Diabetesrelaterade fotproblem
Primärvårdens roll

Diabetesrelaterade fot-problem - Primärvårdens roll - screening, prevention och utbildning. Av Melcher Fal-och/ kenberg, Kisa.

Definition av de olika preventionsnivåerna avseende fotproblem hos personer med diabetes
Socialstyrelsen har angivit kliniska riktlinjer för vård och behandling av patienter med diabetes (1). Personer med diabetes och fotproblem omhändertages i en ansträngd primärvårds-organisation med resursbrist där gandet av akuta uppkomna problem prioriteras i stället för att bygga upp en strukturerad med regelbunden följning.
Omhändertagandet av en person med kronisk sjukdom som diabetes och diabetikerns eventuella fotproblem flera viktiga komponenter vilket det idag finns kunskap om vilka borde få större genomslag i svensk primärvård (2):
1. Användandet av tydliga program och protokoll.
2. Strukturerat omhänderta-VC gande där tidsåtgång, uppfölj-VC ning och resurser beaktas.
3 Systematisk uppmärksamhet på patientens behov av föränd- rad information och behov.
4. Lättillgänglig expertkunskap. 5. Infrmationssystem.


DAL
Införande av en DiabetesAnsvarig Läkare (DAL) på varje vårdcentral är omhänderta-en ansats att tillskapa ett välbehövligt organisatoriskt stöd för resurspersonerna i behandlingsteamet (3). DAL upp-följer fortlöpande utvecklingen på diabetesområdet, utgör ett stöd för diabetessjuksköterska, distrikssköterska och specialist på vårdcentral eller innehål-den fotvårdspecialist som anlitas utanför vårdcentralen, är vårdcentralens son i vårdkedjan med klinik och andra resurspersoner som återfinns i vårdkedjan eller i sjukhusbaserat multidiciplinärt team.
Efter ädelreformen är det angeläget att personalen i äldreomsorgen ser värdet av förebyggande fotvård. Dialog med medicinansvarig sjukskö-ansats terska inom kommunen ska ske.
Förutsättningarna varierar fotvård-mellan olika vårdcentraler och den ideala vårdkedjan finns endast på få platser. Fotvårds-ler specialister anlitas från primär-för kontaktper-vården vid sjukhus-evidencebaserad medicin-mottagningar, privat-riktlinjer etableringar, primärkommunalt


anställda och landsstings-anställda på vårdcentralen.Det är engeläget att en god kom-munikation sker i båda led.
Östergötlands läns lands-ting har varit föregångare genom att de senaste två åren satsat på vidareutbildning av undersköterskor i primärvården till fotvårdsspecialister, som nu finns etablerade på eller sam-ordnats mellan vårdcentralerna i hela landstinget.
Vi har tidigare talat om personer med diabetes i låg respektive i hög risk att ut-veckla sår. Tyvärr kan klassning i låg risk leda till passivitet.
Fyra nya risknivåer intro-duceras:
Nivå I Risk - Diabetes.
Nivå II Hög risk - Neuropati och/eller perifer kärlsjukdom.
Nivå III Mycket hög risk -Fotpatologi och/eller allmän riskfaktor: Callus, tidigare sår, tidigare amputerad, fotdeformiteter.
Nivå IV Pågående skada -Sår, kritisk ischemi, smärt-syndrom, grav osteoartropati.

Studier från utlandet visar att regelbunden fot-undersökning av personer med diabetes är eftersatt på sjukhus (4, 5, 6). Nedan visas enkät-svar på hur många procent av personer med diabetes, som presenterades för läkare barfota respektive med skor och strum-por på, som fick tårna vid-rörda, tårna särade och fotsulor undersökta (4) (Figur 3).



National Health Interview Survey i USA 1989 rapporterar förekomst av fotundersökningar hos 2 356 personer med diabetes under en period av sex månader utför av sjukvårdspersonal (5) (Tabell 1).
Optimal prevention inkluderar att personer med diabetes fotundersöks i sam-band med läkar- och sjuk-sköterskekontroll. Fot-undersökning ska ske minst en gång årligen, tätare utifrån behov att hänföra till etablerad komplikation och risk att etablera skada. Patienten ska ha etablerad fotvårdskontakt. Klara riktlinjer ska föreligga om vad som skall kontrolleras och av vem samt tidsintervall.
I samband med Aktiv uppföljning med kartläggning av diabetesvård i Norrbotten och Västerbotten (7) framkom uttalade brister i undersökningspolicy för perso-ner med diabetes såväl på sjukhus, vårdcentral i tätort och vårdcentral i glesbygd (mer än 5 mil från närmaste lasa-rett). Materialet grundar sig på manuell genomgång av 300 journaler (Tabell 2). Figur 3



