Maten – en viktig del av vården

Konferens i Livsmedelsverkets regi, Helsingborg 11 maj.

De nya rekommendationerna Åke Bruce, professor, Livsmedelsverket Uppsala.

Under årens lopp har SLV gett ut ganska många olika rekommendationer. Men i botten av dem alla ligger SNR, de svenska näringsrekommendationerna, som egentligen är nordiska rekommendationer, säger Åke Bruce, som berättar att länderna i Norden har ett samarbete kring näringsfrågor som går många år tillbaka i tiden, och är de enda länderna som har rekommendationer för friska personer. ”6 till 8 brödskivorna om dagen” är ett av de klassiska råd som de lever kvar sedan 70-talet. - Det är ett enkelt råd som vänder sig till allmänheten, men vissa av råden är ganska vetenskapligt formulerade och behöver ibland förtydligas, säger han.

Särskilt de kompletterande rekommendationerna som främst riktar sig till fackfolk, och som har tagits fram för spädbarn, småbarn och skolbarn, gravida och ammande (kostråd vid graviditet och amning 1995) och äldre (mat och kostbehandling för äldre 2001). - Under åren har man slutat fokusera på olika specialkoster för olika patientgrupper. SNR-kosten lämpar sig till exempel väl för både diabetespatienter och för de med blodfettsrubbningar om man varierar den efter deras behov. Den vänder sig till väldigt många vanliga patienter, säger Åke Bruce. SNR ska ge ett underlag för planering av en kost som är så sammansatt att den tillfredställer näringsbehoven, tillgodoser de fysiologiska behoven, ger förutsättningar för en bra hälsa och minskar risken för kostrelaterade sjukdomar. I höstas kompletterade Livsmedelsverket de råd för äldre som kom år 2001 med ”Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg”. Där tar man bland annat upp ansvar och yrkesfunktioner inom mat och vård, krav på mat för sjuka, livsmedelshygien, rutiner vid nutritionsutredningar, riktliner för god hälsa, mat och nutritionsbehandling.

- Det är viktigt att man är medveten om matens betydelse och att de som arbetar med livsmedel inser att de har ett viktigt ansvarsområde. Maten är ingen servicefunktion, utan en del av vården som är minst lika viktig som att ge rätt medicin. Den specialkost som framförallt kan vara aktuell för äldre patienter är A-kost; allmän kost för sjuka, och E-kost; energi och proteinrik kost. - Förr fanns en mängd olika specialkoster inom vården, men nu försöker man i stället att anpassa den allmänna kosten. Inte minst genom konsistensanpassning, säger Åke Bruce.

