Konsensusuttalande
Diabetikers fotproblem

Medicinska forsknings-rådet (MFR) och Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut (Spri) anordnade en konsen-suskonferens den 15-17 april 1998 om Diabetikers fot-problem. Konferensen ägde rum i Stockholm.

Syftet med konferensen var att skapa enighet (konsen-sus) om organisation av pre-vention och behandling av diabetikers fotproblem, som vanligen är förenade med nervskador och cirkulations-störning i fötterna.

Nästan hälften av alla fot-och benamputationer i väst-världen genomförs på männis-kor med diabetes. Diabetikers fotproblem är förenade med hög sjukvårdskonsumtion, stort lidande för patienten och höga kostnader för den enskilde och samhället. Konferensen disku-terade möjligheterna att redu-cera uppkomsten av fotskador och minska risk för amputa-tion.

På initiativ av WHO.s och Internationella Diabetes-federationens (IDF) Europa-kontor samlades representanter för regeringar, diabetesvård-givare och patient-organisationer 1989 för att diskutera hur diabetesvården i Europa kunde förbättras. Mötet resulterade i den s k St Vincentdeklarationen, där målsättningen för en förbättrad diabetesvård slås fast.

I denna anges bl a att amputationsfrekvensen skall minskas med 50 procent.

Konferensens frågor är följande:

1. Vilka fotproblem uppträ-der vid diabetes och hur van-liga är dessa?

2. Vilka är mekanismerna bakom fotproblem vid diabetes och vilken medicinsk behand-ling finns?

3. Hur bör diabetiker med grav cirkulationsstörning i benen utredas och invasivt behandlas?

4. Vilken betydelse bör ortopedkirurgisk och ortoped-teknisk behandling ha?

5. Hur bör prevention och behandling organiseras?

6. Vilka är de samhällseko-nomiska konsekvenserna av olika strategier för prevention och behandling?

7. Vilka är angelägna frågor för forskning och vilket behov av utbildning finns?

Fråga 1. Vilka fotproblem uppträder vid diabetes och hur vanliga är dessa?

Förekomst

Fotkomplikationer vid diabetes inkluderar sår, infek-tioner, destruktion av djupa vävnadsstrukturer och deformiteter.

Antalet kända diabetiker i Sverige är cirka 300 000. Frekvensen fotsår bland dessa är ofullständigt känd, men kan uppskattas till 3-8 procent. Majoriteten av fotsår uppstår hos personer med typ 2 diabe-tes. Flertalet är äldre än 60 år.

Diabetes är orsaken till nästan 50 procent av alla amputationer i västvärlden. Minst 70 procent av de cirka 1 400 amputationerna vid diabe-tes som genomförs per år i Sverige föregås av ett fotsår. Incidensen (antalet per 100 000 invånare och år) av amputationer vid diabetes är hög och någon minskning har inte kunnat påvisas i nationell statistik. Denna är dock osäker och en betydande under-rapportering föreligger.

För att i framtiden kunna belysa möjligheterna för och effekterna av medicinska åtgärder krävs en förbättrad registrering av amputationer.

Utvecklingen av fot-komplikationer vid diabetes är förknippad med förekomst av neuropati (försämrad nerv-funktion) med eller utan perifer kärlsjukdom i nedre extremiteterna. Infektioner kan bidra.

Polyneuropati Sensorisk neuropati

Den sensoriska neuropatin leder till nedsatt känsel och gör att individen inte reagerar på överbelastning och skador på foten.

Motorisk neuropati Den motoriska neuropatin leder till muskel-svaghet och förtvining av den fina fotmuskulaturen. Detta leder till deformering, ändrad tryckfördelning med muskulär obalans, nedsjunken framfot och hammartår. Ändrat gång-mönster ger felaktig belastning och upprepat trauma under gång, vilket kan orsaka en vävnadsskada med inflammato-risk reaktion, hudförhårdnader och destruktion av vävnader med underliggande blödning och sår.

Autonom neuropati
Den autonoma neuropatin ger nedsatt svett-sekretion, som leder till torr hud med tendens till själv-sprickor, fotsvullnad och ändrad reglering av den lokala genomblödningen.

