Recensioner

Den förinsulinska eran
Recension av bok Diabetes studier av Karl Petrén, Gyldendalske boghandel, 1923, 958 sidor, kostnad 4:55. Kan lånas från redaktionen.

Förordet finns på tyska, dåtidens vetenskapliga kommunikationsspråk. I början skrivs att ”I kasuistiken äro upptagna de fall av diabetes, vilka vårdats å kliniken under tiden januari 1914 till juni 1917 och hos vilka vi funnit ett blodsockervärde av minst 0,24%.” Det var den tidens sätt att uttrycka blodsockerkoncentrationen. Totalt finns fallbeskrivningar från 88 patienter. Naturförlopp av svår diabetes utan tillgång till insulin beskrivs mycket dramatiskt och i detalj. Varje fall analyseras på djupet, mycket ingående, här finns med blodsocker och urinsockerprofiler med grafisk presentation under flera dygns tid.

Risk för koma eller ej
Redan för 75 år sedan hade man kommit fram till följande, som beskrivs med kursiverad stil; vi kunna ur dessa erfarenheter tagna tillsammans draga den viktiga slutsatsen, att varken bestämmande av blodsockervärdet, ej heller avtotal acetonet kan giva oss ett enkelt schematiskt svar på frågan, huruvida faran för coma vid dessa fall är sannolik eller ej. Idag ser vi också patienter med snabbt accelererad diabetesketoacidos trors endast blodsocker 1418 mmol/l, oftast hos gravida och insulinpumppatienter, där patienterna snabbt kan bli allmänpåverkade ibland har dessa missförståtts av mindre erfarna läkare.

Mycket utförligt beskrivs nya kemiska undersökningar för att bestämma acidosens grad i blodet ad modum Odin, mycket komplicerad metod som tog flera timmars laboratoriearbete.

Pancreasvila
Professor Karl Petrén vid Medicinska kliniken i Lund ägnade sig åt problemet diabetes innan insulinet upptäcktes 1921. Petrénkosten har gått till historien.

Karl Petrén hävdade att diabetes till följd av en inresekretorisk rubbning kunde hänföras till de Langerhanska öarna i bukspottskörteln. Vid varje invärtes sjukdom ansåg han att det sjuka organet skulle ges vila, så också vid behandlingen av diabetes. Denna tanke om pancreasvila diskuteras även idag.

Sedan detta mål var vunnit genom inskränkning av dieten var tiden inne att försiktigt öka dieten. Petrén tog avstånd från kolhydratkurer som används vid diabetes. Stark belastning med kolhydrater när förmågan att tillgodogöra sig dessa redan var nedsatt ansåg han mindre tilltalande.

Det sjuka organet fick vila men dietinskränkningen skulle inte drivas så långt att patienten utsattes för undernäring. Petrén gick därmed i opposi tion mot diabetesforskaren Allen som inledde sin terapi med en lång fasteperiod och längre fram under behandlingen satte den sjuke på en kost som kunde underskrida hans näringsbehov.

Petrén byggde sine bedömningar på blodsockervärden som måttstock enligt en mätmetod införd 1913.

Hans försök med fettgrönsaksdiet och ett dagligt tillskott av grädde slog väl ut. Stark minskning av födans kolhydrater och reducering av äggvitetillförseln medförde förbättring av symtomen.

Fettrik diet
Kaloribristen ersattes med fett i riklig mängd. Först när ämnesomsättningsläget förbättrats utökades kolhydrater och i viss mån äggvitemämnen. Bröd, potatis och mjölk var uteslutna i början av behandlingen. Kött, fisk och ägg måste avstås. Petrén lyckades i de fall som inte var hopplösa från början tills vidare hejda utvecklingen. Petréns dietkur vid typ 1 diabetes medverkade till att patienterna levde i flera år efter debuten av typ 1 diabetes, i enstaka fall upp till 6 år, och i fallbeskrivningar ser man viktuppgång till 26 kg.

Många uppfattade Petréns insatser som det viktigaste bidraget till den förinsulinska behandlingen av diabetes. Han fortsatt med sina dieter, ibland tillsammans med insulinbehandling, ibland utan, en tid. Petrén stupade på sin post 1927, 60 år gammal.

I ett tillägg, ”vid avslutande av tryckningen febr 1923” skrivs följande: ”Vad angår den praktiska konsekvensen av insulinets upptäckt, inser naturligtvis envar, som har någon uppfattning och problemställningen vid diabetesterapi, att ett dylikt medel, av vilket vi så gärna hoppas de största möjliga tjänster för vården av de svåra sjukdomsfallen, naturligtvis ej kan minska de anspråk på inskränkningen av dieten, vilken vi förut lärt oss vara den för sjukdomens behandlande gynnsammaste. ”Det är utmärkande för boken med långa meningar, flera bisatser.