Nutritionsbehandling i praktiken
Elisabet Rothenberg, Med dr, ordförande i Dietisternas Riksförbund, chefsdietist avdelningen för klinisk näringslära, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg.
Muskelförtvining drabbar alla äldre, och innebär också en ökad känslighet mot näringsbrist och viktnedgång. Sjukdom ökar risk för undernäring ytterligare.
- När man pratar om undernäring möts man ofta av reaktionen, ”sådana problem har vi inte här”. Och det har vi inte, om man med det menar brist på mat. Men vi har det här i stället, säger hon och visar en bild på en gammal och mycket tunn kvinna. - Den bilden sammanfattar det problem som vi har i Sverige. Gamla har ofta flera olika sjukdomar och problem. Malnutrition bland friska är väldigt ovanligt, men vid sjukdom är det däremot vanligt, berättar hon. - Sjuk kan man vara i alla åldrar, men den största riskfaktorn för sjukdom är faktiskt ålder, säger Elisabet Rothenberg. PEM (protein- och enegimalnutrition) i 25 svenska studier med n= 5,120 patienter visade sig vara 28 procent (Larsson, Andersson, Askelöf, Bark, 1994). - Alltså är närmare 30 procent av de sjukhusvårdade patienterna drabbade av malnutrition, och tittar man på kroniskt sjuka äldre är det avsevärt högre, mellan 30-70 procent.
En studie som gjordes 1997 visade att de äldre som har egen lägenhet är mest välnärda, även om det finns en del med eget boende som ligger i riskzonen för undernäring. Allra flest drabbade fanns på sjukhemmen. Där fanns det i stort sett inte en enda patient som var välnärd. - Undernäring bland äldre är ett väldigt stort problem, säger Elisabet Rothenberg. - Det krävs bara att man får i sig 120 kcal för lite om dagen för att förlora fem kilo i vikt på ett år. Problemen smyger sig ofta på och det gäller att vara uppmärksam. När man är sjuk och förlorar i vikt, förlorar man inte bara fett utan muskler. En sjukhusvårdad patient förlorar i genomsnitt 90 gram muskler per dag. (Larsson m fl, 1994) - Ett hekto muskler för en gammal människa är väldigt mycket.
När man är yngre kan man återhämta sig ganska snabbt, men för en äldre är varje hekto muskler jätteviktigt för att kunna gå, stå och laga mat själv. För dem kan förlora i vikt betyda samma sak som att förlora förmåga att klara sig själv. Men svält påverkar inte bara kroppens funktioner utan även psyket, något som är relativt okänt, menar Elisabet Rothenberg. När man svälter blir man först trött, sedan håglös, deprimerad, och till slut apatisk. - Det betyder att den som gått ner ordentligt i vikt tappar aptiten. Och det
kan vara svårt att se vad som är en begynnande demens, depression eller näringsproblematik.
Men lagen är glasklar, man får inte tvinga en äldre person att äta. Men det skadar inte att engagera sig och fråga en extra gång om det är något man kan göra, säger Elisabet Rothenberg. Misstänker man att någon börjar tappa i vikt ska man räkna ut BMI, fråga hur mycket personen vägt tidigare, om han eller hon har svårigheter att äta (nedsatt aptit, tugg och sväljproblem och så vidare), reda ut om läkemedelsbiverkan kan föreligga, bedöma hur mycket mat och energi patienten behöver, samt om han eller hon behöver specialkost. - För personer över 70 ligger gränsen för undervikt högre än för yngre. De äldre som har ett BMI på mindre än 22 räknas som underviktiga, att jämföra med 20 för de som är yngre. För att kroppens funktioner överhuvudtaget ska fungera krävs det 20 kcal per dag och kg kroppsvikt.
Är man sängbunden behöver man minst 25 kcal, medan den som inte är det behöver åtminstone 30 kcal per dag och kg kroppsvikt. - För de flesta med nutritionsproblem är någon av grundkosterna det bästa alternativet. För friska och diabetiker rekommenderas SNR-kost, där omkring 10-15 procent av energin kommer från protein, 30 procent från fett, och 55-60 från kolhydrater. A-kost serverar man när det inte finns anledning att servera något annat, kan man säga, säger hon. - Förr fick även diabetiker A-kost, men man upptäckte att när man ställde fram karotter med den maten på borden så kunde diabetespatienterna ”välja sig till” en kost som inte alls passade.
Den ”allmänt rekommenderade kosten för sjuka”, A-kosten, innehåller 15-20 energiprocent från protein, 35-40 från fett och 40-50 från kolhydrater. Den så kallade E-kosten, som är extra protein och energirik, innehåller 15-25 energiprocent från protein, 40-50 från fett och 25-45 från kolhydrater. E-kost används vid undernäring, undervikt och viktförlust, dålig aptit och ätsvårigheter. - Speciellt äldre människor med kroniska sjukdomar har ofta sämre aptit och näringstillstånd, men maten ska ändå ge tillräckligt med energi, protein och näring. Målsättningen med E-kosten är att en portion med halva volymen ska ge tillräckligt med näring, säger Elisabet Rothenberg och visar en bild på en mycket smal äldre man. - Han behöver alla kalorier han kan få i sig.
Men problemet är att han också har diabetes. Då kan man fråga sig om kalorierna eller diabetessjukdomen ska prioriteras? Generellt tycker jag att det är bättre att prioritera kalorierna, säger hon. I första paragrafen i kapitel 24 i Socialstyrelsens författningssamling från 1996 står det att ”all hälso- och sjukvård skall omfattas av system för planering, utförande, uppföljning och utvecklingen av kvaliteten av verksamheten”. - Det gäller inte minst nutritionen och i slutändan är det verksamhetscheferna som har ansvaret över att det följs.

