Rapport från EASD i Stockholm

EASD Stockholm dag 1

Av: Anders Frid

[dag 2 ] [dag 3][dag 4]

Högt värderade kollegor!
Ännu en gång högtid för alla som älskar diabetologi, alltså EASD! Till på köpet i Stockholm så vi slipper krångliga utlandsresor (tänk byte på Charles de Gaulle i Paris) med pengaväxling och risk att hamna i ofamiljära miljöer. Härligt för en hemkär person som jag.

Innan jag börjar rapportera ska jag göra en liten utvikning. Jag har under två dagar deltagit i FEND, mötet för diabetessköterskornas europeiska organisation och jag har följande reflektion: Under sommaren var jag inbjuden att föreläsa vid årsmötet för Taiwanese Association for Diabetes Educators, TADE, i Taipei. Det var ett möte med 2500 deltagare, TADE har 3500 medlemmar! Hur är det möjligt? Enkelt, TADE är en organisation för hela diabetesteamet, alltså läkare, sköterskor och intresserade dietister och sjukgymnaster. Det är väl egentligen självklart, en organisation för hela teamet, slagkraftig remissinstans, tung påtryckare, stora möten med över 1000 deltagare, gemensam diskussion av gemensamma problem. Försöker hitta en hake men hittar ingen förutom språkproblem om det skall göras på internationell nivå.
Mitt förslag: Svensk Förening för DiabetesTeam, SFDT. Take it or leave it, nog om detta nu gäller det EASD!

Välkomsttalet– Mycket Sverige!
Inte bara organisationskommitténs ordförande Claes-Göran Östensson utan också EASD-presidenten Ulf Smith är ju svenskar. C-G Ö redovisar stolt att årets möte drar 17000 deltagare, åter nytt rekord. Vykort från Stockholm, tack till organisatörerna, same procedure as last year. Ulf Smith fortsatte med sin presidential address där årets vetenskapliga aktiviteter ska redovisas, en imponerande samling samarbetsprojekt med företag och institutioner över hela världen, till ett värde av 73 miljoner Euro! Han uppehöll sig en stund vid sambandet diabetes och cancer, något som ju han och Edwin Gale, avgående redaktör för Diabetologia, engagerat sig mycket i. Det kommer mer om det senare under mötet. Mer Sverige förresten, ny redaktör för Diabetologia blir Juleen Zierath från Karolinska. Gratulerar! 


45th Minkowski award lecture
Efter välkommen kommer Minkowskiföreläsningen, så även i år. Årets pristagare är Professor Fiona Gribble från Cambridge och ämnet ”Molecular mechanisms underlying the secretion of incretin hormones”. Som vanligt mycket grundforskning men ett viktigt budskap var att efter GLP-analoger och DPPIV-hämmare satsar nu industrin på medel som direkt stimulerar tarmens L-celler, via receptorer som heter sådant som TGR5/GPR131. Då frisätts inte bara GLP-1 utan också PYY, oxyntomodulin och GLP-2, alla tre substanser som anses minska aptit, massiv satsning från industrin är alltså en god gissning.