I Figur 4 visas fördel-ningen av undersöknings-frekvens av fotstatus i relation till vårdenhet, och illustrerar att sjukhusen genomförde signifi-kant flera undersökningar jfr m primärvården. Vårdcentral i glesbygd i jämförelse med tätort genomförde mer sällan fotstatus.
I vårdgivarenkäten föreföll det som man betydligt överskattat hur ofta man undersökt fotstatus. Utförd undersökningar > 1 ggr under året (%) visas i nedanstående tabell.
Denna överskattning i undersökningspolicy jämfört med verkligt utförd handling skulle kunna ha sin förklaring i att en stor andel av patienterna haft hög ålder eller känd diabetessjukdom under kort tid. En analys av undersökningsfrekvens med hänsyn tagen till båda dessa parametrar redovisas i Figur 5.
Beträffande avsaknad av fotstatusundersökning visar denna subanalys att gruppen under 65 år och med en sjukdomsduration > 5 år är lika stor på sjukhus som i vårdcen-tral i glesbygd. Vidare visar bilden att den låga frekvensen fotstatusundersökningar varken förklaras av kort sjudomsduration eller hög ålder. Konklusionen är att undersökning av fötter före-kommer mindre ofta än vad som rekommenderas dvs årlig fotundersökning.


figur 4

Neuropati - fotproblem
Personer som har förlorat sin skyddande känsel är i hög risk att utveckla sår, vilket i sin tur kan leda till amputation. Det är angeläget att primärvårdens personal medve-tandegöres om symtom, tecken och adekvat undersöknings-teknik - en teknik som är anpassade till den kliniska vardagen och som är reprodu-cerbar (8). Det saknas ett tillförlitligt minikoncept som accepteras och kan användas av samtliga berörda, vilket också är reproducerbar.

Symtom på perifer neuropati är: brännande smärta, huggande smärta, parestesi, värme - köld sensa-tioner, ökad känsel, nedsatt känsel, kuddkänsla - samtliga med ökande besvär nattetid. Tecken på neuropati är nedsatt känsel för smärta, temperatur och vibration samt


figur 5

muskelatrofi, klotår, fot-deformitet, minskad svettning och vidgade vener på fot-ryggarna. De två senare är tecken på autonom dys-funktion engagerande sympa-tiska nerver vilket leder till arterio-venös shuntning som ger varma fötter.
Följande tester rekom-menderas att utföras på båda fötterna.
För samtliga som under-söker fötterna på personer med diabetes är behovet stort att ha tillgång till ett enkelt instru-ment för att identifiera senson-risk neuropati. Internationellt förordas monofilament: Inter-national Guidelines on the Out-Patient Management of Diabetic Peripheral Neuropathy (in press), Interna-tional Consensus Guidelines on the Diabetic Foot (in manuskript) and American Diabetes Association, Technical review of preventive foot care in patients with diabetes mellitus (in press).

1. Monofilament är en tunn fiber som vid vinkelrätt tryck någon sekund böjer sig vid en exat förutbestämd belastning. Semmes-Weinstein 5.07 rekommenderas (8, 9, 10, 11). Det böjer sig vid 10 g belastning och har visat sig bäst urskilja neuropati där den skyddade känseln gått förlorad. Appliceras under stortån, första och femte metatarsalhuvudet. Undvik platser med callusbildning. Testet är posi-tivt om känsel saknas på en av lokalisationerna (9). Monofila-mentanvändning i primär-vården har visat sig vara ett värdefullt nytillskott för att identifiera fot i risk (12).


Test av vibrationssinnet med stämgaffel

2. Vibrationssinnet testas med stämmgaffel 128 Hz (10). Vid testning efterfrågas om patienten upplever vibrationer. Patienten är sin egen kontroll då vibrationssinnet först testas på patientens handrygg. Undersökaren använder sin egen hand (metacarpalhuvud II) för att förvissa sig att stäm-gaffeln vibrerar. Därefter flyttas den snabbt till distala falangen på stårtån där den appliceras vinkelrätt med benkontakt.
Om vibrationssinnet inte uppfattas testas proximalt på mediala malleolen. Då vibrationerna uppfattas på första lokalisationen behöver testning inte ske på mediala malleolen.
3. Kvantifiering av ned-sättning av vibrationssinnet kan ske med bio-thesiometri. Appliceras på samma lokalisa-tioner som stämmgaffeln. Värden under 15 visar i prospektiva studier ingen ökad risk för sår, 16 - 24 ökad risk och värden över 25 hög risk. Värdena är relaterade till ålder. Över 65 års ålder är testet svårvärderat (13).

