliniker inom sjukvården är ett eftersatt ämne. Det är sällan som administratörer eller ansvariga politiker tar in en hälsoekonomisk utvärdering innan man gör en förändring, en besparing, och inte heller sker en hälsoekonomisk beskrivning senare. Detta är en stor brist i svensk sjukvårdspolitik - och samtidigt en fara. I en uppmärksam insändare i DN nyligen har Mats Wallin, specialist i anestesi och intensivvård vid Karolinska sjukhuset i Stockholm diskuterat dessa frågor.
"Det lagda sparpaketet på 3 miljarder kronor är ett stort hälsoekonomiskt experiment, som om det skulle utförts som en vetenskaplig undersökning i hälsoekonomi aldrig skulle ha fått ett etiskt godkännande! Någon utvärdering och konsekvensanalys för vad besparingarna innebär för de enskilda individerna och för kommunens äldreomsorg har heller inte diskuterats."
Hälsoekonomisk kunskap efterlyses vid sjukvårdens "rationalisering" - vilka konsekvenser får rationaliseringen för patientgruppen, inte bara medicinskt utan även hälsoekonomiskt. Konsekvensrapporter skrivs av många läkare i dessa dagar, inte minst diabetologer, och det är då viktigt att även ta med hälsoekonomiska aspekter, på kort men även på längre sikt. Politiker och andra ansvariga för sjukvården tar intryck av dessa. I kalkylker för förändringsarbete bör resurser rutinmässigt avsättas för en slutgiltig utvärdering. Detta är inte minst ett ansvar för att förhindra att andra gör samma misstag.

Nya läkemedel
Hälsoekonomiska utvärderingar används vid introduktion av nya läkemedel. De nu är nödvändiga inför registrering i Läkemedelsverket och i Australien krävs obligatoriskt denna dokumentation som en speciell datafile vid ansökningstillfället. En kostnadseffektivitetskalkyl är både beroende av kostnaderna och den nya eller gamla teknologins effekter på en patientgrupp. Det är viktigt att beräkning av kostnaderna sker på ett standardiserat och allmänt vedertaget sätt för att olika teknologier skall kunna utvärderas. Här brister det en del.

Livskvalité - vissa faser är tärande och andra är närande
Hårddata som morbiditet och i synnerhet mortalitet respekteras i hälsoekonomiska kalkyler, men även livskvalitetsaspekter bör tas med. Ibland glöms det bort att vissa faser i livet är "tärande" medan andra är "närande". I en viss fas krävs investeringsmedel, exempelsvis för screening, för att kunna skjuta upp senare behovet av mycket kostnadskrävande komplikationer. Dessa grundläggande fynd måste tas med - inom diabetologin innebär screening för komplikationer, en av tre individer med diabetes får nefropati, ökade kostnader, men i förlängningen kan sedan behov av dialys- och njurtransplantation minimeras, kanske bli onödigt. I en tuff ekonomi blir ofta planeringen kortsiktig, man lever för stunden, planerar för närmaste valperiod, närmaste 3 årsperioden som divisionschef - ett alltför kort perspektiv för diabetes som är en livslång åkomma!
Det är också viktigt att tänka på hur väl definierad en patientgrupp än är så är den alltid heterogen. Om en patientgrupp är heterogen bör hälsoekonomisk åtgärd vara att leta efter prediktiva faktorer som skulle kunna dela upp patienterna i två grupper, de som får avsevärda medicinska resultat av behandlingen och de som saknar effekt av behandlingen. Detta glöms ofta bort. Stratifiering i olika grupper är viktigt.
Quality of Life and Pharmacoeconomics in the Treatment of Diabetes var ett symposium i juni vid American Diabetes Association (ADA), där man för första gången mer detaljerat tog upp ekonomiska implikationer inom diabetesvården.

The Challenge
Diabetes, The Challange, diskuterades som ett tema 14 nov vid ett europeiskt möte för en del intresserade diabetesläkare i Köpenhamn. Abstractsamlingen visar, att hälsokeonomiska tankar genomsyrade mötet. Det är genom Stockholm, Oslo och DCCT-studien en gång för alla accepterat att intensifierad metabol behandling med 4-dos insulin och ett Hba1c på 7%, motsvarande ett medelblodglukos 8-9 mmol/l, gäller som riktlinje för patienter med typ 1 diabetes. Risken för mikrovaskulära komplikationer reduceras då med som mest 76% jämfört med Hba1c 9%. Budskapet är enkelt och entydligt - och sprids nu genom hela den diabetologiska sjukvården world wide - men ekonomiska resurser måste samtidigt skjutas till initialt för att undvika en frustration för de diabetologiska disciplinerna.