Screening and prevention of gestational diabetes
För mig en oemotståndlig titel, var står vi idag? HAPO-studien har jag skrivit om tidigare, flera artiklar har publicerats, i HAPO gjordes 75 g OGTT på ett stort antal kvinnor och resultatet var hemligt, utfallet jämfördes sedan med glukosnivå. HAPO-gruppen har redan publicerat (mars 2010 i Diabetes Care) vilka gränser man anser ska gälla för diagnosen graviditetsdiabetes, baserat på graviditetsutfall.
Så här säger man: Alla gravida ska testa fasteglukos (och ev icke-fastande) i början av graviditeten. Alla med f-glukos >6.9 mmol/L (icke-fastande >11.2 mmol/L) behandlas och följs upp som om de hade diabetes före graviditeten. Alla med fasteglukos 5.1-6.9 mmol/L får diagnosen graviditetsdiabetes. Alla andra glukosbelastas i vecka 24-28, gränserna är 5.1 fastande, 10.0 efter 1 timme och 8.5 efter två timmar. Jag upprepar: Alla andra glukosbelastas i v 24-28. Inget problem i Skåne, det införde undertecknad och Anders Åberg för snart 20 år sedan men alla bor ju inte i sydsverige. D.R. Hadden från Nordirland är med i HAPO och har beräknat frekvensen av graviditetsdiabetes i de deltagande länderna, med de kriterier jag angivit blir den lägsta siffran 8.7%, från Israel, och den högsta 23.7% från Cleveland USA. Kraftfulla siffror, vi får nog räkna med uppåt 10% även i Sverige, en helt ny situation som vi måste hantera. Förutsatt förstås att vi accepterar de nya gränserna. Från graviditet till:


Novel formulations and delivery of insulin
Intraperitonealt insulin har legat lågt ett tag, mest pga svårigheter med katetrarna men Medtronic verkar nu göra en framstöt och förutskickar att ett nytt system för inplanterbar pump ska komma på marknaden, man presenterar nu också en studie som visar att metabola kontrollen blir bättre än med konventionell behandling. Inget revolutionerande, ip insulin kommer nog att fortsätta vara en exklusivitet.

Novo Nordisk har tagit ett nytt ultralångverkande insulin, degludec, till fas två-studier. Man har åter kopplat en fettsyra till en insulinanalog och fått vad man kallar multi-hexamerbildning och extremt långsam absorption. Degludec kan detekteras i blod 96 timmar efter injektion, steady-state uppnås inte förrän efter tre dygn. Bra eller dåligt? I en studie har man jämfört degludec må-on-fre med glargin dagligen och fått samma effekt på HbA1c. OK, intressant, apoteksvältare (eller glarginvältare)? Tveksamt men överraska mig gärna med fas 3-studierna. Positivt är att degludec har samma effekt per nmol som glargin, till skillnad från Levemir som bara har en fjärdedel av effekten per mol insulin.
Sedan inhalerbart insulin från Pfizer gav upp andan pga låg biotillgänglighet och biverkningar från lungor finns det nu synbarligen bara en aktör kvar på området, MannKind Corporation med sitt Technosphere insulin som återigen visas ha snabb absorption och god effekt på postprandiellt blodglukos. Hosta är fortfarande vanlig biverkan, effekt på lungfunktion efter två år dock lika med kontrollgrupp. Håller vi andan av spänning inför fortsättningen? Knappast, biotillgänglighet och inhalator behöver bli bättre för att åter blåsa upp denna ballong.
Till sist något om VIAject (kommer att få handelsnamnet Vinjeta). Mr Steiner från Biodel Corp i USA har kommit på att om man tillsätter vanligt EDTA till humaninsulin binder det till sig zink och därigenom förhindras hexamerbildning. Absorptionen blir t o m något snabbare än för direktverkande insulinanaloger. Nackdelar med tidigare versioner av insulinet har varit att det bara haft styrkan 25 E/ml och varit frystorkat. Nu presenterar man ett lösligt insulin, i ampull, med styrkan 100 E/ml. Klart intressant, David utmanar Goliat! Eller troligare, någon Goliat köper David om allt visar sig fungera. Visst ligger det något tilltalande i att kunna använda vanligt humaninsulin men vad som inte presenterades idag var antalet lokala reaktioner efter injektion, det har tidigare varit ett problem. Dock helt klart mycket intressant.

Nu stänger er flygande reporter sin netbook för denna gång, mer gott och blandat kommer dag 2!

Anders Frid
2010-09-21

EASD Stockholm dag 2

Av: Anders Frid

Åter en spännande dag på jobbet.
Låt mig börja med en session jag inte hann skriva om igår.