Osteopati
Osteopati vid diabetes är ett ovanligt tillstånd som oftast är lokaliserat till mellanfotens ben som förstörs, vilket leder till felställningar i foten.

Perifer kärlsjukdom
Perifer kärlsjukdom leder till nedsatt cirkulation i foten. Detta bidrar till uppkomsten av fotsår.

Infektion
Infektion är inte relaterad till uppkomsten av fotsår, men är en viktig begränsande faktor för läkning av fotsår.

Fotsår
Lokalisationen av ett fotsår ger vägledning om den bakomliggande orsaken.

Yttre våld ger ofta sår på tår eller fotrygg.

Utmattningssår p g a motorisk neuropati är ofta lokaliserade till framfotens undersida.

Trycksår förekommer vanligen på hälen.

Nedsatt perifer cirkula-tion leder till sår på tåspetsar och yttre fotranden samt där vävnad utsatts för tryck.

Sår mellan tårna orsakas vanligen av bristande hygien som utlöser sårbildning med risk för infektion.

Fråga 2. Vilka är mekanismerna bakom fot-problem vid diabetes och vilken medicinsk behand-ling finns?

Mekanismer - sår och sår-läkning

Fyra fall av fem med fotsår orsakas av våld mot foten. Det vanligaste är olämp-lig fotbeklädnad.

Polyneuropati och perifer kärlssjukdom är de vanligaste orsakerna till sår.

Sensorisk neuropati gör att patienten inte känner våld mot foten eller inte uppmärk-sammar mindre hudskador.

Motorisk neuropati gör att muskler förtvinar, att foten deformeras och att trycket ändras vid belastning.

Autonom neuropati leder till nedsatt svettsekretion med torrsprickor i huden med risk för infektioner.

Funktionell mikroangio-pati i huden. Försämrad cirku-lation i hudens ytliga kärl leder till störd försörjning av syre och näring. Orsaken är oklar men ett samband med neuropati kan föreligga.

Bindvävsförändringar i senor, senskidor och ledkapslar bidrar till att fotens normala rörlighet minskas.

Perifer kärlsjukdom är sannolikt den viktigaste risk-faktorn för försämrad läkning och amputation vid diabetes. Uttalad ischemi (lokal syrebrist i vävnad) vid diabetes kan förekomma utan vilovärk, vilket försvårar den kliniska bedömningen.

Förhöjd glukoshalt föror-sakar en rad rubbningar i sårläkningsprocessen, nedsatt funktion hos vita blodkroppar och bindvävsceller samt mins-kad tillgång på viktiga tillväxt-faktorer.

Medicinsk behandling

Högt blodsocker
Entydiga samband mellan glukoskontroll och uppkom-sten av sår, sårläkning och risk för amputation föreligger inte. Trots det finns tillräckligt med bevis för negativa effekter av högt blodsocker på en lång rad viktiga komponenter i sår-läkningsprocessen för att rekommendera optimering av glukoskontrollen, vid behov med insulin. Metformin bör användas med försiktighet hos patienter med fotsår med hänsyn till ofta förekommande samtidig hjärt-kärlsjukdom.

Nutrition
Patienter med fotsår och allmänpåverkan kan ha en negativ energi- och vätskeba-lans, vilket kan kräva tillskott av vätska och näring och vid behov dietistkontakt.

Hjärt-kärlsjukdom
Kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och åderförkalkning i hjärnans kärl är vanliga hos patienter med sår och har samband med en ökad risk för amputation. Hjärt-kärlsjuk-dom bör behandlas med målet att förbättra även perifer cirkulation. Riskfaktorer för åderförkalkning som blodfett-rubbningar och högt blodtryck bör behandlas. Rökstopp skall vara ett mål hos alla personer med diabetes.

Ödem
Ödem är vanligt vid fotsår och försvårar läkning. Före behandling skall ödemets orsaker analyseras (hjärtsvikt, neuropati, nefropati, venös insufficiens, undernäring). Ödem kan behandlas med bland annat diuretika och kompression (binda, kompressionsstrumpa, pump-stövel). Graden av perifer kärlsjukdom bör beaktas vid kompression.