K.F. Hansen, från Aker Universitetssjukhus, Oslo, diskuterade att även med en diabetologisk teamapproach når vi ut så att endast 25% av patienterna med typ 1 diabetes erhåller ett Hba1c under 7%. Bättre pegagogiska redskap, bättre insuliner, bättre utbildningspedagogik och motivationsförutsättningar krävs och de måste utvecklas. Med den kunskap vi har idag, ansåg Hansen, måste mer pedagogiska och andra management-resurser implementeras i att förbättra blodglukosnivåerna vid typ 1 diabetes och därigenom prognosen för denna grupp av patienter.

Key message till politiker - prevention är bättre än behandling av komplikationer
Borsch-Johnsen från Glostrup, Danmark tog upp att Key Message till sjukvårdspolitiker, patienter med diabetes och befolkningen är att prevention är inte endast bättre än behandling, utan det är en förutsättning. Prevention är i själva verket vid diabetes möjligt, men sjukvårdssystemet måste re-evaluera sitt synsätt med ett strikt fokus på prevention och inte endast behandling av diabeteskomplikationer. Hälsoekonomiska synsätt måste ligga bakom reformer och nya synsätt. Reformer måste i framtiden bli en response till de fundamentala förändringar, som diabetesforskningen har visat på - behov av screening för att förhindra sekundärkomplikationer, enligt M Defever, Universitet i Leuven i Belgien.
Bengt Jönsson, Stockholm tog upp att enligt World Bank upptar diabetes mer än 75% av all "disability adjusted life years (DALY)", och att genom måttliga kosteffektiva interventioner kunde man tjäna 250-999 US dollar per DALY.
B Allgot från Norge gav patientens synpunkt på mötet. Individer med diabetes kan antingen vara en förtjänst eller en börda för dem själva, deras familj, sjukvårdssystemet och befolkningen - det beror på HUR de behandlas, enbart akutbehandling eller förebyggande aktiv screeening med i förekommande fall adekvat behandling utifrån lokala och nationella riktlinjer för god diabetsvård.
H Kishikawa från Japan avslutade med att ta upp att strikt glykemisk kontroll hos NIDDM patienter bör förbättra livskvalitén och spara sociala och medicinska resurser i Japan utifrån deras genomförda studier i hemlandet.

Vad är UK Prospektive Diabetes Study (UKPDS)?
Den anses vara motsvarigheten till DCCT för typ 2 diabetes, en prospektiv, randomiserad och kontrollerad studie med 5 102 indivder diagnosticerad med typ 2 diabetes. Den blir färdig i slutet av 1997 efter då en medelbehandlingstid av 11 år (6-20 år). Syftet är att utvärdera om förbättrad glukoskontroll kommer att minska incidensen av komplikationer och hur mycket. Studien har bekräftat att typ 2 diabetes är en progressiv sjukdom med i kontrollgruppen en successivt stigande nivå av faste-B-glukos och Hba1c (6.7-8.o). Data hittills tar upp, enl R Turner, Oxford, England att polyfarmaci (sulfonylurea, metformin, acarbose) ofta behövs för att förhindra hyperglykemi, och ett allt större antal patienter behöver insulin om near-normal glykemi skall uppnås.

Fördubbling på knappt 15 år av typ 1 och 2 diabetes!
Hälsoekonomiska aspekter vid diabetes diskuterades tillsammans med ett 200-tal diabetesaktiva läkare under ledning av Göteborgsläkarna Ulf Smith på förmiddagen och Stig Attvall på eftermiddagen dagen före Riksstämman 26/11 på Läkaresällskapet i Stockholm.