Continuous glucose monitoring – a promise of improvement
Observera att det inte är ett frågetecken efter titeln. Vi är nog många som tror att kontinuerlig blodglukosmätning hör framtiden till. Medtronic visar med sin STAR 3-studie att pumpbehandling med kontinuerlig glukosmätning ger bättre HbA1c än konventionell flerdosbehandling utan kontinuerlig mätning. Det är redan visat med studien Eurythmics, presenterad förra året men ännu opublicerad. Resultatet är logiskt och pekar framåt och jag tror det är glukosmätningen som gör skillnad. Garg, USA, visade sedan att med Dexcom7-systemet blev påverkan på HbA1c lika för pumpbehandlade och flerdosbehandlade. Heckerman från Tyskland visade att noggrannheten för varje mätpunkt vid kontinuerlig glukosmätning är sämre än med våtkemiska metoder och satte in resultaten i ett Clarke error grid. Snacka om att slå in vidöppna dörrar, ingen påstår något annat, det stora värdet med CGMS ligger i det stora antalet mätningar som därigenom tillförlitligt kan ange trend dvs risken för snar hypo-(eller hyper)glykemi. Jag har hört herr Clarke själv föreslå ett annat error grid, med vidare gränser, för CGMS-mätningar.
Och hur går det då med konstgjord pankreas dvs återkoppling av glukosvärden till en insulinpump? Jotack, full fart faktiskt. Nota bene problemet med att insulinet kommer in för sent till måltid om pumpen skall följa glukosförändringen går nog inte att lösa. Vi måste fortfarande själva ge ungefär rätt bolusdos till måltid men systemet tar sedan hand om mer långsamma svängningar, alltså särskilt nattetid. Från Cambridge och Kings College presenterades en elegant studie där kontinuerlig glukosmätning via Abbot´s Navigator återkopplad till en Cozmo pump via en dator kunde hålla bättre blodglukos under natten efter en måltid med rejäla mängder vin än hos kontroller med konventionell behandling. Här är jag säker: Dessa system kommer till marknaden och kommer att förbättra livskvaliteten hos många människor, framförallt de vid diabetes typ 1.

Dagens höjdpunkt – ADDITIVE-studien
Jag låter ADDITIVE dominera dagens rapportering men det är ofrånkomligt, ADDITIVE är en viktig studie. Steno 2 visade värdet av multifaktoriell intervention, med ADDITIVE vill man undersöka om multifaktoriell intervention från debut av diabetes typ 2 kan påverka kardiovaskulära händelser.
En viktig sak till: man vill hitta patienterna med ett aktivt screeningförfarande i stället för att passivt vänta på diagnos. Frågan om man med aktiv screening kan hitta riskpatienter kan alltså också besvaras oavsett behandlingsresultat.
Fyra centra deltar: Aarhus, Utrecht, Leicester och Cambridge. Med enkäter per post, slumpblodglukos och annonsering, i Leicester även mass-OGTT, identifierades 3057 personer med diabetes. Av dessa uppfyllde 1312 inklusionkriterierna och inbjöds till studien. 342 personer accepterade (29%), kanske en besvikelse. 167 hamnade i intensivgrupp och 175 i kontrollgrupp (”routine care”). I intensivgruppen erbjöds oftare kontakt med sjukvården och gruppundervisning, patienterna fick ACE-hämmare om blodtryck var över 120/80 och behandlingen intensifierades om BT>135/85. Statin gavs om totalkolesterol >3.5 mmol/L, intensifierades om >4.5. Patienterna uppmuntrades att öka motionsgraden, sluta röka och förbättra sin kost. Kontrollgruppen följde gällande, lite högre, interventionsgränser. Primär endpoint sammansatt av död, hjärtinfarkt, stroke och icke-traumatisk amputation.
Resultatet blev: på 5 år en minskning av sammansatt endpoint med 17% i intensivgruppen, ej statistiskt signifikant. Besviken? Inte särskilt, ADDITIVE har visat flera viktiga saker: 1. Det går att med enkla medel screena fram tusentals fall av hittills oupptäckt diabetes. 2 Användningen av statiner och BT-medel ökade dramatiskt i båda grupperna, ”routine care” idag är vad ”intensive care” var igår. 3. Skillnaden är trots detta 17% mellan grupperna, all erfarenhet visar att skilnaden kommer att öka, den kan vara statistiskt signifikant om några år. En intressant jämförelse var att kurvan för överlevnad hos kontrollgruppen var obetydligt skild från den hos personer utan diabetes och långt bättre än den förväntade. Min egen slutsats: Det går bättre för patienter som screenats fram (och då får tidig behandling) än de som kommer på annat sätt. Det kan bli det stora värdet med ADDITIVE; börja screena! En uppenbar slutsats är också att begreppet ”konventionell behandling” raskt blir oanvändbart vilket också är logiskt. Om intensivbehandling vinner i studier ska ju det bli konventionell behandling, right? För flera detaljer kan ni gå in på hemsidan www.addition.au.dk.
Nu över till andra ämnen.

