Övergång från Blod–Glukos till Plasma–Glukos

(Version 5) Inledning
I Sverige, liksom i många andra länder, har vi hittills uttryckt glukoskoncentrationen i blod ibland som B–Glukos, dvs koncentrationen av glukos i hela blodmängden, ibland som P–Glukos, d.v.s. koncentrationen av glukos i blodets plasmafas. Detta har varit förvirrande. EQUALIS välkomnade därför att diabetesläkare, diabetes-sköterskor, allmänläkare och diagnostikaindustri 2003 gemensamt tog ett beslut att samtliga egenmätningar av glukos i blod ska rapporteras som P–Glukos. Såväl IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) som ADA (American Diabetes Association) förordar att glukoskoncentration ska anges som P–Glukos. SFKK (Svensk Förening för Klinisk Kemi) rekommenderar också att glukosresultat från laboratoriemätningar och patientnära mätningar rapporteras som P–Glukos.
Övergången för egenmätare ska vara genomförd senast juni 2004. Vi är nu mitt i övergången och det är naturligt att det uppstår många frågor i samband med genomförandet. Efter att övergången är klar kommer det dock att bli enklare för både sjukvårdspersonal och patienter.
Den numeriska skillnaden mellan resultat för B– och P–Glukos ska inte förväxlas med skillnaden i resultat mellan kapillär- och venprov. Observera också att många av de glukosmätare som använder blod som provmaterial inte mäter B–Glukos utan ofta mäter koncentrationen i provets vattenfas.
Denna sammanfattning gjordes ursprungligen för att ge svar på några av de frågor som uppstått vid de kliniskt kemiska laboratorierna i Sverige i samband med övergången från B– till P–Glukos. Den har funnits tillgänglig på EQUALIS hemsida och reviderats fortlöpande. Vi vill framföra ett stort tack till kollegor i hela Skandinavien för kloka synpunkter som framförts till oss under arbetet. Ytterligare synpunkter eller frågor från läsare av sammanfattningen är naturligtvis välkomna. Vid behov kommer sammanfattningen att uppdateras ytterligare.

Vilka dokument måste vi rätta oss efter?
Milstolpar inom diabetesdiagnostiken är WHO:s rekommendationer från 1985 [1] respektive 1999 [2]. Enligt 1985 års rekommendationer fastställs diagnosen diabetes genom oral glukostoleranstest. Enligt 1999 års rekommendationer fastställs diagnosen vanligen genom fasteblodglukos men möjligheten att använda oral glukostoleranstest finns kvar.
I WHO:s riktlinjer anges beslutsgränser både för P–Glukos och B–Glukos. Den svenska översättningen/tillämpningen av dessa riktlinjer finns bland annat ”Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus” på Socialstyrelsens Internetsidor [3], ännu så länge endast med glukoskoncentrationen uttryckt som B–Glukos. Detta och många andra dokument om glukosmätningar behöver nu revideras.

Mäter HemoCue P–Glukos?
I Sverige är HemoCue det vanligaste mätsystemet för patientnära mätning av glukos i blod. HemoCue mäter egentligen B–Glukos, men nu har man bestämt att kalibrera även dessa instrument så att de visar en mätnivå som motsvarar P–Glukos. Detta görs i princip genom att en modifierad programvara multiplicerar mätresultatetet, så att instrumentet visar 11 % högre värden. Det förtroende som många har för glukosmätning med HemoCue behöver inte ifrågasättas för att resultaten nu istället visas som P–Glukos.

Mäter egenmätare P–Glukos?
De flesta glukosmätare för egenmätning av glukos i blod använder en mätteknik som kallas biosensor. Dessa instrument mäter egentligen glukoskoncentrationen i den rena vattenfasen (’Vatten–Glukos’) medan mätresultatet presenterats antingen så att mätnivån motsvarar B–Glukos eller P–Glukos. Beslutet som nu har fattats innebär att de mätsystem som säljs i Sverige ska kalibreras så, att alla visar P–Glukos. Beträffande prestanda gäller samma som för HemoCue-systemens; den förändras inte av att man presenterar svaret på nytt sätt.

Mäter sjukhuslaboratorierna P–Glukos?
De flesta sjukhuslaboratorier mäter redan, eller kommer snart att övergår till att mäta, P–Glukos. Dessa metoder mäter, till skillnad från de patientnära mätarna, på plasma och kan därför påstås mäta det ”sanna” P–Glukos-värdet. Man måste dock komma ihåg att det är krävs mycket snabb och noggrann provhantering för att inte glukosnivån i provet ska sjunka mellan provtagning och analys.
På många blodgasinstrument kan man numera mäta glukos. Då används arteriellt blod. Dessa instrument mäter egentligen Vatten–Glukos och men svaret har även tidigare presenterats som P–Glukos.