Speciella behandlingsformer
Iloprost, ett läkemedel mot svår, kronisk perifer kärlsjukdom, kan användas av specialist i svåra fall med uttalad smärta och amputationshot, när möjlighe-ter till kärlrekonstruktion saknas. Behandling i tryckkam-mare med hyperbar syrgas av fotsår hos patienter med diabe-tes bör endast göras inom ramen för kontrollerade stu-dier.

Infektioner
Kliniska infektioner i foten vid diabetes är av mycket varierande typ, utbredning och svårighetsgrad. Mikrobiologisk odling skall utföras endast vid kliniska tecken på infektion.

Förekomst av många bakterieslag samtidigt försvårar bedömningen av vad som utlöser infektionen. Vid ytliga infektioner dominerar Gram-positiva bakterier, särskilt Staphylococcus aureus. Vid djupa infektioner är multiflora vanlig med insalg av Gram-negativa bakterier jämte hög frekvens av anaeroba bakterier.

Klinisk diagnostik
Infektionens utbredning och svårighetsgrad bedöms med klinisk, radiologisk och kemisk diagnostik (B-SR, S-CRP, B-LPK). Magnetisk resonanstomografi (MRT) är den bästa metoden för att avgöra utbredningen av en infektion samt för att påvisa djupa varbildningar. Slät-röntgen har begränsat värde i osteitdiagnostik men kan vara av värde för att dokumentera utgångsläge före sårbehandling och följa utvecklingen.

Antibiotikabehandling
Målet för systematisk antibiotikabehandlingen är att:

förhindra blodförgiftning (sepsis) och/eller toxisk påver-kan

minska lokal spridning till frisk vävnad

eftersträva avgränsning mot frisk vävnad inför operation

i bästa fall läka infektionen Antibiotika är endast berättigat vid:

cellulit i mjukdelar

smetiga, fuktiga, illaluktande sår

feber > 38°

sepsis, toxisk påverkan och septisk chock

kroniska infektioner Kunskapen är ofullständig om vilken antibiotika-behandling som ska väljas vid diabetiska fotsår. Val av anti-biotika görs utifrån klinisk bild, resistensbestämning och lokala antibiotikarutiner. Optimal behandlingstid är svår att bestämma och fordrar individuellt ställningstagande. Behandlingstiden är generellt längre vid diabetes. Lokalbehandling

Rensa såret från död och infekterad vävnad.

Skydda rena kroniska sår mot uttorkning och bakteriell infektion.

Täck ej såret så att avflöde av sårsekret förhindras.

Lägg om vätskande sår dagli-gen men ej med ocklusiva förband.

Använd ej fuktigt förband på torra, svarta sårskorpor. Dokumentera fortlö-pande sårets utbredning, status och omgivande hud. Den lokala sårbehandlingen vid diabetes skiljer sig inte från den som tillämpas vid annan sårvård. Det är av praktiskt värde att nyttja ett fåtal doku-menterade sårvårdsprodukter som är kända i hela vårdkedjan.

Fråga 3. Hur bör diabetiker med grav cirkulationsstörning i benen utredas och invasivt behandlas?

Patienter med fotsår skall anses ha ischemi (lokal syrebrist i vävnad) tills motsatsen bevi-sats.

Amputation för fotsår skall ej göras utan att patienten har genomgått kärlkirurgisk be-dömning som uteslutit möjlig-het till kärlrekonstruktion.

Utredning
Vid bedömning av patien-ter med fotsår är sjukhistoria, kliniskt status inkluderande palpation av pulsar, ankel-trycksmätning och elevations-test viktiga. Ankelblodtrycket mäts på liggande patient genom att avlyssna pulsen i en fotartär med en s k penndoppler och samtidigt blåsa upp en blodtrycksman-schett anbringad runt ankeln tills pulsljudet försvinner. Därefter minskas trycket i manschetten. Det tryck som registreras när pulsljudet återkommer är ankeltrycket.