Incretin based therapies, new developments
Kan inte undgå att skriva om detta även detta år. Lilly presenterar nu sin placebokontrollerade RCT-studie av kombinationsbehandling exenatide-insulin (glargin). Något som många av oss ägnat sig åt men fortfarande inte finns som indikation. Inte helt förvånande uppnåddes bättre Hba1c, lägre insulindos och lägre vikt med kombinationen jämfört med enbart insulin. Vikten minskade 2 kg med kombination och ökade 1 kg med enbart insulin. Snart på indikationslistan?
Roche har en GLP1-analog för veckoadministrering i fas 3-studier, taspoglutid. Rosenstock från Texas redovisade jämförelse mellan exenatide 2 ggr/dag och taspoglutide 1 gång/vecka. HbA1c blev 0.25% bättre med taspoglutide jf exenatide men gastrointestinala biverkningar var mer än dubbelt så vanliga med taspoglutide och kvarstod också längre. Det måste vara en missräkning för Roche, tidigare studier har visat samma eller lägre biverkningar med veckodosering. Fortsättning följer.
MSD har i en pilotstudie gett sitagliptin (Januvia) placebokontrollerat till patienter med diabetes typ 1 och visat minskat insulinbehov och lägre HbA1c jf kontroll. Några hormonanalyser finns ännu inte men det är väl rimligt att anta att det är effekten på glukagon som har betydelse.

Large studies – new data
Låter som en mycket spännande titel, nya data från UKPDS, ACCORD, VADT, ADVANCE?? Inte riktigt tyvärr, några guldkorn fanns dock. Från UKPDS gavs en delrapport om livskvalitet. Lite snårig framställning, tyngd av statistiska detaljer obegripliga för en enkel kliniker men konklusionerna verkar klara. Notera dock att studier av livskvalitet startade först i slutet av 80-talet, 10 år efter att UKPDS startat. Nå, komplikationer nedsätter livskvalitet, ingen överraskning där, intressant dock att notera att stroke, hjärtsvikt och amputation har störst negativ effekt på livskvalitet. Blindhet på ett öga visade sig inte alls påverka livskvalitet nämvärt, inte heller neuropati vilket överraskar. Kanske dock för få fall av smärtsam neuropati. För hjärtinfarkt sjunker livskvalitet först för att efter ett år vara på samma nivå som före! Också intressant: de som drabbas av komplikationer har lägre livskvalitet redan långt innan komplikationen inträffat. För att blodglukos är högre kanske? Ska ta reda på mer om detta.
Som vanligt finns det otroligt mycket mer intressant att skriva om men timmen börjar nu bli sen, dessutom har jag varit på releaseparty för skriften ”New injection recommendations for patients with diabetes” som nu publiceras som supplement till månadens nummer av Diabetes & Metabolism och med Eder förbundne som försteförfattare (lite skryt där men jag har jobbat 25 år för detta!).Gott och väl, nu ser vi fram emot en spännande morgondag, bl a med temat diabetes och cancer.