Invandrare inom vården – upplevelser och önskemål
Maria Masoomi, dietist, kock och kostekonom.

- Akta er för att göra generaliseringar! En akademiker från Teheran kan ha mer gemensamt med en stockholmare än vad han har med sina landsmän på landsbygden i Iran. Invandrare är ingen heterogen grupp, säger Maria Masoomi, som ändå menar att det finns gemensamma drag och mönster mellan olika invandrare och invandrargrupper.
- Invandrare har alltid påverkat mat. ”Bagare” är till exempel ett danskt ord, som följde med de danska bagare som kom till Sverige på 1300-talet. På 1400-talet kom tyska bryggare, och efter den franska revolutionen började det franska hovets kockar att laga mat åt andra hov i Europa, bland annat i Sverige. Fortfarande är det till stor del invandrare som står för utvecklingen av den svenska matkulturen. Grovt räknat är 70 procent av de som arbetar med mat och restaurang invandrare, berättar Maria Masoomi.
- För de flesta invandrare är det önskvärt att behålla sitt kulturarv, särskilt om man tvingats lämna sitt gamla land mot sin vilja, och det som är lättats att behålla i en främmande miljö är maten. Det kan kännas svårt att gå och handla i sina traditionella kläder, men man kan sitta hemma och äta fårtestiklar utan att behöva bry sig om vad grannen skulle tycka om det, säger Maria Masoomi som menar att om man vill se hur ”äkta svenskar” äter ska man åka till Minnesota. Den emotionella bindningen är allra starkast till baslivsmedlen, och det kan dröja väldigt länge innan man förändrar sina vanor på det området. Särkilt när det gäller stapelvaror, som pasta, ris och bröd.
- De kan man behålla i flera generationer. Tilläggslivsmedel, som kryddor, fett och frukt, uppfattas ofta inte som livsmedel och är inte lika kulturellt starka. Därför är det också de som snabbast förändras efter att man emigrerat. Man vill gärna testa det nya landets läsk, godis, nya frukter och kryddor. Även de olika måltiderna har olika stark kulturell laddning. Snacks kommer längst ner på listan, medan middagen kommer överst. Särskilt viktiga är helgmiddagarna. - Maten och middagen är ofta höjdpunkten på dagen och veckan. Det är så mycket som återupplevs genom mat. Tänk då den invandrarpatient som inte kan kommunicera med sina bordsgrannar, och när maten kommer in är det bruna bönor och fläsk.
Jag har sett patienter som fått börja med näringsdryck efter bara några veckor. - Jag brukar säga till vårdpersonal att om ni vill att era invandrarpatienter ska acceptera husmanskosten, så servera den gärna med patienternas egna stapelvaror. Om ni ska servera kalops, servera den med bulgur till patienter från mellanöstern, eller med ris till de som är från Iran. Genom att använda bekanta kryddor kan man modifiera smaken så att den svenska maten blir lättare att acceptera. Det räcker ofta med små justeringar. Till exempel genom att servera yoghurt och lime till maten i stället för gräddsås och gelé. Den söt-salta smakkombinationen som finns i mycket husmanskost är väldigt främmande för många invandrare, som hellre kombinerar sött och syrligt. Bland annat den stora invandrargrupp som kommer från området öster om Medelhavet.
- Jag vet inte om det finns någon annan befolkningsgrupp som äter så mycket frukt och grönsaker som de. De äter frukt till förrätt, efterrätt och mellanmål. Och det är minst två sorters grönt i varje måltid, som färska örter, spenat, zucchini, tomater, och otroligt mycket aubergine. Många som kommer från det området kallar potatisskalaren för aubergineskalare, säger Maria Masoomi som menar att om man är livsmedelshandlare och vill locka till sig nya kunder ska man sänka priset på aubergine. - Folk tror att invandrare inte har råd att handla, men när det kommer till mat så har de pengar. Maten är oerhört viktig för dem.
Den främsta anledningen till att invandrare förändrar sina matvanor i negativ riktning när de kommer hit är att grönsaker är så dyrt här. - Kött har en otroligt hög status i många orientaliska länder, den som har mycket pengar äter mycket kött. Och så kommer de hit och ser att kyckling kostar 20 kronor per kilo och lamm 30 kronor per kilo, samtidigt som paprika och aubergine kostar 50 kronor per kilo. Det är klart att man köper den ”fina” råvaran då! - Sötsaker är också väldigt eftertraktade. De få sötsaker som vi hade hemma var otroligt söta och användes bara till fest. Här äter man det dagligen.
- Ofta finns det också en övertro på det svenska, man tror att allt det som svenskarna gör måste vara korrekt. Ser man att de serverar saft till maten, till och med på sjukhusen, så måste det vara nyttigt, säger Maria Masoomi. En annan livsmedelsgrupp som många invandrare äter mycket av är baljväxter.
- När dietisterna får in nyinsjuknade diabetiker brukar de visa tallriksmodellen, även om patienterna är invandrare. De blir ofta jätteförvirrade och tror att de måste ställa om sitt ätande helt. Dietisten kanske säger att ”ni måste äta fullkornsbröd för att få i er fibrer”. Men om dietisten bara visste hur mycket baljväxter och fibrer de åt! Då skulle hon nog låta dem äta sitt onyttiga pitabröd, säger hon. Nötter och kärnor är en annan typ av livsmedel som det äts mycket av i områdena öster om Medelhavet.
- När svenska dietister säger åt sina invandrade patienter att de måste äta olivolja i stället för smör, har de ingen aning om att patienterna får i sig stora mängder omättade fetter i form av nötter. Och när de får rådet att börja ringla olivolja över salladen i stället för fet dressing, så är det först då som de överhuvudtaget börjar använda dressing på salladen. Låt dem njuta av det lilla smör de äter, de får i sig omättade fetter ändå.
- Ett annat vanligt råd är att använda lättmargarin på brödet. Men det är bara svenskar som äter smör på bröd! Jag har sett invandrardiabetiker som börjat äta margarin på brödet först efter att de varit hos dietisten, säger Maria Masoomi. Om man inte har kulturkunskaper kan kostråden bli helt fel, och man ska ta reda på till vilken grad personen kan fortsätta att följa sina kulturella och religiösa traditioner innan man ger några råd, menar hon. - Känner ni till yin yang förresten? Jag träffade ett par sjuksköterskor som tyckte att deras thailändske patient var oförskämd som vägrade äta sjukhusmaten. I stället kom hans släktingar med mat åt honom i en låda. Men deras syn på patienten förändrades när jag berättade att han var uppväxt med yin yang, där varje sjukdom behandlas med speciella råvaror. Om man har feber ska man till exempel äta ur den kalla yin-gruppen, medan man ska äta yang om man är förkyld och frusen, berättar Maria Masoomi.
Det är inte bara smaken och innehållet som kan vara svårt att acceptera om man kommer från ett land med en annan kultur och religion. Även formen och namnet kan bli ett problem. Serverar man korv till en muslim kan det upplevas som en kränkning, även om korven inte innehåller griskött. - Försök att tänka mindre fyrkantigt, alla behöver inte serveras samma mat. Om det står korv på menyn behöver inte det betyda att muslimerna måste få korv utan griskött och vegetarianerna vegetarisk korv. Tänk lite större.