Vilken benämningar ska vi använda?
EQUALIS anser att alla resultat från plasmakalibrerade instrument ska benämnas ’P–Glukos’ (Plasma–Glukos). Detta gäller således även resultat från instrument som mäter på helblod.
Alla laboratorieundersökningar ska ha en unik s.k. NPU-kod som entydigt definierar vad man mäter, ’mätstorheten’ med en metrologisk term. Nedan anges respektive NPU-kod inom hakparentes för olika tänkbara mätstorheter inom området glukos. Observera att några av NPU koderna är helt nya. NPU-koder rekommenderas bl.a. vid överföring av laboratorieresultat mellan olika datasystem, där man måste ha en helt säker identifiering av vad man mätt i ett laboratorieprov. I NPU-systemet har analyserna också en fullständigt beskrivande beteckning. Den svenska versionen ger dessutom förslag till ett kortare trivialnamn. Det svenska NPU-registret finns på Internet [4]. Nedan använder vi trivialnamnet enligt denna svenska praxis.
Om provet är taget efter 8 eller flera timmars fasta kan prefixet f, som i fP–Glukos, användas.
För prov som tas i samband med 75 g glukostoleranstest finns specifika NPU-koder för 0 minuters- respektive 120 minutersproven.
Ett prov sägs vara taget slumpmässigt (engelska random, casual) om patienten inte har fastat, eller om man inte känner till att patienten varit fastande. Det finns inget vedertaget prefix för att uttrycka att ett glukosprov har tagits slumpmässigt. I stället anger frånvaron av prefixet f att provet har tagits slumpmässigt, som i vP–Glukos. Det är endast när provet är taget slumpmässigt eller vid glukostoleranstest som det är motiverat (se nedan) att markera om provet är taget kapillärt eller venöst.
När det finns behov av att markera att resultatet kommer från ett visst instrument eller en viss metod kan benämningen lämpligen utökas som i dessa exempel: P–Glukos (Modular), P–Glukos (hexokinas), kP–Glukos (HemoCue) eller kP–Glukos (Precision). Det finns inga metod- eller instrumentspecifika NPU-koder. (se tab. 1)

Vilka medicinska beslutsgränser ska gälla för P–Glukos?
Glukos är ett exempel på en undersökning där medicinska beslutsgränser är viktigare än referensintervall.
Beslutsgränserna i tabell 2 nedan utgår från WHO 1999 (referens [2], Table 1). Vi har översatt och förenklat tabellen till svenska förhållanden med enbart plasmavärden. Tabellen är kompletterad med förslag till gränsvärden för normoglykemi och en ”gråzon”.
Beslutsgränserna för diabetesdiagnos är således de samma för kapillärt och venöst tagna fasteprov. Detta bygger på antagandet att glukoskoncentrationen efter 8 timmars fasta är lika i kapillär- och venblod. Även om detta villkor gäller som genomsnitt, kan avvikelser i det enskilda fallet förekomma, vilket lett till att utbytbarheten av plasma- och venprov i fasta har ifrågasatts [5].

Vid epidemiologiska undersökningar och vid populationsscreening anses ett (1) fastevärde eller ett (1) 120-minutersvärde efter glukostoleranstest tillräckligt för att fastställa hur många som har diagnosen diabetes. För den enskilda individen gäller dock, utom vid otvetydig hyperglykemi med metabol rubbning eller tydliga symtom på diabetes, att diagnosen diabetes ställs först efter upprepad undersökning en annan dag.
Om inte erytrocyterna skiljs från plasma direkt, bör glukoskoncentrationen inte bestämmas i provet, eftersom glykolysen orsakar en oförutsägbar stor underskattning av den sanna glukoskoncentrationen. Det måste betonas att glukosbevarande tillsatser inte helt förhindrar glykolys. För att helt undvika glykolys måste provet antingen mätas omedelbart efter provtagningen, eller kylas på isbad till ±0 – +4 ºC i anslutning till provtagningen, centrifugeras och serum frånskiljas för förvaring fram till analys.