Ha det bra!

Anders Frid
2010-09-22

EASD Stockholm dag 3

Av: Anders Frid

Bäste läsare av Diabetolognytt! Ännu en vacker morgon i Stockholm, själv skall jag förstås tillbringa dagen i mörka föreläsningssalar alternativt böjd över datorn. Allt för att kunna skicka rykande färska rapporter till Er läsare. Allra först en rättelse, råkade kalla ADDITION-studien för ADDITIVE i gårdagens rapport, rätt ska vara rätt förstås.

Kongresslokalerna
EASD hålls på Älvsjömässan, välkänd för alla läkare, själv hör jag till den generation som upplevde Läkarstämmans storhetstid , alla var där och man kunde se alla stora elefanter dansa. Nostalgisk? Inte alls, allt har sin tid. Har inte varit här på länge och lokalerna känns faktiskt fräscha och ändamålsenliga. Jag vet inte varför jag är överraskad men ”tråkig” är det uttryck som brukar användas om Älvsjömässan. OK, för mig är lokaler bra om ljudet och bilden fungerar, stolarna är bekväma, alla får plats, trådlöst internet fungerar och det finns kaffe inom räckhåll. Allt det är uppfyllt alltså ger jag Älvsjömässan fem stjärnor, designpriser kan andra tävla om.
Något om företagens utställning: Nya regler för vad som är tillåtet har helt klart haft betydelse, det är väldigt lite presenter, ingen glass eller annat kulinariskt för att locka besökare. Jonglörer var det länge sen man såg, kort sagt utställningen är vad den skall vara, en uppvisning av produkter relevanta för diabetesvården. En sak finns kvar, kaffet! Jag har med åren utvecklat en hög känslighet för att uppfatta det mycket speciella ljud som uppstår när en barista slår ut kaffet ur filtret på en espressomaskin. Jag kunde pejla in det ljudet från flera hundra meter. I Stockholm behövs ingen espressoradar, hälften av utställarna har en riktig kaffemaskin, det är bara att ställa sig i kö. Men efter att ha njutit en dubbel espresso kommer tvivlet, är detta tillåtet? Kommer jag att favorisera Takeda för att de kan göra en snygg crema? Ska nog börja ta med termos i stället.