Mat med olika konsistenser
Wasty Klasson, fd försäljningschef Findus Sverige AB.
När man blir äldre avtar upplevelsen av hunger och törst, samtidigt som sinnesintrycken förändras. Dessutom kan förändringar i munhålan, som minskad salivproduktion och försämrad tandstatus, bidra till att matglädjen minskas.
Men det betyder inte att näringsbehovet minskar. Så vad kan man göra för en person som har svårigheter att tugga och svälja? Regel nummer ett är att prata så mycket som det går med personen och fråga vad som är jobbigt, hur den vill bli hjälpt, vilka vanor han eller hon har och vilka läkemedel han eller hon äter. Om det inte går får man prata med anhöriga, säger Wasty Klasson. - I vår kultur är det väldigt viktigt att vara oberoende. Därför blir matsituationen för någon som måste få hjälp med att äta extra känsloladdad, och det är viktigt stämma av med patienterna hur de upplever det, säger Wasty Klasson. Symtom på att maten har fel konsistens kan vara att personen samlar mat i kinderna, spottar, dreglar och hostar. - Många med dysfagi är helt enkelt rädda för att äta eftersom maten kan fastna i halsen, eller så är de oroliga för att de ska hosta och låta illa, eller till och med kräkas. För dem blir ätsituationen en skräckupplevelse, det är så oerhört mycket som kan gå fel. Har man tugg- och sväljproblem tar det dessutom ofta så lång tid att äta att maten hinner bli kall och äcklig. Därför är det bättre att ge små portioner oftare, säger hon. Då ser maten på tallriken inte heller lika skräckinjagande ut. Ett annat problem som dysfagin kan föra med sig är en ensidig kost.
- Om man vet att man klarar en viss typ av livsmedel kanske man håller sig till den, med en väldigt ensidig kost som resultat. För de som har lättare problem kan det räcka med att hacka maten, för de med värre problem kan sufflé- och timbalkost, eller geléad mat, vara alternativet. Har man värre problem kan flytande kost bli lösningen. Så snart det handlar om tuggproblem kan man förutsätta att det också blir mindre portioner, och därför ska kosten berikas, säger Wasty Klasson som betonar att oavsett om man äter vanlig kost eller puré så vill man att maten ska se god ut. Det är också viktigt att man inte känner att man ”sticker ut”. - Se därför till att den att konsistensanpassade kosten blir så lik den mat som bordsgrannen får som det går.