Vilka medicinska beslutsgränser ska gälla för diabetes?
WHO:s riktlinjer för diagnos av diabetes [2] återges i svensk tillämpning i ”Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus” [3]. Text från den senare citeras nedan. För att illustrera behovet av revidering av detta och många liknande dokument har vi här gjort ett förslag till reviderad text där överstruken text bör tas bort och understruken text bör tillkomma. I den nya texten är gränsvärdena höjda för att passa den genomsnittliga höjningen om 11 % som övergång från B–Glukos till P–Glukos innebär [ ].
”Kliniskt manifest diabetes mellitus innebär ett fastande blodglukos (fB–Glukos) mer eller lika med 6.1 mmol/l plasmaglukos (fP–Glukos) över eller lika med 7,0 mmol/L uppmätt vid två tillfällen eller ett slumpmässigt taget blodglukos >11 mmol/L plasmaglukos i kapillärprov över eller lika med 12,2 mmol/L eller i venprov över eller lika med 11,1 mmol/L. Det senare i kombination med symtom på hyperglykemi räcker för diagnos.”
Istället för gränsen ’över eller lika med 12,2 mmol/L’, används i vissa landsting gränsen ’över eller lika med 12,3 mmol/L’. Troligen har gränsen 12,3 kommit till genom en feltolkning av WHO:s tidigare tvetydiga skrivning ”in excess of” syftande på 12,2 mmol/L.

Vilka begrepp ska användas i gråzonen mellan friskt och diabetes?
Enligt WHO kan man när fastande P–Glukos ligger i intervallet 6,1 – 6,9 mmol/L tala om ”icke-diabetisk fastehyperglykemi” (IFG). ADA i USA har nyligen definierat IFG till att omfatta intervallet 5,6 – 6,9 mmol/L [7]. Det är därför troligt att nedre gränsen för IFG kommer upp till diskussion både inom WHO och i Sverige. Observera att redan nu ligger en del av NORIP:s referensintervall för fP–Glukos, 4,2 – 6,3 mmol/L, inom intervallet för IFG. Att intervallen är överlappande är inte fel eller motsägelsefullt eftersom referensintervallet är en rent statistisk gräns och det diagnostiska beslutsintervallet IFG definieras på helt andra grunder.
Begreppet ”nedsatt glukostolerans” (eng. impaired glucose tolerance = IGT) finns fortfarande kvar men definieras av resultatet från en oral glukostoleranstest för venöst P–Glukos mellan 7,8 – 11,0 mmol/L alternativt kapillärt P–Glukos mellan 8,9 – 12,1 mmol/L. Detta är ett tillstånd med ökad risk för diabetes. Begreppet bör användas endast då diagnosen ställts med hjälp av oral glukostoleranstest.

Hur ska resultatet från ett slumpmässigt taget P–Glukos tolkas?
Ett vanligt vardagsproblem inom sjukvården är att ta ställning till glukosresultat från prov som är slumpmässigt taget (=icke-fastande). WHO har för sådana resultat angivit diagnostiska gränser för säkert fastställd diabetes – se ovan. Men hur ska man då t.ex. tolka resultatet kP–Glukos = 12,0 mmol/L hos en patient utan tidigare känd diabetes? De flesta skulle nog spontant föreslå att man i sådana fall bör misstänka diabetes som förklaring till resultatet. Några laboratorier har också påtalat att mottagarna av laboratorieresultat ställer krav på att höga P–Glukos ska vara markerade som patologiska i resultatutskrifter.
Medicinska beslutsgränser fungerar inte lika bra för P–Glukos som för fP–Glukos när man vill skilja sjukt från friskt, eftersom glukoskoncentrationen vid slumpmässig provtagning beror på många olika faktorer t.ex. vad och när man ätit. Gråzonen mellan friskt och säkert fastställd diabetes blir således vidare om provet är taget slumpmässigt.
Efter en måltid är glukoskoncentrationen oftast högre i kapillärt blod än i venöst. Detta förklaras av att glukosnivån har sjunkit när blodet är på väg tillbaka från kroppsvävnaderna där glukos har förbrukats. För diabetiker med ökad insulinresistens och därigenom ett minskat vävnadsupptag av glukos är skillnaderna mellan kapillärt och venöst glukos efter en måltid mindre än hos icke-diabetiker. Beslutsgränserna måste således vara olika för kapillärt och venöst prov utom när provet är taget efter fasta.
När WHO angav gränsvärdet över vilket ett slumpmässigt taget P–Glukos skulle räcka för diabetesdiagnos så utgick man från de gränser som gäller för prov tagna vid 120 minuter under glukostoleranstest. Detta är rimligt eftersom intaget av glukos vid en toleranstest sannolikt är högre än vad intaget av snabbt nedbrytbara kolhydrater är vid en måltid. Om man trots mindre glukosintag överskrider gränsvärdena för toleranstestet så är diagnosen minst lika säkert fastställd som vid ett toleranstest.
WHO har inte definierat någon gråzon för glukoskoncentration i slumpmässigt taget prov. Några laboratorier har påpekat att sådana gränser borde definieras och användas för att markera avvikande resultat med asterisk. EQUALIS föreslår att man också i det fallet utgår från de gränser som gäller vid glukostoleranstest. För slumpmässigt taget prov kan då resultat utanför följande intervall märkas som patologiska:

• venöst P–Glukos 4,2 – 7,7 mmol/L och
• kapillärt P–Glukos 4,2 – 8,8 mmol/L.