Diabetes och cancer
Får bli dagens huvudtema. Redan i går hölls en översiktsföreläsning på temat metformin och cancer, det är ju nu en kunskap som blixtsnabbt etablerat sig. Jag kan inte erinra mig att jag för fem år sedan överhuvudtaget hade hört något om att metformin kunde skydda mot cancer, nu har det blivit ett etablerat faktum. Pollak från Canada gick igenom tillgängliga studier och det är bara att konstatera att ur register- och observationsdata finns en stark association mellan metformin och cancerskydd. Än så länge finns inga längre prospektiva studier men de kommer, var så säker!
En sökning på Clinicaltrials.gov visar att 73 studier har registrerats för studera sambandet metformin och cancer. Flera av dessa studier görs på personer som inte har diabetes. Extra intressant är ju också att metformin synbarligen verkar som adjuvans vid kemoterapi vid vissa cancerformer, ssk bröstcancer, studier ska även där göras på personer utan diabetes. Idag talade först Hsin-Chieh Yeh över ämnet ”diabetes and cancer”. Kopplingen diabetes-cancer är välkänd men hon gav några nya vinklingar, exempelvis att risken för att få diabetes typ 2 ökar hos rökare med 50% dvs att till cancerrisken förenad med rökning ska läggas hälsoriskerna förenade med diabetes inklusive cancer. Det har också visats att överviktiga personer kommer senare till cancerdiagnos, mindre ofta kommer till exempelvis mammografi och får en mindre aggressiv cancerbehandling. Diskriminering av feta tar sig många uttryck. Totalt finns en 44% ökad risk för att få någon cancerform vid diabetes, det är också visat att när en person med diabetes väl fått cancer är överlevnaden kortare. Prostatacancer synes ha mindre förekomst vid diabetes men om man väl får den är mortaliteten 57% högre. Starka siffror.
Jeff Holly från Bristol hade fått titeln ”IGF1 and cancer” på sin lott och han höll hela sin eleganta framställning utan att nämna insulin glargin. Återkommer till detta. Han började med att tona ner betydelsen av genetiska faktorer. Studier av adopterade barn visar att om någon av barnets biologiska föräldrar dör av cancer har inte barnet någon ökad risk men om en av adoptivföräldrarna dör är risken femdubblad att barnet också får cancer. Även gener med hög penetrans behöver miljöfaktorer för att få betydelse. Cancer är också vanligare än vi tror, av 80-åringar har 50% adenom i colon eller rectum och av männen har 80% maligna celler i prostata.
Vad styr vem som får dödlig sjukdom? Enligt Jeff Holly glukosmetabola faktorer i hög grad och där sitter IGF-receptorn som spindel i nätet. IGF-receptor och insulinreceptor är också funktionellt integrerade, cellerna ser dem inte isolerade. Det är också visat att hyperglykemi gynnar cancertillväxt och kan göra bröstcancerceller resistenta mot kemoterapi. Åter till glargin som alla vet har en hög affinitet till IGF-receptorn, åtminstone in vitro. När får vi det definitiva svaret på hur det är med cancerrisken? 2011 eller 2012 enligt Ulf Smith, han upprepade att nuvarande data inte räcker för att ändra gällande behandlingsrekommendationer.
Tobias Pischon talade om ”Obesity and Cancer”. Sambandet är välkänt och han redovisade data från EPIC (The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) där Malmö i Sverige är med.
Slutsatser. 1. Både generell och abdominell fetma är förenad med ökad risk för cancer. 2. Justerat för BMI är bukomfång linjärt associerat med cancerrisk. Om man plottar cancerrisk mot BMI hos män får man en u-formad kurva där lägst cancerrisk ses vid BMI 25.3 vilket råkar vara exakt mitt eget värde, tack Tobias you made my day! För bukomfång korsar linjen normalrisken vid 95 cm om jag hann se rätt.
Sammanfattningsvis alltså mycket som sker på detta område, det bästa är väl ändå att intervention är möjlig, både med livsstilsförändringar och mediciner.

Diabetes morbidity and mortality
En session där tre av sex föredrag kom från Sverige. Grunden är förstås vårt utmärkta NDR. Carina Thörn började med att visa att personer med diabetes typ 1 har tre gånger ökad risk att dö under en 15-årsperiod. Det mest anmärkningsvärda är att en majoritet, 55%, dör i hemmet, termen dead in bed kommer upp i mitt huvud. ”Diabetes” angavs som dödsorsak hos majoriteten trots att man rimligen inte kan ha säkra uppgifter från alla som dött i hemmet där också anmärkningsvärt många inte hade någon säker dödsdag angiven. 
Från Lettland rapporterades att ett Hba1c måttligt förhöjt (6.8-7.7%) var förenat med bättre överlevnad än ett HbA1c <6.8%. Detta hos patienter med mycket varierande diabetesduration. Jag tror analys av HbA1c och överlevnad blir meningsfulla bara om man sätter dem i relation till diabetesduration och förekomst av andra riskfaktorer.

