Hypoglykemi i nyföddhetsperioden

Speciellt avseende diabetesmödrars barn. Av Erik Stenninger och Jan Åman.

Trots mer än 30 års intensivt arbete råder det fortfarande stor oenighet om vilken blodglukosgräns, som skall gälla för diagnostik av hypoglykemi liksom hypoglykemins betydelse på kort och lång sikt. Många anser, att man inte kan fastställa någon specifik nedre blodglukosgräns. Betydelse av lågt blodsglukos påverkas också av andra bidragande riskfaktorer såsom asfyxi, infektion, gestationsålder och barnets egen förmåga att reagera på det låga blodglukosvärdet.

Neonatal hypoglykemi
Ny gräns för neonatal hypoglykemi i Sverige är BGlukos 2.2 mmol/L Den klassiska blodglukosgränsen för neonatal hypoglykemi, 1.7 mmol/L för fullgångna nyfödda och 1.1 mmol/L för prematura barn har allt mera ifrågasatts. På grund val av framförallt studier av prematura barn, med påverkad psykomotorisk utveckling efter upprepade blodglukosvärden under 2.6 mmol/L, samt påvisad neurofysiologisk påverkan hos en grupp av nyfödda och små barn under samma gräns, har en höjning av blodglukosgränsen för diagnostik av neonatal hypoglykemi även skett i Sverige. Gränsen som Barnläkarföreningen därför har antagit är bestämd till BGlukos < 2.2 mmol/L (Svenska Barnläkarföreningens Alfabetiska Diagnosregister 1997 ICD 10).

Glukosanalysen måste göras i snar anslutning till provtagning Bestämning av blodglukosnivån hos nyfödda påverkas av en rad faktorer, där barnets höga hematokrit med snabb glykolys kan försvåra en adekvat analys. Glukosoxidasmetoden anses av många som den mest tillförlitliga om analysen utförs i snar anslutning till provtagningen och om transport direkt sker till laboratoriet i rör med glykolyshämmande substrat. Snabbtester anses som otillförlitliga i nyföddhetsperioden, men med HemoCue metoden och dess bedsidediagnostik har man fått en acceptabel komplement till blodglukosbestämning hos nyfödda.

Postnatal hypoglykemi
Postnatal hypoglykemi hos diabetesmödrars barn Vid postnatal hypoglykemi hos barn till diabetesmödrar råder en speciell situation jämfört med den som gäller för friska fullgångna barn. På grund av en fetal hyperinsulinemi hos barn till diabetesmödrar så uppkommer ofta lågt blodglukos postpartum. Makrosomi är också vanligt förekommande. Barnets hyperinsulinemi hämmar både glykogenolys och glukoneogenes, vilka båda är essentiella för att upprätthålla glukoshomeostas i den postpartala svältsituationen, som uppstår innan adekvat enteral energitillförsel är etable rad. Den postnatala hypoglykemin brukar vara mest uttalad 2 timmar efter födseln och är starkt korrelerad till blodglukosnivån hos modern vid partus.

För att förebygga hypoglykemi bör stora ansträngningar göras för att hålla blodglukos normalt hos modern under förlossningsarbetet. Diabetesmödrars barn kan delvis kompensera leverns låga glukosnybildning genom att moblisera glycerol från det riktiga subkutana fettlagret, men hyperinsulinemin försvårar också oxidationen av fria fettsyror, vilka annars skulle kunna utgöra ett alternativt substrat i CNS.

BGlukos under 1.5 mmol/L påverkar psykomotorisk utveckling
Postnatal hypoglykemi hos diabetesmödrars barn i har i många undersökningar ansetts sakna större betydelse, framför allt om den varit asymtomatisk. Vi har dock i en prospektiv efterundersökning på visat att barn till mödrar med diabetes som nyföddhetsperioden hade blodglukosnivåer under 1.5 mmol/L, vid 8 års ålder hade en signfikant lägre total utvecklingskvot än både diabetesmödrars barn utan postnatal hypoglykemi och friska kontrollbarn. Dessutom uppvisade de mer svårigheter vid ett MBDscreeningtest och fler barn ansågs av föräldrarna ha koncentrations och uppmärksamhetsstörningar jämfört med kontrollbarnen. Även vid frekvensanalys av EEG skiljde sig diabetesmödrars barn med och utan postnatal hypoglykemi. I vårt material uppvisade de flesta barnen med hypoglykemi inga symtom som kan associeras med låg blodglukosnivån.

Postnatal hypoglykemi bör förebyggas!
Våra resultat antyder att postnatal hypoglykemi efter diabetesgraviditet, även om tillståndet varit asymptomatiskt, bör uppfattas som en adderande riskfaktor för barnets senare psykomotoriska utveckling. Postnatal hypoglykemi bör därför förebyggas, identifieras och adekvat behandlas.

Erik Stenninger, med dr Jan Åman, doc, överläk Barn och Ungdomskliniken Regionsjukhuset, Örebro Fax 019 18 79 15

KONSENSUS:
Neonatal svensk konsensus kring glukos Trots mer än 800 artiklar i världslitteraturen är neonatal hypoglykemi fortfarande ett kontroversiellt ämne i pediatrisk medicin.

Ovan klarläggande från docent Jan Åman, som sitter med i Barndiabetesgruppen, med medarbetare definierar svenskt konsensus. Just denna del saknades i föregående nummer av DiabetologNytt (Nr 12/98; sid 614) http:// www.medicallink.se/medlink/ press/DIABETOLOGNYTT/ detta_nummer/ sid6_glukos.html
Red



Laboratoriemedicin i Värmland
Alla laboratorier inom primärvården och de olika länsdelssjukhusen är kvalitetssäkrade av SWEDAC. Det finns minst en biomedicinsk analytiker på varje laboratorium utom vid något enstaka vårdcentralslaboratorium.

Ackrediterade analyser är BGlukos och BHb på HemoCue, glukos och laktosbelastningar, men även ven och kapillärprovtagning är ackrediterade. Dagligen kör vi två olika glukoskontrollnivåer med EuroTrolblod och varannan vecka skickar Klin kem lab ut en intern kontroll. EQUALIS skickar ut en extern kontroll en gång i månaden.

Att mäta glukosvärdet i blod är en viktig patientnära analys. Jag arbetar i primärvården, där de allra flesta fallen av diabetiker upptäcks. Med vår kvalitetssäkring har vi kunnat arbeta ner CV% för BGlukos till < 3%. Det är i primärvården och på vårdavdelningar som akutsvar är nödvändigt.

Med vänlig hälsning
Helen Engström,
Biomedicinsk analytiker,
Laboratoriet, Vårdcentralen,
663 30 Skoghall
Fax 054 51 94 51
helen.engstrom@centrala.liv.se

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]