Elevationstest innebär att foten lyfts från underlaget av undersökaren med patienten liggande. Vid kraftig ischemi bleknar foten eller Doppler-signalen i fotartärer försvinner.

Vid bedömning av graden av ischemi vållas diagnostiska svårigheter av neuropati som grumlar bedömningen av ischemisk vilovärk. Stela kärl kan orsaka falsk förhöjning av ankeltrycket om de ej kan komprimeras av manschetten.

Om palpabla fotpulsar finns kan allvarlig ischemi uteslutas. Om ankeltrycket är lågt (<50mm Hg) föreligger ischemi. Vid frånvaro av palpabla pulsar och ankeltryck >50 mmHg kan ischemi ändå föreligga. För närmare bedöm-ning av graden av ischemi får man i dessa fall förlita sig till elevationtest eller mätning av tåtryck.

Patienter med sår och ischemi skall remitteras för ställningstagande till kärl-rekonstruktion. Bedömning inför denna inkluderar avbild-ning av kärlen. Detta kan göras med ultraljudsundersökning där blodkärlen avbildas och flödeshastigheten i dem be-stäms, s k duplexundersökning. Ett vanligare alternativ är angiografi. Bägge avbildning-smetoderna kräver erfaren och kunnig undersökare som är väl förtrogen med apparatur och kärlkirurgiska rekonstruktions-möjligheter och att den distala kärlbädden visualiseras.

Angiografikontrastmedel kan skada njurarna men risken minskar efter ökat vätskeintag. Detta är speciellt viktigt om tecken på försämrad njurfunk-tion föreligger.

Behandling Kärlrekonstruktiv meto-dik innebär huvudsakligen bypass-kirurgi eller perkutan transluminal angioplastik (PTA). Det senare innebär att blodkärlet vidgas med en ballong som införs med hjälp av en kateter i pulsådern i ljumsken. Bägge teknikerna kan användas vid korta ocklusioner (totala stopp) eller förträngningar (stenoser) i pulsådrorna medan bypass-kirurgi behövs vid långa ocklusioner. PTA är ett för patienten mindre riskfyllt ingrepp varför denna teknik bör väljas i första hand vid kärlförändringar som är lämp-liga, trots att långtidsresultaten sannolikt är något sämre än efter bypass-kirurgi. Vid bypass-kirurgi, som oftast innebär bypass till distala blodkärl, d v s artärer i under-benet eller på foten, bör kroppseget material i form av ytliga vener användas (vengraft). Saknas kroppseget material kan syntetiska graft användas, men dessa fungerar väsentligt sämre vid bypass-kirurgi nedanför knät. Bypass-kirurgi till underbens- eller fotnivå är tekniskt krävande varför en koncentration av verksamheten bör ske så att nödvändig kompetens kan upprätthållas.

Ett flertal studier visar att rekonstruktiv kärlkirurgi leder till minskat antal amputationer även om diabetespatienter ej specifikt har studerats. Resulta-ten vid kärlrekonstruktion av diabetiker är jämförbara med resultaten för patienter med åderförkalkning utan diabetes. Vid infektion och samtidig ischemi bör kärlrekonstruktion göras först och därefter kan infektionen behandlas med kirurgiskt dränage, helst vid samma tillfälle.

Efter genomförd bypass-kirurgi skall regelbunden duplexkontroll göras för att upptäcka och behandla förträngningar som hotar vengraftets öppetstående. Efter rekonstruktiv kärlkirurgi skall tilläggsbehandling med acetyl-salicylsyra ges. Patienten bör noggrant informeras om vikten av rökstopp, eftersom öppetståendet av bypass är väsentligt sämre hos rökare, ett förhållande som är speciellt uttalat hos diabetiker. Endast i fall där ocklusionsrisken be-döms vara mycket hög är det motiverat med antikoagulantia-behandling.

Fråga 4. Vilken betydelse bör ortopedkirurgisk och ortopedteknisk behandling ha?

Ortopedkirurgiska be-handlingar kan delas upp i amputationer, lokala resektioner (borttagande) och rekonstruktiva ingrepp mot deformiteter eller smärtsamma leder.