Den nedre gränsen har hämtats från det nordiska referensintervallprojektet (NORIP), den övre från WHO:s gränser för prov tagna vid 120 minuter under glukostoleranstest. Resultat över de övre gränsvärdena harmonierar med begreppet ”nedsatt glukostolerans”. De övre gränsvärdena borde möjligen vara lägre men vi känner inte till dokumentation som stöder detta.
Glukosresultat i gråzonen strax över det normala skulle kunna beskrivas som ”icke-diabetisk hyperglykemi”, men vi har förstått att en sådan term skulle kunna missförstås som en diagnos. För en icke-diabetiker bör slutsatsen av ett lätt förhöjt glukosvärde avgöras från fall till fall.

Vilka medicinska beslutsgränser ska gälla för graviditetsdiabetes?
Det finns inga internationellt accepterade kriterier för den diabetes som uppträder under kvinnans graviditet. Citatet nedan är hämtats från ”Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus” som återges på Socialstyrelsens Internetsidor. Markeringarna i texten visar vårt förslag till nödvändiga förändringar mot bakgrund av övergången till plasmakalibrering:
”Enligt en i Sverige idag tillämpad europeisk konsensus definieras graviditets-diabetes som 2 timmars-värde för P–Glukos i kapillärprov vid OGTT över eller lika med 9,0 10,0 mmol/L.”
Trots att citatet ovan ger intryck av koncensus i Sverige, varierar de faktiska rutinerna inom landet. I vissa regioner undersöks gravida först med ett slumpmässigt taget kB–Glukos och vid resultat mer än eller lika med 9,0 mmol/L går man vidare med glukostoleranstest. Motsvarande gräns för kP–Glukos är mer än eller lika med 10,0 mmol/L. I andra regioner gör man glukostoleranstest på alla gravida, t.ex. mellan 24:e och 28:e graviditetsveckan.
Utfallet av glukostoleranstestet tolkas antingen med samma beslutsgränser som för icke-gravida eller med en strängare beslutsgräns, som innebär att kB–Glukos mer än eller lika med 9,0 mmol/L betyder graviditetsdiabetes. För kP–Glukos blir motsvarande gräns mer än eller lika med 10,0 mmol/L.

Hur ska P–Glukos mätas på neonatalavdelningar?
Att mäta låga glukoskoncentrationer i blodprov med hög hematokrit är en teknisk utmaning. Det finns olika uppfattningar om huruvida det är klokast att mäta glukoskoncentrationen i helblod eller i plasma. Vid hög hematokrit är skillnaden mellan glukoskoncentrationen i plasma och helblod större än 11 %. Om man schablonmässigt räknar om helblodsmätvärden från neonatalprov med 11 %, så underskattar man den sanna plasmakoncentrationen något. Väl medveten om detta förhållande innebär omräkningen i sig inget problem.
Så vitt vi känner till finns inga avgörande fysiologiska belägg att föredra helblods- (laboratoriemetoder eller HemoCue) före plasmamätning (laboratoriemetoder), eller vice versa. Det centrala är att mätningen är tillförlitlig. Den nu aktuella övergången gäller endast sättet att uttrycka resultaten, och påverkar i sig inte tillförlitligheten av mätningen.

Vilket referensintervall ska gälla för fastande P–Glukos (fP–Glukos)?
Förväxla inte referensintervall med medicinska beslutsgränser. För många analyser, t.ex. glukos och kolesterol, har referensintervallen mindre betydelse för bedömning av patienter än vad medicinska beslutsgränser har.
Enligt Nordiska referensintervallprojektet (NORIP) [8], är referensintervallet för fP–Glukos 4,2 – 6,3 mmol/L. I NORIP togs prov för glukosanalys i Li-heparinrör som fick stå högst 15 minuter i rumstemperatur före centrifugering. Plasman överfördes till sekundärrör inom _ timme efter provtagningen och placerades i frys senast 4 timmar efter provtagningen. Proverna tinades i mörker och rumstemperatur under 1 timme, blandades och analyserades inom 4 timmar.
Vi anser att det är riktigt att tillämpa samma referensintervall för fasteglukos oavsett om provet är taget kapillärt eller venöst.

