Måste det göra ont att sticka sig?

---

Av Ragnar Hanås.

Sett ur ett internationellt perspektiv är personalen inom barnsjukvården mycket engagerad när det gäller barns smärta.Diskussioner om smärtlindring för barn är vanligt förekommande och personalen på en barnklinik är idag mycket mån om att olika proce- durer och ingrepp ska göra så lite ont som möjligt.

   I Sverige har vi en väldigt hög förbrukning av smärtstillande lokalanastetika,EMLA ®-kräm, som man nu börjat använda även till mycket små barn och man är noga med att barn ska få effektiv smärtlindring t ex postoperativt eller om de har ont pga sin sjukdom.Grundtanken med all smärtlindring är att barnet ska få en så effektiv sådan som möjligt. Min erfarenhet är att mycket av barns stickrädsla hänger ihop med föräldrarnas egna upplevelser.Är mamma rädd så tror barnet att det är farligt.Om pappa inte vågar ta en injektion,utan svimmar när han ska försöka,så uppfattar barnet:“Om pappa som vågar allt, inte vågar det här,så måste det vara pest och pina.” Men om däremot föräldern säger:”Javisst, du kan sticka mig först ”,så visar de att det här är inget problem. Det är också mycket viktigt att vi inom personalen vågar låta barnen sticka oss utan att visa obehag eller rädsla.Många diabetessköterskor får fungera som ”nåldynor ” när barnen lär sig ta injektioner och hjälper därmed barnen till en bra start till ett liv med dagliga injektioner.Vårt mål är att på ett tidigt stadium träna barnen så att de slipper nålrädsla i vuxen ålder.

Forskning
    Djurexperimentell forskning har påvisat negativa effekter på beteendet i form av sociala avvikel- ser som vuxna efter tidiga smärtsamma upplevelser under så kort tid som sju dagar (1).Det handlar då om enstaka smärtsamma procedurer där vi idag smärtlindrar med EMLA-kräm så långt det är möjligt.Man har t ex diskuterat att överge det traditionella hälsticket för PKU på nyfödda barn och istället ta venprov med bedövning (2).Mindre uppmärksamhet har ägnats åt den grupp barn som dagligen måste injicera läkemedel trots att denna procedur måste upprepas under mycket lång tid.Jag har intervjuat många vuxna diabetiker som med fasa minns hur de blev som barn blev fasthållna för att stickas eftersom man inte hade något annat val än att fortsätta behandlingen.Visst vänjer de flesta sig till slut men för väldigt många finns det en kortare eller längre period då man upplever injektionerna som mycket smärtsamma.Trots att det idag finns flera alternativ till traditionella injektioner används dessa hjälpmedel i mycket olika utsträckning på landets barnkliniker.

Injektionsbehandling
   Insulin och tillväxthormon är i barn-och ungdomsåren de två vanligaste medicinerna som måste injiceras.Det går att dra vissa paralleller,men det finns också stora olikheter.Tillväxthormonet ska injiceras en gång per dag, medan insulinet ska injiceras upp till fyra,fem gånger per dag.Det kan därför kännas mer motiverat att ta till andra åtgärder för att slippa injektionssmärta vid diabetes.En annan skillnad är att tillväxthormonet inte är livsnödvändigt. Det är däremot insulinet. Familjer med barn som behandlas med tillväxthormon ställs därför ofta inför frågan: Är det här bra för mitt barn eller inte? Familjer med diabetes vet att detta är livsnödvändigt.Smärtproblematiken är därför lite annorlunda för ett barn som behandlas med tillväxthormon.Man väger in vad barnet får ut av behandlingen och hur besvärlig den är.

Rädslan
    Rädsla för injektioner är ett vanligt problem.10%av 7-15- åringar i Stockholm uppvisade allvarliga symtom inför ett nål- stick,t ex svimning,blodtrycksfall, kallsvettning,hjärtklappning eller kräkningar enligt Mats Lundqvist, sjuksköterska på S:t Görans sjuk- hus. Vi fann i en enkätundersök- ning bland barn och ungdomar med diabetes att 8,3%uppgav sig ha uttalad spruträdsla (3).Forskning pågår för att hitta metoder att kunna ge insulin utan att behöva penetrera huden.Man har provat insulin i inhalationsform och som nässpray men ännu så länge finns de inte tillgängliga för rutinbruk. Där emot finns det flera hjälpmedel idag som kan underlätta givandet av insulinet.Det naturliga är att alla patienter som behandlas med dagliga injektioner får veta vilka möjligheter till smärtlindring som finns.

Att mäta nålrädsla
    Det är i stort sett omöjligt att mäta nålrädsla objektivt.Man kan försöka mäta hjärtfrekvens eller hormonsvar,men resultaten är svårvärderade.Vi saknar en vedertagen definition av vad det innebär att vissa patienter har nålfobi, medan andra inte har det.Ett objektivt mått kan däremot vara hur lång tid det tar när patienten ska injicera.Att sitta länge och gruva sig innan man sticker är också ett uttryck för rädsla.När vi gör undersökningar angående injektionssmärta brukar vi låta patienten själv skatta sin nålrädsla på en så kallad VAS-skala som är graderad från 0-10 cm.

Tunnare nålar
    Insulinnålarna har blivit allt tunnare genom åren,från 0,4 mm som var standard för 10 år sedan till 0,3 och nu senast 0,25 mm. Standardlängd var länge 12-13 mm men 1993 introducerades en 8 mm nål och idag finns även en 6 mm nål.Egen forskning med dubbel-blind metod (alla nålar var dolda under en hylsa)har visat att barnen inte känner någon skillnad på smärtan mellan nålar i dimensionen 0,3-0,4 mm (4,5). Alla nålarna ger genomgående låga smärtpoäng på en 10 cm VAS- skala men det finns enstaka både barn och tonåringar som upplever injektionerna som näst intill outhärdliga.