Syftet är att avlägsna döda eller infekterade partier och tömma ut varbildningar genom incisioner (insnitt) eller resektioner av skelettdelar och åstadkomma en läkt fot eller stump som tål belastning under gång, utan att ge smärta eller nya sårbildningar.

Vävnad med otillräcklig genomblödning kan inte läka om ett sår sys ihop efter en operation. Ingrepp måste då göras ovanför denna nivå eller läka långsamt efter att ha lämnats öppna, s k sekundär-läkning. Läkning nedanför fotleden kan uppnås i två fall av tre.

Medelläkningstiden efter amputation på foten är cirka 29 veckor, men 10 veckor efter amputation ovanför fotleden. Den första gruppen blir emel-lertid mindre protesberoende.

Vid torr kallbrand i en eller flera tår eller delar av framfoten kan en helt konser-vativ behandling ofta tillgripas. Sådan s k autoamputation (spontan avstötning) tar flera månader och kan lyckas i 20- 30 procent.

Den preoperativa plane-ringen omfattar analys av både genomblödning och nerv-funktion samt skelettröntgen och vid djup varbildning eller misstänkt benröta helst också magnetkamera. Rätt nivå och operationsomfattning kan därigenom bestämmas med stor säkerhet. Ischemi är hu-vudorsak till amputation i 25 procent av fallen och infektion i 25 procent. I 50 procent är det en kombination. Bakterie-odling och antibiotika- behandling måste integreras i den kirurgiska behandlingen. Vid amputation bestäms nivån av smärtans och missfärgning-ens utbredning. Ingreppet kan ofta göras elektivt efter pre-operativ utredning. Knäleden kan bevaras i cirka 75 procent av amputationerna ovanför fotleden och omkring hälften av överlevande patienter kom-mer att gå med protes.

Diabetesosteopati
En särskild typ av skelett-förändring i diabetesfötter kallas osteopati. På skelett-röntgen har den likheter med osteomyelit (benröta), men har en annan utbredning och uppkomstmekanism. Karaktä-ristiskt är en ökad cirkulation av oklar anledning och urkalk-ning. Detta ger en skelett-skörhet som följs av kompressionsfrakturer. Sådan osteopati ses hos upp till 30 procent av diabetiker med fotsår, men förekommer även utan sår. Vissa fall utvecklar en uttalad deformitet. Foten är svullen och varm. Den akuta behandlingen är avlastning med underbensgips och när svullnaden minskat med plastortos. Efter avlastning 1/2- 1 år kan rekonstruktiv kirurgi övervägas i en inaktiv fas för att återskapa en normaliserad fotform och fotställning. Avgörande är preoperativ planering för avlägsnande av benprominenser och rekon-struktioner samt intern fixation och långvarig yttre avlastning med gips eller ortos. Rekonstruktionsfallen är så få att de bör koncentreras till vissa ortopedkliniker.

Ortopedteknisk behandling

Den ortopedtekniska behandlingen innefattar specialstrumpor, inlägg, fot-bäddar och specialgjorda skor samt ortoser (stödbandage) efter avgjutning.

Syftet är att normalisera tryckfördelningen på belastade hudpartier, korrigera fel-ställningar och hindra utveck-lingen av deformiteter vid osteopati. Härigenom minskas smärtan och utvecklingen av sår hindras. Tryck kan uppdelas i vertikalt tryck och sidoför-skjutningstryck. Varaktigheten är också av stor betydelse. Mätningar av belastningstryck är av osäkert värde.

Fotbäddar är inlägg som gjorts efter avgjutning och som täcker hela fotsulan, inklusive tårna. Man kan uppnå 20-50 procent reduktion av trycket i de belastade områdena.

Specialstrumpor och stötdämpande inlägg kan minska trycket med upp till 20 procent. Rullsulor på skon innebär en tryckavlastning i framfoten. En minskning av sårrecidivfrekvensen till hälften har visats vid användning av behandlingsskor i jämförelse med patientens vanliga skor. Användningen inomhus är lika viktig som utomhus.