Hur kommer maten från tallriken ner i magen? – Ett aktivitetsperspektiv på ätande
Gunilla Bergerson, arbetsterapeut, Sahlgrenska sjukhuset.
Det är inte bara att tugga och svälja, det är mycket som ska samspela för att maten ska komma ner i magen, säger Gunilla Bergerson som jobbat mycket med patienter som fått problem med ätandet efter att ha fått en stroke. - När man är yngre kan man äta lite hursomhelst, stående, liggande och så vidare, men när man blir äldre förlorar man mycket av den förmågan. Då blir det allt viktigare att sitta rätt när man äter.
Som äldre blir man stelare och långsammare i tugg- och sväljmuskulaturen, men man kan också få tandproblem och en torrare mun som gör det svårt att svälja. - Men att man har svårt att äta behöver inte betyda att man har sväljproblem, det kan bero på flera saker, säger Gunilla Bergerson. När man sitter ”normalt” och äter ändrar man position flera gånger; man lutar sig lite framåt, lite bakåt och lyfter armen upp och ner. Men om man inte kan sitta normalt ser ätandet annorlunda ut. En dement person får till exempel ofta en försämrad sväljfunktion som gör att luftvägarna inte är beredda att sluta till när maten kommer längre bak i svaljet. Även parkinson-, ms-, stroke-, whiplash- och reumatikerpatienter kan ha svårigheter att äta.
- Tidigare har man delat in ätandet i tre faser (den orala, faryngala och den esofageala fasen), men även den preorala är viktig. Hur man sitter, perceptionen, ja allt som påverkar hur maten kommer in i munnen, är avgörande. För om den preorala fasen inte funkar kan man glömma de andra tre, säger Gunilla Bergerson. Hur man sitter kan påverka hela ätprocessen. För en äldre person är det viktigt att ha balans i sittandet, om till exempel bäckenet lutar för mycket bakåt kan man låsa muskulaturen i både hals, käke och tunga. Sitter man med ett alltför bakåtlutat bäcken och böjd rygg, så påverkas också magen på ett sådant sätt att man lättare får förstoppning. En hoptryckt magsäck ger dålig aptit, och om ryggen kröks tvärt belastas den på en enda punkt.
Det kan också bli svårt att andas ordenligt, vilket leder till att hjärnan får en sämre syresättning, säger Gunilla Bergersson. Lösningen för en person som ogärna äter kan därför lika gärna vara en ny och bättre anpassad rullstol, som en mer konsistensanpassad mat.