Diabetes is running wild
Paul Zimmet från Australien visade trovärdiga data kring den globala explosionen av typ diabetes, från 100 millioner 1994 till 220 miljoner 15 år senare. Typ 1 diabetes ökar från nu 11 millioner till 24 millioner 2010. Medan diagnosen typ 2 oftast sätts efter 50 år i Europa debuterar sjukdomen flera 10-tal år tidigare i icke-industraliserade världen. Coca-cola-coloniza-tion och computeriseringen med mindre fysisk aktivitet har stor betydelse, och ger den allt tilltagande övervikten pga dessa livsstilsfaktorer. Termen "public health disaster" och "diabetes is running wild" för typ 2 användes av Zimmet. Även i Kina, Singapore, Sydamerika, Afrika, etc ökar typ 2 dramatiskt. Blindhet pga retinopati blir samtidigt allt vanligare och här skulle en uppbyggd sjukvård kunna screena och laserbehandla - men länderna är fattiga, en del lägger endast ut par dollar per år per capita i sjukvårdskostnader för befolkningen! "Diabetes is not a disease but a symtom of political and social problems" - och den skall egentligen inte behandlas med antidiabetika i första hand utan genom livsstilsförändringar. Finns något samhälle där man ser en reduktion i incidensen av typ 2 diabetes? Ja, faktiskt. De senaste åren på ön Nauru med 60% typ 2 diabetes vid 60 år, har man nu sett tecken på att livsstilsmodifikation har effekt.

DCCT- och Stockholmsstudien är kostnadseffektiva ...
William Herman från Michigan redogjorde för hälsoekonomiska implikationer av DCCT studien. Uppdelning på olika kostnader är publicerat i Diabetes Care 1995;18:1468-1478. På mötet gavs färska uppgifter utifrån publicerade data i JAMA 1996;276: 1409-1415. Herman visade mycket sofistikerat med Monte Carlo simuleringsmodell, en datamodell som tog 48 non-stop timmar i en stordator att beräkna utifrån alla inmatade uppgifter och möjliga komplikationer utifrån DCCT studien. Intensifierad metabol kontroll vid typ 1 diabetes är "cost-effective".
Hans data byggde på kumulativa livskostnader, men indirekta kostnader i form av mindre sjukskrivning, förtidspension etc saknades liksom att intensiv metabol kontroll utifrån Klas Malmbergs DIGAMI-studie även påverkar positivt kardiovaskulära faktorer, som William Herman exkluderas pga att DCCT studien enbart visade gränssignifikans för makroangiopati - men man fick 60% reduktion av cardiovaskulära events!
"Dollar spent in the future is expensive" - i simuleringsmodellen togs upp ränteförluster genom att kapital fick investeras i förtid för screening. Livskvalitetsaspekter ur hälsoekonomisk aspekt saknades vid beräkningen. DCCT "kostade" ett telefonsamtal i veckan, ett läkarbesök i månaden, kurator - och i jämförelse med dagens helt annorlunda svenska modell skulle DCCT ha blivit "cost-saving" upplevde flera i auditoriet. Tidigare har Jan Apelqvist i Lund visat, att diabetisk fotvård är "cost-safe".
Per Reichard från Stockholmsstudien bekräftade Hermans data, att intensifierad behandling vid typ 1 diabetes är kostnadseffektiv och auditoriet fick ta del av hans beräkningar i en mycket fin presentation med för dagen helt färskt hälsokekonomiskt material.

Om 15 år har 7% av Sveriges befolkning diabetes!
Dan Andersson i Laxå visade sina data från 1972 uppdaterat till 1987. I Laxå finns alla nya incidenta fall med. Diabetesincidensen är nu 4%. Om 15 år kommer siffran vara extrapolerat till 6-7%, dvs en ökning, som säkerligen är jämförbar för hela nationen. Detta innebär behov av expansion av diabetsvården, en omfattande uppbyggnad av ytterligare ny kringverksamhet behövs liksom krav på en omfattande utbildning av nya diabetiska vårdteam.
Vårdkostnaderna under en 14 årsperiod var som väntat högre för diabetiker jämfört med kontrollpopulation och ökade med ökande ålder. Merkostnaden blev motsvarade 8 000 kr per år och diabetespatient eller extrapolerat 1.7 miljarder kronor per år för alla diabetespatienter i Sverige. Pågående studie i Laxå visar att slutenvårdskostnaderna hos diabetiker över 65 år är avsevärda och att tidigarelagd och intensifierad terapi därför kan ge ytterligare vinster. Detta måste dagens ansvariga sjukvårdspolitiker och planerare ta hänsyn till.