Det är viktigast att skon har lagom längd, bredd och höjd och att patienterna använ-der rekommenderade special-skor. Ortopedskomakare och ordinatörer har ansvar för att kontrollera funktion på och användning av ortopedtekniska hjälpmedel.

Fråga 5. Hur bör prevention och behandling organiseras?

Primärvården, den öppna specialistvården och den kom-munala sjukvården har ansvar för prevention i syfte att för-hindra uppkomst av fotsår hos personer med diabetes. När ett fotsår uppträder skall samver-kan med multidisciplinärt fotteam på sjukhus upprättas. Detta fotteam ansvarar för utredning och behandling, som kan ske i samverkan.

Organisation
Primärvårdens diabetes-team utgörs av allmänläkare, diabetesutbildad sjuksköterska/ distriktssköterska och dietist. Fotterapeut bör vara knuten till sjukvårdsorganisationen och ingå i teamet. Detta innebär bättre samverkan, kompetens-utveckling och möjlighet till kvalitetsuppföljning. En bra modell är att låta en läkare ansvara för kompetenshöjning och ändamålsenliga rutiner på vårdcentralen, men också för samverkan med sjukhusnivån. Viktigt är också att stötta den kommunala sjukvården, som efter Ädelreformen behöver tillgång till preventiv fotvård.

Primärvården skall sam-verka med fotteam på näralig-gande sjukhus, där det kan utgöras av internmedicinsk specialist, diabetes-sjuksköterska, kirurg eller ortoped och fotterapeut. Detta team utgör en mellannivå i vårdkedjan. Ett mindre antal fotcentra bör upprättas. Dessa skall ha den samlade komp-etensen bestående av diabeto-log, diabetessjuksköterska, kärlkirurg, infektionsläkare, ortoped, fotterapeut, ortoped-skoingenjör, radiolog och klinisk fysiolog. Med sådana fotteam kan diabetiska fot-komplikationer omhändertas på ett sätt som innebär att färre människor behöver amputeras.

Undersökning
Alla personer med diabe-tes löper risk att utveckla fotkomplikationer, men utbild-ning och information minskar risken för allvarliga sådana. Därför skall alla personer med diabetes erhålla adekvat utbild-ning som syftar till ökat ansvar för egenvård.

Förekomst av neuropati eller nedsatt perifer cirkulation innebär ökad risk för uppkomst av fotsår. Alla personer med diabetes skall därför minst en gång årligen få sina fötter undersökta, och fotstatus skall dokumenteras i patientjournal.

För upptäckt av neuropati skall undersökning av vibrationssinne med stämgaffel (128 Hz) och/eller av beröringssinne med monofila-ment (5,07), användas.

Undersökning av perifer cirkulation sker genom mät-ning av ankelblodtryck och bedömning av hud-genomblödning med elevationstest (upphöjning av foten över hjärtnivå). Före-komst av palpabla pulsar utesluter allvarlig ischemi, medan normalt ankeltryck kan föreligga trots allvarlig cirkulationsstörning.

Strategi för att minska amputationsrisk vid diabetes

Regelbunden inspektion av fötter och skor i samband med ordinarie hälsokontroll

Tillgång till preventiv fotvård (undervisning, fotterapeut, skor)

Kontinuerlig uppföljning av patienter med ökad risk för komplikation

Multifaktoriell och multi-disciplinär behandling vid etablerad skada.

Snabb handläggning vid behov av kärlrekonstruktion.

Fortlöpande specifik registre-ring av amputationer, oavsett nivå eller orsak.

Fråga 6. Vilka är de samhällsekonomiska konse-kvenserna av olika strakvenserna av olika strategier för prevention och behandling?

Antalet personer med diabetes som har fotsår upp-skattas vara mellan 9 000 och 24 000. Osäkerheten i skatt-ningarna av antalet gör att de beräknade vård- och behandlingskostnaderna ham-nar i ett intervall mellan 1 och 2 miljarder kronor per år. Huvuddelen av dessa kostnader avser dels behandling av fotsår på 7 500-22 500 patienter, dels cirka 1 400 amputationer.