Hur berika vardagen?
Erika Olsson, dietist, geriatrikcentrum, Akademiska sjukhuset Uppsala
Mat är en källa till glädje och gemenskap. Många av våra traditioner och högtider är starkt kopplade till mat, men om man har sväljproblem eller äter ensam är måltiderna inte alls lika roliga.
- Miljön har en otroligt stor betydelse för näringsintaget, säger Erika Olsson och berättar om när det serverades Flygande Jacob på det äldreboende som hon är knuten till. - Det var nästan ingen av de boende som visste vad det var, och därför var det nästan ingen som åt heller. Hur man presenterar det som ska serveras är väldigt viktigt, likaså hur det serveras. En trivsam miljö gör att man får bättre aptit. - Det syntes till exempel när man skapade en 40-talsmiljö i matsalen på ett äldreboende i Malmö. Då kunde man se att de boende åt mycket bättre än tidigare, berättar Erika Olsson.
När hon började undersöka varför de äldre åt så dåligt på ett visst boende insåg hon snabbt att det berodde på den stressade miljön. Som i sin tur berodde på att det var ett schemalagt personalbyte mitt i matpausen. - Sådana saker är lätta att ändra. Likaså att lägga ner lite omsorg på dukningen och att se till att skapa kontraster så att det ser festligare ut. Vita fiskbullar, på en vit tallrik, på en vid duk, ser inte så kul ut, särskilt inte om man har problem med synen och knappt ser maten överhuvudtaget. Då är det bättre om man kan servera maten på en blå tallrik tillsammans med lite extra färgklickar, som persilja och gelé. - Aptiten påverkas av alla sinnen, till och med känseln. Har man en protes känner man inte om koppen är kall eller varm. Men även hörseln påverkar. Hör man att det vispar och fräser från köket så blir man hungrigare. Alla sinnen avtar med åldern, men genom att till exempel rosta bröd kan man sprida lite bröddoft som får upp aptiten innan maten serveras, säger hon. - Enligt amerikanen Koetke vill äldre personer att maten ska smaka mer, men smaken är individuell, och därför kan det vara svårt att anpassa smakstyrkan i ett storkök. Därför är det bra att ställa fram tillbehör som kryddor, inläggningar och dressingar så att man själv kan smaksätta sin mat, säger hon.
Några av hennes tips är att berika maten med grädde, smör och gräddfil, men även att erbjuda små aptitretare innan maten. Olika patienter har olika önskemål, och därför är det alltid bra att fråga. - Jag träffade en dam som hade fått ett glas vin ordinerat till sig innan hon skulle äta för att få i gång aptiten. Det var ju bra, trodde jag. Men nej, det var så äckligt, tyckte hon. ”Det är så surt att jag måste ha sucketter i det”. ”Jaha”, sa jag, ”vill du hellre ha vitt vin?”. ”Ja, det tycker jag om”, svarade hon då. Det hade man glömt att fråga innan man ordinerade vinet.

Tankar efter mötet ...

Efter en dag på temat ”Tid för Måltid” har jag blivit både lite klokare och oklokare. Dagen började med en rejäl ”sågning” av mycket av den tidigare forskningen på överviktsområdet. Vi åhörare fick veta att många tidigare undersökningar har innehållit fel; försökspersonerna har inte varit ärliga och forskarna har glömt att sära på olika begrepp. En aning desillusionerad var det så dags för resten av dagen, som gick i samma tecken. Tidigare har man hävdat att äta ofta och lite är bättre än sällan och mycket, men allteftersom timmarna led liknade det påstående en pysande ballong, som till slut låg som en liten gummitrasa på golvet. Påståendet kanske stämmer, men det verkar ändå som om man får i sig samma mängd energi, om inte mer, med ”äta ofta-strategin”. De undersökningar som gjorts hittills pekar åt olika håll. En sak som (dock) är säker är att det är bättre att få i sig energi under dagen än på natten, då kroppen är inställd på att sova. Kort sagt; det blev många ”å ena sidan”, ”å andra sidan” under dagen. Men skulle man ändå försöka sammanfatta symposiedagen i tre ord, så skulle ”frukost”, ”planering” och ”ödmjukhet” vara tre givna kandidater. Vad man äter till frukost är inte så viktigt, men att man äter visar att man är bra på att planera sitt ätande, vilket är viktigt om man vill behålla vikten. Men å andra sidan, man ska vara ödmjuk inför att det finns också andra sätt att bekämpa övervikt. Förvirrad, någon?

Hanna Malmodin, Frilansjournalist hannamalmodin@hotmail.com