Perifer kärlsjukdom och kritisk ischemi
Symtom på perifer kärl-sjukdom är caudicatio och vilovärk. Ett observandum är att perifer neuropati kan maskera dessa symtomen.
I primärvården finns ett stort behov av att tillskapa ett minikoncept för kärl-undersökning. Undersökning med palpation av perifera pulsar förblir emellertid en icke exakt metod. I tidigare publice-rad internationell rapport anges att 12% saknar arteria dorsalis pedis (14). Ett observandum är också att palpabel puls kan föreligga vid grav ischemi (15, 16, 17). Mätning av ankel-blodtryck bör bli standard i primärvården.
Remiss för kärlutredning är indicerad vid claudicatio


Monofilament

intermittens, vilosmärtor, kall fot, avsaknad av fotryggs- och ankelpulsar där ankelblodtryck indikerar nedsatt cirkulation < 80 mm Hg. Observera att falsk högt tryck kan förekomma p g a stela kärl varför patienten skall remitteras om klinisk misstanke om ischemi förelig-ger. Vid remittreing skall lokala resurser och vård-program vara avgörande när och vart remissen skall ställas. Undersökning skall vara kopp-lad till åtgärd för att identifie-ring av patient i hög risk att utveckla sår.






Skademekanismer vid diabetes och fotproblem
Med utgångspunkt från fysikaliska fynd kan man förutspå var olika skador kan uppträda (se ovan). Åtgärd vid sår Fotsår skall bedömas och handläggas omgående av läkare för multifaktoriell utredning och behandling. Vid behov snar kontakt med multidiciplinärt team.

Patientundervisning
De flesta studier som berör patientundervisning och effekt på fotkomplikationer inkluderar förutom undervis-ning även annan intervention, vilket gör det svårt att skilja undervisningens genomslag-skraft. Enbart en randomiserad studie med enbart fot-undervisning finns vilken visade en tre gånger större minskning i sår och amputa-tion (18). Studie genomförd i primärvården i Österrike med strukturerad grupp-undervisning för personer med diabetes typ 2 visade signifi-kant minskning i fot-komplikationer (19). Vid vårdcentralen i Kisa skapades ett diabetesteam (diabetes-sköterska , dietist och fotvård-specialist) i slutet av 70 talet och mellan två efterföljande femårsperioder reducerades antalet amputationer signifi-kant med 78 % samt sign minskning i förhållande till kontrollområde (20, 21). Undervisning var en integrerad del av behandlingen. Insikten om värdet av fotvård förbättra-des signifikant av deltagarstyrd, problemorienterad grupp-undervisning (22). Organiserad patientundervisning skall idag ges som en självklar integrerad del av behandlingen i såväl primär- som sekundärvård och samtliga patienter skall komma i åtnjutande av undervisnings-program (23). Flera sjukhus-baserade studier finns som även de visar på vetenskaplig grund värdet av patientundervisning som del i omhändertagandet för att minska risken för fot-skador och amputation samt förbättringar i egenvårds-beteendet (24, 25, 26, 27, 28).

Sammanfattning
Ett flertal effektiva, strategier finns tillgängliga för att förebygga, identifiera och behandla personer i risk att utveckla fotsår samt risk för amputation. Dessa strategier måste på bred front accepteras av alla som ansvarar för diabetesvården för att på så sätt bibehålla en hög livskvali-tet med god fotfunktion hos personer med diabetes. De komplikationsförebyggande mål som Saint Vincent Dekla- rationen uppställt ska kunna förvekligas (29). En förutsätt-ning för detta är emellertid att informationssystem för insam-ling av basdata upprättas.
Fotundersökning ska upplevas som meningsfull av såväl vårdgivare som perso-ner med diabetes och deras anhöriga.
Regelbunden fot-undersökning ska ske vid kontroll hos läkare och diabetessköterska samt när så är påkallat.
Anamnes ska identifiera symtom på perifer neuropati och perifer kärlsjukdom.
Fotstatus ska identifiera tecken på neuropati, misstanke på perifer kärlsjukdom och fotdeformiteter samt patologi.
Vid identifiering av personer i risk, i mycket hög risk eller med pågående skada ska berörda personer och vårdgivare informeras om nödvändiga åtgärder.
Klara riktlinjer ska före-ligga för vem som ska kontrol-lerar vad och vid vilka tidsin-tervall.
Remissindikationer ska vara klarlagda i hela vård-kedjan.
Informationssystem för dokumentation och uppfölj-ning ska vara tillgängligt.

Melcher Falkenberg Docent, Distriktsläkare, Vårdcentralen Kisa
Melcher.Falkenberg@SOC.LiU.SE Referenslista kan erhållas från författaren.

Ovan artikel hölls som föredrag i samband med Konsensuskonfe-rensen 15-17/4-98. De andra-föredrag kan beställas - se sid 13!

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]