Till detta kommer kostna-der för hemhjälp och social service i storleksordningen 70- 175 miljoner kronor per år. Dagens kostnader för preven-tion har inte gått att uppskatta, men är förmodligen små i jämförelse med kostnaderna för vård och behandling.

En ökning av antalet personer med diabetes i Sverige med omkring 10 procent fram till år 2010 enligt HSU 2000 torde medföra ökade vård- och behandlingskostnader.

Idag saknas i stor ut-sträckning ekonomiska utvärderingar och analyser. Därför går det inte att säga vilka alternativa behandlings-metoder eller strategier som är kostnadseffektiva. Detta är ett angeläget område för metodut-veckling och kommande studier.

Med utgångspunkt från svenska rapporter kan man anta att hälften av diabetikerna för närvarande inte får ett tillfredsställande omhänderta-gande med avseende på preven-tion av fotproblem.

Ekonomiska kalkyler har gjorts för ett tänkt framtida scenario med en optimal behandling och prevention med syfte att halvera antalet amputationer.

De totala preventiva insatserna för utbildning, fotvård och skor kan då beräk-nas kosta drygt 500 miljoner kronor per år. Uppnås en halvering av antalet amputationer beräknas kostna-derna för behandling av fotsår på personer med diabetes minska med närmare 400 miljoner kronor per år.

Till detta kommer den samhällsekonomiska ”nyttan” av den bättre livskvalitet som skulle kunna bli resultatet vid ett reducerat antal fotsår och amputationer.

Fråga 7. Vilka är angelägna frågor för forskning och vilket behov av utbildning finns?

Forskning
Förståelsen av de grund-läggande mekanismerna för uppkomst av neuropati och angiopati är av central bety-delse. Grundforskning inom dessa områden är viktig.

Mekanismerna för lång-sammare läkning av diabetessår är endast delvis kända och grundforskning om dessa faktorer är av betydelse.

Sjukvårdssystemet i Sverige ger unika möjligheter till populationsbaserade studier där identifiering av riskfaktorer för komplikationsutveckling, incidens och prevalens av fotsår, osteopati samt amputa-tion är exempel på angelägna forskningsområden. Kliniska studier fordrar förbättring av registerdata rörande diabetes-komplikationer och amputationer.

Prospektiva studier av nya metoder för lokal sårbehand-ling är nödvändiga särskilt med hänsyn till tillkomsten av nya (och ofta dyrbara) behandlings-möjligheter.

Hälsoekonomiska studier av olika behandlingsalternativ och av preventiva åtgärder är angelägna.

Ädelreformen har skapat oklarhet om ansvaret för diabetesvården bland de äldre. Effekten av detta bör utvärde-ras.

Utbildning
Det föreligger behov av kompetenshöjande åtgärder inom samtliga nivåer i vård-kedjan (patient, kommunal sjukvård, primärvård, specia-listvård). Kunskap om risk-faktorer och deras konsekven-ser är viktiga för möjligheten till adekvat prevention.

Pedagogiska metoder för patientundervisning med inriktning på fot-komplikationer måste utvecklas och utvärderas. Patient-föreningar är en viktig resurs.

Fotterapeuter bör vara en integrerad resurs inom primär-vården och i fotteamen. Fotterapeuter med medicinskt arbetsområde måste få tillgång till adekvat utbildning syftande till kompetens att arbeta med diabetespatienter och att delta i det preventiva arbetet.

Utbildning av ortoped-ingenjörer och ortoped-skomakare avseende fot-komplikationer vid diabetes är viktig för kvaliteten på den ortopedtekniska behandlingen och för preventiva åtgärder.