Indirekta kostnader måste beskrivas - och de kan minskas genom ännu bättre diabetesvård
Arne Melander från Nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI), Stockholm redogjorde för Vetlanda-studien och har visades en gång för alla att det som kostar mest i diabetsvården är de indirekta kostnaderna, sjukskrivning, förtidspension och produktionsbortfall. Extra kostnaden per diabetiker och år är i åldern 20-65 år 4 000 kr för farmakoterapi-öppen vård, 4 000 kr för sluten vård, 3 500 för sjukskrivning, medan den stora kostnaden som upptar 2/3 eller 40 000 är förtidspension med produktionsbortfall. "Om man antar att tidigarelagt och intensifierad terapi minskar komplikationsrisken vid både typ 1 och 2 diabetes torde stora ekonomiska vinster kunna göras med sådan terapiomläggning, trots de ökade kostnader detta skulle medföra", slutade Arne Melander.

Strukturerad diabetsvård - diabetesråd, nationella och lokala vårdprogram
Göran Blohmé, Göteborg med samordnande ansvar för Göteborgs 18 000 diabetiker, diskuterade betydelsen av en strukturerad diabetesvård, som byggs upp i form av ett från primär- och sjukhusmottagning finns med, och minst lika viktigt att patientföreningen representeras, inte bara i nationellt arbete utan i arbetet lokalt. "Ett tendbrott är att vi nu har nationella riktlinjer för diabetesvård och dessa måste vi närmaste tiden implementera genom lokala vårdprogramsarbeten." Dessa måste i sin tur revideras varje år. Målformuleringen är en bas för medicinsk utveckling och effektivitet i vården, avslutade Göran Blohmé. Den innebär startskott för liknande verksamhet på många orter i Sverige. På många håll, såsom Alingså, har man kommit mycket långt, med till och med en egen budget för diabetesvården, en vård integrerad mellan primär- och sekundärvård. De båda utgör en enhet, och samordnaren Lars-Olof Ohlssons diskussionsinlägg upplevdes av många som det viktigaste under hela eftermiddagen. Här fanns en redan uppbyggd och väl fungerande organisation.
Anders Ericsson, ordförande i patientföreningen Svenska Diabetesförbundet, ställde sig kraftfullt bakom de nationella kliniska riktlinjerna för diabetesvård inklusive vårdöverenskommelsen och vårdinformation samt diabetesregistret. "Hälsoekonomi är då man håller ett folkt friskt genom samverkan som utvecklar kunskap, motivation och effektiva behandlingsmetoder."

Nya möjligheter! - synpunkter från redaktionen
Vi diabetesintresserade läkare och sjuksköterskor måste slå vakt om vår patientgrupp, tänka över vår kontakt med nu- och framtiden, och i konsekvens- och projektbeskrivningar ta med en hälsoekonomisk aspekt på diabetesvården. Med långa prospektiva interventionsstudier som DCCT- och Stockholmsstudien står vi på stabila hälsoekonomiska ben, då vi diskuterar med personer som ännu ej tagit del av budskapet att dagens diabetesvård är kostnadseffektiv och ger kapital tillbaka framöver - och vi måste våga diskutera. Argumentation ger då utbyte i form av tillskott av nya resurser.
Hälsoekonomi är en ung vetenskap, vars främste företrädare i Sverige är Bengt Jönsson, professor vid Handelshögskolan i Stockholm. Inom diabetologin är Bengt en hälsoekono-misk guru, ett av de mest citerade hälsoekonomiska arbetena kring diabetes har skrivits av honom. Bengt Jönssons 12 disputerade doktorander har till Bengts 50 årsdag skrivit ett hyllningsverk, en mycket läsvärd bok; Per Carlsson med medarbetare, Hälsoekonomiska perspektiv. 279 sidor. Stockholm. SNS förlag. Pris 340 SEK.

"Besparing"
Boken rekommenderas, bör läsas av oss som diskuterar ekonomi. Ordet "ekonomi" tvingas vi diskutera, alla, inom och utom vården flera gånger dagligen. En diabetolog tog upp att pga budgetnedskär-ning av resurser med endast ett läkarbesök möjligt per år per patient sista året hade medel-Hba1c-värdet börja stiga.
Dagens "besparingar" är en neddragning eller nedmontering av befintlig verksamhet - och då skall det rätta ordet nedddragning användes. Besparing är när man sätter in något på banken - och det är en helt annan sak.
Diabetologin lutar sig tryggt mot flera nu publicerade hälsoekonomiska undersökningar. Prevention med metabol optimerad behandling och screening mot diabetiska sekundärkomplikationer är vår gemensamma utmaning framöver.
Också politiker skall kunna granskas av SoS. En lagändring från årsskiftet gör dem ansvariga för kvaliteten, de kan granskas och ställas till svars, eftersom de beslutar om pengar till vården.

Red.