Mani från Leicester visade (på hela Englands population!) att risken för pankreatit är fyrdubblad hos patienter med diabetes. Det finns andra studier som också visat detta men Mani kunde påvisa en oväntad topp av pankreatiter hos unga kvinnor. Förklaring? Ingen ville ens spekulera.
Från NDR kom också två rapporter där Björn Zethelius först demonstrerade den riskmodell som nu verkar vara färdigutvecklad för diabetes typ 2. Alltså en ”risk engine” där du knappar in patientens data medan han/hon tittar över axeln och ser hur siffran 23.4% risk för att få hjärtinfarkt inom fem år poppar upp. Ett kraftfullt pedagogiskt verktyg alltså. Riskmodellen är baserad på 2900 personer som i sin tur validerats mot hur det gått för över 20000 personer. Bör alltså vara minst lika bra som den risk engine som finns framräknad från UKPDS.
Karin Eeg-Olofsson avslutade med att visa en motsvarande riskmodell för diabetes typ 1. En imponerande uppvisning från NDR. Ett litet frågetecken är väl bara om data är tillämpbara endast i Sverige eller om de går att generalisera. Borde inte vara helt omöjligt att göra en validering mot internationella data.

En viss EASD-trötthet börjar infinna sig inför sista dagen, snart är det ett helt år kvar till nästa EASD i Lissabon!

Hälsningar från den
Kungliga Huvudkommunen
Anders Frid
2010-09-23

EASD Stockholm dag 4

Av: Anders Frid

Sista dagen av EASD, uppbrottsstämning råder, många har redan åkt hem. Er oförtröttlige reporter ger Er dock även de sista skälvande minuterna, utom Claude Bernard lecture, det mest prestigefyllda priset som brukar avrunda hela kongressen, där måste jag åka hem

Debate on continuous glucose monitoring
Hans de Vries från Holland och B. Kovatchev, USA skulle debattera varför vi har (Kovatchev) respektive inte har (de Vries) nått långt när det gäller kontinuerlig blodglukosmätning och återkoppling av glukosvärden till insulininfusion, det vi brukar kalla closed-loop control. Så mycket debatt blev det väl inte. Kovatchev kunde peka på vackra framsteg med sensorer och hur man kan använda glukosvärden för att styra insulinpumpar, jag har skrivit om detta tidigare. Hans de Vries refererade till samma studier men konkluderade att utvecklingen går för långsamt, kanske för att detta i första hand gäller behandling av diabetes typ 1, en kommersiellt sett liten grupp jämfört med diabetes typ 2.
Jag måste ändå hålla med Kovatchev om att utvecklingen gått starkt framåt, jag minns en tid i början av 90-talet när det ansågs omöjligt att lösa problemet med en sensor under huden som skulle kunna fungera i flera dagar. Så här tror jag läget är om några år: Kontinuerlig blodglukosmätning har kommit för att stanna och finns snart hos var man/kvinna med diabetes. Många/flertalet med diabetes typ 1 har insulinpump med kontinuerlig glukosmätning och återkoppling till pumpen där störst nytta görs nattetid. Insulin till måltid ges fortfarande manuellt.

Nya läkemedel
Jag har redan skrivit om degludec, Novo Nordisks nya ultralångverkande insulin och VIAject, det nya snabbverkande humaninsulinet. Annars inte mycket nytt på insulinfronten. Nya perorala medel finns det dock en del att skriva om. Har alla hört talas om SGLT-2-inhibitorer? Inte? Det kommer ni snart att göra på en läkemedelslunch nära Er! De hade faktiskt en hel egen postersession. SGLT-2-inhibitorer blockerar återupptag av glukos i njurtubuli och ökar alltså glukosuri. Det började sin bana som medel för viktminskning, kissa ut kalorierna helt enkelt! Efterhand blev det klart att effekten var för liten för detta och nu inriktar man sig helt på behandling av diabetes typ 2. Astra Zeneca tillsammans med Bristol-Myers Squibb verkar ha kommit längst, man har sitt medel dapagliflozin i fas tre-prövningar och man kan visa en viss effekt på HbA1c tillsammans med viktminskning när medlet ges som tillägg till metformin.
Johnson & Johnson har Canagliflozin som kommit nästan lika långt, Boeringer Ingelheim har också en, fler finns säkert på gång. Återstår att se hur bra det kommer att fungera i praktiken. Andra utvecklingslinjer: Stimulering av L-celler i tarm har jag skrivit om. Chemokin-receptor antagonister minskar inflammation och ökar insulinkänslighet i fettväv. Imeglimin ökar insulinkänslighet i perifer vävnad, GLP1-receptoragonisten ZP2929 från Novo Nordisk ökar insulinfrisättning och ökar insulinkänslighet. Alla de sistnämnda ännu så länge bara visat sina effekter på råtta. De närmaste åren får visa vad som duger på människa och vad som bara är intressanta veterinärmedicinska observationer.

