KOST: Ledare

Mette Axelsen

Ledare med anledning av aktuella kost- och matrapporter Vad ska individen äta?

1. Viktkontroll är ett basfundament i behandlingen av det metabola syndromet. Viktreduktion har terapeutiska effekter på alla komponenter i det metabola syndromet, och bör placeras i främsta rummet när det gäller att utforma en kostrekommendation.

Diabetespreventionsstudierna DPP (Diabetes Prevention Program) och Finnish DPS (Diabetes Prevention Study) var i huvudsak viktreduktionsstudier, förutom motionsintervention. Enligt en metaanalys från år 2003 ger en 10% viktreduktion hos en överviktig patient med diabetes hela 25 procents sänkning i fasteglukos och triglycerider, och ca. 10 procent sänkning i blodtryck och kolesterol.
För att en kost skall anses vara bevisat effektiv för viktreduktion bör evidensen bygga på studier med en varaktighet på minst 1-2 år.

2. Evidensen säger att kostbehandling leder till 2-10% genomsnittlig viktreduktion, på evidensnivå 1 enligt SBU-rapporten ”Fetma - problem och åtgärder” (2002). Samtliga viktminskningsstudier i rapporten bygger på de Svenska NäringsRekommendationerna, SNR. SNR innehåller mycket kolhydrater och ger en hög glykemisk belastning. Men rätt sammansatt – med mycket vattenbindande fiber och måttligt med socker – ger den en viktreduktion, så även vid ad libitum intag.
Utbyte av snabba kolhydrater mot 1) protein, 2) långsamma kolhydrater eller 3) enkelomättat fett har setts ge metabola fördelar jämfört med SNR i ett antal korttidsstudier. Även utan en viktreduktion förbättras flera av komponenterna i det metabola syndromet med dessa koster. Intressant nog har samtliga av dem (1, 2, 3) även potentialen att öka mättnaden. Evidensen för de skall påverka vikten är dock på nivå 3 enligt en nyligen publicerad systematisk översikt.
Den amerikanska diabetesföreningen, American Diabetes Association, ADA 2004, har tagit ståndpunkt för en kost rik på enkelomättat fett, medan WHO´s rekommendationer ges en liten öppning för en användning av lågt glykemisk index.
De svenska näringsrekommendationerna bedömer bevisen för låg-kolhydratdieterna, eller ”low glycemic load diets” (1, 2 resp. 3), som otillräckliga. Till dags dato är evidensen onekligen svaga vad gäller en bestående viktreduktion. Eventuella metabola fördelar riskerar uppvägas av utebliven viktreduktion och/eller dålig följsamhet p.g.a. låg acceptans av livsmedelsvalen.

3. När kostråd ges till grupper och individer bör man minnas de faktorer som avgör utfallet:
Den totala effekten av en kost på hälsotillståndet = effekt på metabolismen x individens följsamhet till dieten över tid.

Effekten av kosten blir störst om lyckas maximera effekten på hälsan efter ovanstående ekvation, d.v.s. både baserat på både effekten på metabolismen och individens förutsättningar att följa den över tid. Det är inte säkert att en och samma diet är lika optimal för alla.

Extrema koster förlorar gentemot SNR över tid, till trots för vissa initialt gynnsamma effekter.
I studier har man sett att 60% av patienterna som följer en hög-protein kost ”hoppat av” inom 1 år. Mindre extrema ökningar i protein är förmodligen lättare att genomföra.

Med andra koster åt det mindre extrema hållet, t.ex. lågt glykemiskt index eller ökning i enkelomättat fett, kan man nå hälsomässiga vinster om individen lyckas hålla sig till kosten över tid. Ett av de starkaste argumenten mot att följa en kost med lågt glykemisk index, eller en kost rik på enkelomättat fett, är oron för att det leder till ökad energitäthet och därmed en större passiv konsumtion av energi. Detta skulle isåfall motverka en potentiellt gynnsam effekt på metabolismen.

Följande faktorer är avgörande för utgången av kostråd:

1. Effekten på metabolismen beror till del på hur rådet tas emot och integreras av individen. För en överviktig patients är det t.ex. avgörande om den leder till en energität kost eller inte. Detta kan påverkas med tips och uppföljning av en professionell dietist. För att bedöma effekten på metabolismen krävs även kunskap både om kosten och om patientens fenotyp, som t.ex. insulinsekretionskapacitet, för att kunna skräddarsy de råd som patienten får.
2. Vilken kost som kan följas över tid påverkas bl.a. av individens levnadssituation, ekonomi, smakpreferenser och motivation. Även här behövs en professionell dietist för fånga upp vissa individer där modifieringar av SNR ter sig realistiskt för att ytterligare förbättra måluppfyllnaden för den metabola kontrollen. Detta sker genom att skräddarsydda tips om protein, fett och kolhydrattyp/måltidsmönster. Han/hon kan även arbeta med motivationshöjande insatser och beteendemässigt stöd.
   

De svenska näringsrekommendationerna, SNR, är överlägsna alla andra nu ”populära” dieter då den är förhållandevis enkel att implementera och har evidensbaserad effektiviteten på vikt och metabolism på gruppnivå. Detta, i kombination med realistiska förutsättningar för det stora flertalet att följa kosten över tid, ger den en ohotad status som varande den bästa näringsrekommendationen.

Som med all annan behandling, kan effekten av kostråd på hälsotillståndet sällan översättas direkt från effekten i kliniska studier till individuellt nivå. Det är där dietisten bör komma in och hjälpa patienten att göra de kostmodifieringar som optimerar effekten för den enskilde individen.

Mette Axelsen, med dr, näringsfysiolog,
redaktör för www.sdn.nu diabetes och kost

mette.axelsen@medic.gu.se

Avdelningen för Klinisk Näringslära och Lundberglab för Diabetesforskning SU Sahlgrenska, Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet, 405 30 Göteborg