Statistik
Allra sist finns en statistikkollegas bedömning av gjorda beräkningar och sammanfattningen av hans bedömning är följande; ”intet synes där vara att anmärka mot slutsatsen ..” och ”mot resonemanget har intet att direkt anföra”.

När insulinet kom kunde det vara svårt att få föräldrarna med på att behandla barn med insulin. En vanlig missuppfattning var att om man börjat med insulin måste man hålla på, just för att man börjat. Kunde man aldrig sluta var det bättre att aldrig börja. Läkare fick ofta övertala föräldrarna till samtycke. Insulinbehandlingen accepterades som något temporärt ont. Det fanns inga lagliga möjligheter att ingripa mot föräldrar som äventyrade barnets liv.

En tolvårig pojke med diabetes kom in på sjukhus och stor vikt lades vid dieten, svält följd av fett, grönsaks och äggeviterik kost med sakta stigande kolhydratfattig kost. Genom dieten framkallades förbättringoch föräldrar kunde inges en falsk föreställning om sjukdomen. Pojkens föräldrar vägrade att låta honom få insulin. Hans togs hem och dog efter en kort tid i syraförgiftning. Samma familjs andr abarn fick sju år gammalt diabetes. Koma hotade och insulin gavs utan föräldrarnas medgivande, barnet räddades. Föräldrarna var ändå obenägna att fortsätta medinsulin i hemmet. Dock kröntes övertalningen till slut med framgång.

Skriften ”Insulin” utgiven av Leo, Helsingborg, på 1950 talet, har tagit upp de senare synpunkterna som nämns.
Red

Två aktuella och braskrifter för patienter och dennes omgivning

*Svar på Dina Frågor om typ 1. Diabetes skriftserie nr 14.
Av Med dr Elisabeth Björk, Medicinkliniken, Uppsala.

Denna skrift riktar sig till patienter som fått typ 1 diabetes och till patientens omgivning. Att få typ 1 diabetes innebär att ställas inför nya frågeställningar, frågor kring hur det dagliga livet påverkas av att ha diabetes, om hur man rent praktiskt ska klara av att leva efter andra rutiner än tidigare. Broschyren, som är på 24 sidor bjuder också på information kring aktuell forskning. Fina illustrationer stimulerar till detaljläsning.

På sidan 14 diskuteras relationen mellan HbA1c och medelblodsocker. Tabellen är bra. Många patienter ochvårdpersonal har uppfattning om att de motsvaras exakt av varandra, att 7% i HbA1c är samma som 7 mmol/L, men så här diskuteras det i tabellen;

HbA1c 5% = MedelBGlukos
4,5 mmol/L;
6% = 6 mmol/L
7% = 8 mmol/L
8% = 10 mmol/L
9% = 12 mmol/L
10% = 14 mmol/L
11% = 17 mmol/L
12% = 19 mmol/L
HbA1c är den viktigaste enskilda mätaren på uppkomsten av diabeteskomplikationer.

HbA1c mätmetoderna har sista halvåret ändrats med införandet av sk Mono S metod för HbA1cbestämning.

HbA1c 7% motsvaras nu av ett MedelBGlukos på 10 mmol/ L, det skulle motsvara en systematisk förskjutning i tabellen med ett ”hack” (Diabetes Nr 2 1998; Frågor och svar doc Christian Berne, Uppsala).

*Insulinbehandling möjligheter och praktiska råd. Skriftserie Nr 6
Av doc Göran Blohmé, Diabetescentrum, SU/Sahlgrenska, Göteborg.

Denna broschyr ger konkreta råd kring insulinbehandling och är en uppdaterad version av en tidigare utgiven utgåva och inkluderar nu också tre patientintervjuer. Principerna kring insulinets funktion och nytta för kroppen diskuteras ingående och på ett lättförståeligt sätt. I slutet diskuteras på ett par sidor insulinpumpbehandlingens möjligheter. Jag borde ha börjat med insulin tidigare, säger på en bild en patient som just börjat med insulin vid typ 2 diabetes och detta ämne diskuteras sedan över 2 sidor.

Dessa båda skrifter rekommenderas varmt!
De kan beställas Online direkt på http:// www.diabetes.se ellet per tfn 08 629 85 80.

Kostnaden är endast 8 SEK plus frakt. Idealiska skrifter för patientundervisning och för introduktion till nya vårdpersonal inom diabetesvården!

