Debatt:Vi kommer aldrig att kunna skapa
täckande kvalitetsregister utan smarta datorjournaler

---

Av Peter Fors och Björn Eliasson.
Datoriseringen av sjukvården har dröjt och går sakta framåt.Det är dock inte svårt att se en rad olika orsaker till detta:
*penningbrist
*kompetensbrist
*komplicerad organisation
*vitt skilda behov i olika delar av vården verksamheten.

Investeringsparalys
  Den främsta av dessa är troligen penningbrist. Bankväsen- det har lyckats bygga fungerande och säkra system genom att investera miljardbelopp på utveckling. I sjukvården lever vi med minskade resurser där alla former av investeringar konkurrerar med den vardagliga och allt hårdare ansträngda verksamheten.

  Dessvärre bestäms ramarna för vår verksamhet av folkvalda ”befolkningsföreträdare ” som tror att man kan ”handla ” sjukvård, ställa ”vårdgarantier ” och kräva ”kvalitetsutveckling och effektivisering ” utan att först utreda vad vården egentligen kostar.

  Dessa faktorer sammanfaller till en påtaglig oförmåga hos sjukvårdshuvudmännen att se det framtida värdet av investeringar i kvalitetsuppföljning. De enkla system som har tagits fram för utvärdering av vården har i första hand skapats för att ta fram underlag för ekonomisk planering, mätning av vårdproduktion och liknande. Samtidigt har behovet av att ta fram datajournaler som möjliggör utvärdering av vårdens kvalitet och måluppfyllnad gravt åsidosatts.

Kvalitet
  Inom diabetologin är vi medvetna om vilken fundamental betydelse kvalitet i vård och omhändertagande har. Detta har ju bevisats i väl genomförda studier som DCCT, UKPDS, 4S och HOPE. Likaså har man inom exempelvis ortopedin kunnat skörda stor kunskap om för- och nackdelar med olika protesmaterial via sitt nationella höftregister.

  Det Nationella Diabetesregistret (NDR) har likaså ambitionen att bli ett viktigt verktyg i strävan efter högre kvalitet och har lyckats väl med detta. Tack vare ett imponerande arbete har drygt 41.000 registerposter lagts in i denna databas, vars resultat för åren 1997 och 1998 kan begrundas på online-adressen

http://www.lucd.se/ndr

Manuellt arbete
  Dessvärre har en stor del av dessa registreringar gjorts genom rent manuellt arbete.

  Detta har varit nödvändigt därför att journaldatasystem fram till nu i stort sett saknats inom slutenvården. Faktum är att de mottagningar där pappersjournaler fortfarande förhärskar har registrerat patienter betydligt mer intensivt än där datorisering har skett!

  I det stora system som upphandlats av länssjukvården i Skåne-, Västra Götalands- och Stockholmsregionerna (Melior) planeras för möjligheter att exportera variabler för kvalitetsuppföljning. Emellertid är Melior liksom andra datajournalsystem inte primärt uppbyggda för ett sådant ändamål, utan snarare för att vara en standard för fritext-journal och lagring av data. I primärvården har de olika systemen över lag ej medgivit export av befintliga data ur journaldatabaser till registret även om detta inte vore tekniskt svårt att ordna.

  Om sådan export varit möjlig har detta berott på insatser av eldsjälar som i stort sett för egen maskin skrivit små program med denna nödvändiga funktion. I allmänhet upphör dock sådana hemsnickrade program att fungera när mjukvaruföretaget uppdaterar datajournal-programmet till en ny version, vilket sker icke så sällan; eller då läkareldsjälarna blir ut- eller vidbrända, eller flyttar!

Många problem
  Man kan sammanfatta en rad problem som försvårar datoriseringen i och kvalitetsrapporteringen från sjukvården:
*mångtaliga journaldatasystem finns
*dessa är ofta (redan) ålderdomliga till sin uppbyggnad
*deras primära mål är att innehållet kan läsas på skärmen eller skrivas ut på den lokala skrivaren, dvs. ingen tanke på innehållets potentiella värde för kvalitetsuppföljning
*separata, ålderdomliga patientadministrativa system
*it-avdelningar hos huvudmän gör inköp utan krav på smarta funktioner, som t.ex.kvalitetsindikatorer, sökbar, kodad information
*it-avdelningar hos huvudmännen gör inköp av stora system som ska täcka in allt utan tanke på olika vårdenheters starkt skiftande behov av anpassning av systemen
*inköpta system svåra att förädla med smarta funktioner eftersom -it-avdelningar och -leverantörer har dålig kapacitet och bara hinner med att installera systemen

-inga tydliga krav ställs på smarta funktioner eftersom användarna ej hörs, endast beställarna, dvs.huvudmännens it-ansvariga
*alltför lite back-up resurser vid problem
*dålig,långsam mjukvaruutveckling

Krav för framtiden
  Vi som arbetar med diabe- tesvård är inte endast intresserade av att mäta produktion utan också kvalitet och behöver verktyg för detta. Således borde journaldatasystem inte upphandlas utan att det finns färdiga funktioner för att kunna exportera data och mäta kvalitet. Detta är också en förutsättning på lång sikt för att NDR ska kunna utnyttjas till sin fulla potential.

  Fri text ska på sikt bort ur journaldatasystemen i mesta möjliga mån eftersom detta är ett oraffinerat och föga ändamålsenligt sätt att utnyttja datakraft som dessutom starkt försvårar utsökning av data. Det är fullt möjligt att skapa och anpassa journal-mallar med klickmenyer som är sökbara i patientöversikter (baserade på kodad information).

  Likaså kan arbetet med remisser, medicinlistor, recepthantering, övrig dokumentation och rapporteringen till kvalitetsregister på detta sätt starkt förenklas. En vanlig fritextjournal, däremot, är ju faktiskt inte mera intelligent än en pergamentrulle!
  Journaldatasystem måste baseras på standardiserade format för att tillåta användning i olika datamiljöer. Som särskilt intelligent framstår ju tanken på datajournaler som läses i sk.web browsers, dvs. de program vi använder oss av då vi ”surfar på nätet ”, och att data lagras i exempelvis en standard som xml-format.

  Redan om ett fåtal år är kanske helt andra operativsystem än dagens förhärskande.Vi vill ju inte då vara utlämnade åt dyra konsulter som måste hyras in för att konvertera de data som med möda samlats in.

Vi måste påverka
  Inom svensk diabetologi är det viktigt att vi vid alla kontakter med sjukvårdshuvudmännen för fram att dessa funktioner måste finnas inbyggda i upphandlade datajournalsystem.
 Svensk Diabetologi måste hävda sig kraftfullt för utvecklingen av ett modernt kvalitetss-system för dagens diabetesvård baserat på intelligent digital teknik.

  Vi inviterar till konstruktiv debatt i frågan. Hur ska vi tillsammans kunna verka för att diabetessjukvården (i synnerhet) får bättre redskap att använda i kvalitetssäkringsarbetet?

Låt oss diskutera och debattera på www.sdn.nu Eller hör av Dig till undertecknade.

Peter Fors
Allmänmedicinare
Diabetesmottagningen
Alingsås lasarett
E-post:peter.fors@telia.com

Björn Eliasson
Diabetolog,invärtesmedicinare
DiabetesCentrum
SU/Sahlgrenska
E-post: eliasson@mac.com

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]