    Vi jämförde också med en placebo-nål, dvs en injektion utan nål,och barnen kunde tydligt känna att denna gjorde mindre ont (varken sköterskan som gav injektionen eller barnet visste att det inte satt någon nål på).Det är annars en vanlig föreställning att nålarna idag är så tunna att man inte kan känna ett stick utan det är åsynen av nålen som gör ont.

Hjälpmedel för injektioner
    Insuflon ®är en kvarliggande mjukrörskateter (”mjuk insulin- knapp ”)som kan sitta kvar i 3-6 dagar innan byte (5)Man slipper då sticka barnet i huden utan sprutar istället in insulinet genom ett gummi-membran. Huden bedövas med EMLA ®-kräm som får verka i minst två timmar innan katetern sätts.

    Vi erbjuder idag alla nyupptäckta diabetiker en Insuflon inför den första subcutana insulininjektionen.Blodsockerprover tas ur en intravenös kanyl. Enligt min mening bör grundregeln vara att barnet själv skall vara så pass gammalt att det kan avgöra om det vill pröva vanliga injektioner initialt eller påbörja insulininjektionerna med hjälp av Insuflon. För mindre barn (före skolåldern)bör därför grundregeln vara att man påbörjar insulinbehandling med Insuflon om inte föräldrarna uppger särskilda skäl emot detta på samma vis som vi inte “tillåter ”nålsättning för dropp eller venös provtagning på ett litet barn utan EMLA-bedövning även om föräldrarna tror att det ska gå bra.

Smärtfri start
    Vi tycker att det är mycket väsentligt att barnet får en så smärtfri start som möjligt på sin livslånga sjukdom.Detta gör att familjen kan tillgodogöra sig samtal och utbildning bättre istället för att behöva oroa sig inför nästa injektionstillfälle.Efter första veckan när barnet haft tid för psykologisk och teknisk träning med injektioner får det pröva vanliga injektioner (utom de allra minsta barnen).Vid utskrivningen kan barnet välja metod för injektioner och de som inte upplever injektionerna som ett problem väljer då vanliga injektioner utan Insuflon.Med Insuflon blir det lättare för små barn att acceptera en flerdosbehandling (3)och enklare för andra personer utan vana vid injektioner (t ex dagispersonal,far- och morföräldrar eller barnvakten) att ge insulin.

    Det är också lättare för föräldrarna till ett litet barn att prova sig fram och experimentera om en extra injektion ”inte kostar barnet något extra ”. Ofta vill man t ex bara ge halva insulindosen före en måltid om det är osäkert hur mycket barnet kommer att äta.

    Den metabola diabetesinställningen mätt med s-insulin, blodsocker och HbA1c påverkas inte när man använder Insuflon. Upptaget från en insulininjektion är oförändrat under 4 dygns användning (mätt med radioaktivt märkt insulin)(6).Just nu pågår en studie där vi jämför barnens upplevelser av smärta och föräldrarnas oro inför injektioner med och utan Insuflon vid debuten av diabetes och under de första 6 månadernas behandling.

Autoinjektorer
   Fördelen med att automatiskt skjuta in nålen är att själva sticket känns mindre (8).Idag är alla provstagare för blodsockerpro- ver konstruerade efter den principen. Pen-Mate ™ är en tillsats till en insulinpenna som skjuter in nålen automatiskt och man får sedan själv trycka in dosen på pennan(9).Man kan vinkla nålen både 45 och 90 grader mot huden vilket gör att den kan användas även av barn med lite tunnare underhudsfett.Det finns ett annat instrument som man kan stoppa in en spruta i och som sedan skjuter in spetsen automatiskt (Injectomatic ™).Man kan sätta in hela sprutan i ett instrument (Auto Injector ™)som sedan både skju- ter in nålen och sprutar in insulinet automatiskt.Det finns en penna som gör samma sak och där man dessutom kan ställa in injektionsdjupet (Diapen ™)men den finns ännu inte tillgänglig i Sverige.

Injektion utan nål
   Det är viktigt att komma ihåg att nålsmärta är en totalupplevelse.För vissa räcker det att bara se nålen,för att det ska framkalla illamående.Då kan nållös injektion (injektion med en sk jet- injektor,Medi-Jector ®)vara ett bra alternativ (10).När det hand- lar om penetrationssmärta så är en injektion med jet-injektor inte helt smärtfri (11)trots att strålen som går igenom huden är tunnare än en nål (bara 0,15 mm).Själva injiceringen går mycket fortare och patienten slipper att sitta och fundera.Ännu så länge finns metoden bara tillgänglig i Sverige för patienter som behandlas med tillväxthormon (Zomacton ®)men inom kort kommer den även att kunna provas av barn med diabetes.I Norge används den av ett par hundra diabetiker.

Insulinpump
    Den vanligaste orsaken till att använda en insulinpump är att man inte lyckats få en acceptabel inställning av sin diabetes med vanliga injektioner. Pumpen ger en kontinuerlig tillförsel av basinsulin vilket kan vara en stor fördel för många diabetiker.Man tänker ofta inte på att pumpen faktiskt också ger smärtfria injektioner eftersom man slipper sticka genom huden annat när när infartsporten ska bytas.

    Artikeln är tidigare publicerad i Incitament,nr 6/98,och publiceras här med tillstånd av Incitament.

Ragnar Hanås
Barndiabetesläkare,NÄL Uddevalla
Redaktör för Nätverk för barndiabetesläkare www.sdn.nu
E-post ragnar.hanas@bll.se

Referenser
Referenser kan fås från författaren.

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]