Passa samtidigt på att nu besöka Svenska Diabetesförbundets nya www site.
Red

Hur Du använder och tolkar blodsockertest vid typ 1 respektive typ 2 diabetes
Medföljer en snabbguide till vartdera häftet. 18 sidor per häfte. Per Reichard, tryckt av Boehringer Mannheim AB; kan rekvireras utan kostnad

Per Reichard från Södersjukhuset i Stockholm, ansvarig för den internationellt uppmärksammade Stockholms diabetesstudien, har åter igen gjort ett mästerverk. Han står som författare till kanske marknadens i dagsläget för nämsta patient utbildningsskrift för fickbruk. Tidigare utgåva av informationsmaterial har bearbetats, fått en ännu bättre layout med ökad läsbarhet. Här finns svar på "alla" frågor kring högt och lågt blodsocker, före och efter maten, frukost, nattetid, med upp till som mest 5 olika check punkter vid typ 2 diabetes och upp till 6 checkpunkter vid typ 1 diabetes.

Enkel text
Texten är enkel, lättförståelig med hög läsbarhet som följd och positiv, det är det som behövs för att kunna inspirera till att ta blodsocker. Det är viktigt att kunna ta och förstå utfallet av blodsockersvar; ju fler blodsocker man generellt tar ju bättre metabol kontroll får man, och till och med, som Per Reichard skriver, kan man vid normalt sockerläge med HbA1c under 7% då undgå diabeteskomplikationer. Ofta är det bra att före blodsockervärdet kommer fram på apparaten digitalt, aktivt fundera vilket värde blodsockerapparaten kommer att visa upp, innan värdet kommer upp, för att på så sätt lära känna sin kropp ytterligare, lära sig att ta hänsyn till vad de olika komponenterna betyder, kost, motion och stress.

Synpunkter
Författaren vill gärna ha synpunkter och som läsare får man tillgång till adress med uppmaning att ta kontakt och kanske författaren då också får nytt underlag till nästa version av skrifterna! Ringer man däremot angivet nummer till Boehringer, om Du har frågor om blodsockermätare, som det står i broschyren, möts man från fredag kväll till måndag morgon av en tfnsvarare är det dags att införa ett 020 nummer som bemannad support, för att få teknisk hjälp av kunnig person, eller tfnnr med en minuttaxa som dataföretagen med internetutrustning ofta erbjuder som supportfunktion?

Kanske är författaren lite väl ödmjuk på en del ställen; citat mycket av det som jag skriver har inte undersökts vetenskapligt (från typ 1 skriften) det är ju diabetologiska vardagssituationer som beskrivs och där vet vi ju att det fungerar, de råd som delas ut. En aning mer ödmjuk blir författaren på ett annat ställe; citat vilken typ av behandling som är bäst vid typ 2 vet ingen men allt fler data bland annat från hjärtinfarktvården visar att insulinbehandling vid typ 2 är citat ett underbart redskap, som det beskrivs av en kollega, prof Hanneli YkiJärvinen vid ett symposium vid riksstämman om typ 2 diabetesbehandling i nov 97. Sedan står det lite längre fram, kanske delvis något självklart; naturligtvis måste varje människa få möjlighet till en skräddarsydd behandling, och skriften ger därvidlag ytterligare hjälp till brukaren.

Ordlista
Under ordlistan anges att HbA1c har olika normalvärden på skilda laboratorier men 1998 har vi i Sverige ett enda HbA1c normalområde och därför kan man nu jämföra hbA1c från Södersjukhuset med exempelvis Umeå.

Ketoner
Under ketoner står det under typ 1 sidorna att ketoner i urin skall mätas vid höga blodsocker, då "det är farligt" kanske skulle man lagt till ett råd exempelvis om samtidigt stigande Uketon från 1+ till 2+, trots ökande doser av snabbverkande insulin, speciellt om illamående med kräkning förekommer, att man då måste söka sig akut tillsjukhus/ mottagning för att få insulinoch koksalt (vätska i dropp) för att få ned blodsockret. Vid beskrivning av rekyl förefaller det som om författaren menar att även vid rejält höga stigande blodsocker, efter rekyl, skall man vara återhållsam med extra insulin men självklart måste man ge snabbverkande insulin för att få ned höga värden 1520 mmol/l, och att det dessutom på grund av insulinresistens behövs högre doser än vanligt, men författaren har rätt att man samtidigt ju inte skall ge för mycket insulin utan kontroll, då annars risk för svängande blodsocker med nya rekyler.

Urintester
Urintester av socker beskrivs rätt utförligt vid typ 2 diabetes. Kanske är det så att urintester även vid typ 2 diabetes allt mer försvinner, på många ställen i Sverige är det rekommendationen - och då får man ännu större nytta av Per Reichards insulinhandbok, som verkligen varmt rekommenderas. Snabbguiderna, med enbart checkpunkter, är enkla och bra att ha med sig i fickan eller vid resa.

Dessa skrifter måste spridas!
Red

   

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]