Spri-konsensusdokumentet finns också på Internet: http://www.medicallink.se/ medlink/press/DIABETOLOG-NYTT/ aterkommande/fot.html

Publicerat här med tillstånd från Carin Gavelin Spri

Samtliga föredrag som bildat underlaget till konsensus-dokumentet, totalt 166 sidor, finns att rekvirera som Spri tryck 315, pris 160:-:
e-post spri@spri.se,
http.//www.spri.se
fax 08 702 47 99

Själva konsensusuttalandet finns nu också att beställa som Spri tryck 317 och rekvireras gratis från samma adress eller fax 08 702 47 00, adress Spris förlag, Box 70487, 107 26 Stockholm. Red

Deltagare
Expertgruppens ordförande: Docent Jan Apelqvist, Lund Panelens ordförande: Professor Bengt Zederfeldt, Malmö

Experter
Docent Jan Apelqvist
Ordförande
Medicinkliniken
Universitetssjukhuset i Lund
221 85 LUND

Professor David Bergqvist
Institutionen för kirurgi
Akademiska sjukhuset
751 85 UPPSALA

Chefsöverläkare Bengt Borssén
Institutionen för Ortopedi
Norrlands Universitetssjukhus
901 85 UMEÅ

Docent Kerstin Brismar
Institutionen för molekylär-medicin
Enheten för endokrinologi och diabetologi, Karolinska sjukhu-set, 171 76 STOCKHOLM

Docent Melcher Falkenberg
Kisa vårdcentral
Danboms väg 2
590 40 KISA

Docent Sven-Åke Hedström
Infektionskliniken
Länssjukhuset
301 85 HALMSTAD

Fotterapeut Gunilla Jägeblad
Medicinkliniken
Kärnsjukhuset
541 85 SKÖVDE

Professor Bengt Jönsson
Handelshögskolan
Box 6501
113 83 STOCKHOLM

Doktor Gun Jörneskog
Medicinkliniken
Karolinska sjukhuset
171 76 STOCKHOLM

Överläkare Sadettin Karacagil
Institutionen för kirurgi Akademiska sjukhuset
751 85 UPPSALA

Dr Jan Larsson
Ortopedkliniken
Universitetssjukhuset i Lund
221 85 LUND

Fotvårdsspecialist Britt Mattila
Medicinkliniken
Härnösands sjukhus
Box 1020
871 29 HÄRNÖSAND

Civilekonom, leg sjuksköterska Gunnel Ragnarson Tennvall IHE
Box 2127
220 02 Lund

Överläkare Sylvia Resch
Ortopediska kliniken
Blekingesjukhuset Karlshamn/ Karlskrona
374 80 KARLSHAMN

Panel
Professor Bengt Zederfeldt (Ordförande)
Råbäcksgatan 26
216 20 MALMÖ

Docent Carl-David Agardh
Endokrinologiska kliniken
Universitetssjukhuset MAS
205 02 MALMÖ

Docent Christian Berne
Medicinkliniken
Akademiska sjukhuset
751 85 UPPSALA

Distriktsläkare Gunnar Carlgren
Kärna vårdcentral
Kärna Centrum
586 65 LINKÖPING

Riksdagsledamot Leif Carlson
Riksdagen
100 12 STOCKHOLM

Ordförande Anders Ericsson
Svenska Diabetesförbundet
Box 1545
171 29 SOLNA

Medicinjournalist Marianne
Hedenbro
Sydsvenska Dagbladet
205 05 MALMÖ

Diabetessjuksköterska Sonja Jakobsson
Diabetesmottagningen M71
Huddinge sjukhus
141 86 HUDDINGE

Universitetslektor Agneta Kruse
Nationalekonomiska institutio-nen
Box 7082
220 07 LUND

Docent Folke Lithner
Medicinkliniken
Norrlands Universitetssjukhus
901 85 UMEÅ

Distriktssköterska Ingrid Ljung-holm
Distriktssköterskemottagningen
Kvarnholmens vårdcentral
392 16 KALMAR

Kanslidirektör Torbjörn
Midunger
Samverkansnämnden
Norra sjukvårdsregionen
Vasagatan 19
903 29 UMEÅ

Docent Björn M. Persson
Ortopedkliniken
Lasarettet i Helsingborg
251 87 HELSINGBORG

Överläkare Gunnar Renklint Medicinklinken
Lycksele lasarett
921 82 LYCKSELE

Professor Jesper Swedenborg
Kirurgiska kliniken
Karolinska sjukhuset
171 76 STOCKHOLM

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]