Type 1 diabetes mellitus: incidence, natural history, morbidity and mortality
Ett högintressant ämne, vi håller nästan på att glömma bort bristsjukdomen diabetes typ 1 och ägnar oss mest åt den metabola sjukdomen diabetes typ 2. Analyser av svenska material antyder att prognosen blir bättre och bättre vid diabetes typ 1 men det finns studier i närområdet som inte kan visa detta. Harjutsalo från Finland visade data från personer som diagnostiserats tidigt, 0-14 års ålder, resp sent, 15-29 åå och jämförde sedan mortalitet stratifierat för diagnosår, från 1970 till 1999 i femårsintervaller. Standardized mortality rate, SMR, visades. För hela gruppen visade det sig att SMR inte minskade med senare diagnosår och att kvinnor hade en högre mortalitet, båda resultaten för mig överraskande. Bryter man ner data till tidig resp sen debut ser man att SMR sjunker med tiden vid tidig debut men att den ökar med tiden vid sen debut.
Än mer anmärkningsvärt är att dödsfall relaterade direkt till diabetessjukdomen minskade i båda grupperna men att alkohol- och drogrelaterad död ökade så mycket i sen-debut-gruppen att SMR ökade. Är detta sant verkar man ha ett stort problem, andelen alkohol- och drogdöd anges i denna grupp till 39%! Orchard från Pittsburgh jämförde patienter som diagnosticerats på 1960-talet med de som fått diagnos på 70-talet och visade att flera komplikationer efter 25 års duration minskat för 70-talarna , dock inte blindhet och amputation! 8% av 60-talarna och 9% av 70-talarna var blinda efter 25 år!! 1-2% amputerade. Det sätter fingret i ögat på svagheter i amerikansk sjukvård, alla får inte ögonundersökningar och alla får inte laserbehandling. Vård av fotsår är också en öm tå, som försäkringssystemet är utformat lönar det sig att amputera hellre än att lägga 6-12 månader på att läka ett fotsår. Vi ska vara väldigt nöjda med hur ögon- och fotvården fungerar i Sverige.

42nd Claude Bernard lecture
Kan jag alltså inte rapportera ifrån. Jag kan bara hämta ur programmet att det är Masato Kasuga från Japan som fått priset och han föreläste under titeln : Unravelling the insulin signalling network to understand and treat diabetes. En snabb sökning på Medline ger 605 träffar så han är säkert väl kvalificerad!
Alla som nu varit med i Stockholm vet att det finns 100 andra ämnen som är minst lika intressanta som de jag nu skrivit om men försök själva sammanfatta 1352 vetenskapliga arbeten! Tunnelseende är en tillgång ibland. Obligatorisk fråga: Vad var viktigast och mest intressant? För mig är fortfarande frågan om diabetes och cancer laddad, och att metformin skyddar mot cancer förutom att den minskar hjärtinfarkter, ökar insulinkänslighet och frisätter GLP1 till priset av 50 öre per tablett det gör ju att man inser vilket privilegium det är att få arbeta inom medicinens mest dynamiska område, diabetologin!

Med detta lägger jag ihop datorn, om makterna vill ses vi på EASD i Lissabon 2011

Diabetolognytts spanare i kongressdjungeln
Anders Frid
2010-09-24

|Upp|