När kan det vara acceptabelt att mäta glukos i serum?
Några laboratorier mäter rutinmässigt glukos i serumprov. Med snabb provhantering och separering av serum från blodkoaglet bevaras glukoskoncentrationen relativt väl även i serum. Ett förhöjt serumresultat kan tolkas som ett plasmaresultat. I syftet att ställa diagnos vid diabetesmisstanke bör plasmaprov och inte serumprov tas.

Innebär övergången till P–Glukos att beslutsgränsen för diabetes ändras?
De som läser på noggrant om övergången från B– till P–Glukos noterar att besluts-gränsen tidigare var >6,1 mmol/L och nu när mätvärdena blir 11 % högre är den >7,0 mmol/L. Gränsvärdet är alltså inte som den teoretiskt borde vara 11 % högre utan 15 % högre. En förklaring är att förhållandet mellan B– och P–Glukos inte är helt säkert fastslaget och att det finns varierande uppgifter i litteraturen. Undersökningar från Vejle i Danmark [9] har följdriktigt visat att gränsvärdet P–Glukos >7,0 mmol/L fångar något färre diabetiker än vad gränsvärdet B–Glukos >6,1 mmol/L gör. De undersökningar som ligger bakom besluten om gränsvärdena för diabetesdiagnos är baserade på P–Glukos-resultat, som sedan omräknats till B–Glukos-resultat. Vid tvekan om vad som är rätt, så är det P–Glukos-värdena som är originalen och mest att lita på.

Uppsala 2004-05-03

Arne Mårtensson,
arne.martensson@equalis.se
tel. 018 – 69 31 64

Gunnar Nordin
gunnar.nordin@equalis.se
tel. 018 – 69 31 47
EQUALIS

Referenser
1. World Health Organization 1985. Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva:. Technical Report Series 727. pdf-fil på Internet: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_727.pdf
2. World Health Organization 1999, Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. pdf-fil på Internet: http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf
3. Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus: http://www.sos.se/fulltext/9900-061/9900-061.htm#Diabetes
4. Det svenska NPU-registret på Internet: http://www.lio.se/Enheter/US/Lab/Mikrobiologen/ Klicka vidare till ”Kliniskt kemi”.
5. Stahl, M. and I. Brandslund (2003). ”Measurement of glucose content in plasma from capillary blood in diagnosis of diabetes mellitus.” Scand J Clin Lab Invest 63: 431-440.
6. Scientific Division Working Group on Selective Electrodes, IFCC recommendation on reporting results for blood glucose. Clinica Chimica Acta, 2001, 307, 205-209
7. ADA (American Diabetes Association) internetsidor: www.diabetes.org/for-health-professionals-and-scientists/cpr.jsp, 2004 Clinical Practice Recommendations, Screening for Type 2 Diabetes, också publicerat i Diabetes Care 2004 27: S11-14.
8. Klinisk Biokemi i Norden no 2, vol 15, 2003 Internet: http://www.furst.no/norip/content.html
9. Jørgensen, L. G. M., I. Brandslund, et al. (2003). ”The Effect of the New ADA and WHO Guidelines on the Number of Diagnosed Cases of Diabetes Mellitus.” Clin Chem Lab Med 41(9): 1246-1250.

Kommentar
Svensk Förenings för Diabetologi (SFDs) styrelse har genom Eva Toft och Stig Attvall tagit del av dokumenten i dess olika versioner och bidragit med synpunkter liksom flera andra kliniska och biokemistkollegor. SFD och redaktionen stöder en fortsatt diskussion i ämnet för inom ett halvår förhoppningsvis en final version – och då som någon form av State of the Art dokument kring glukos. Synpunkter kan lämnas till Arne Mårtensson och Gunnar Nordin, se mailadress upptill.

SFDs vårmöte 7-8 april 2005 och SSSD 8-10 april 2005 i Linköping

Svensk Förening för Diabetologis (SFDs) vårmöte 2005 arrangeras i Linköping den 7-8 april 2005. Temat för möte är ”Prevention av diabetes och dess komplikationer”. Programmet riktar sig till hela diabetesteamet och lokal för mötet är Linköpings Konsert&Kongress.

I anslutning till SFDs vårmöte arrangeras SSSD (Scandinavian Society for Study of Diabetes) 40:e möte den 8-10 april 2005 med start fredag lunch. Programmet under fredag eftermiddag som har rubriken ”Highlights in Scandinavia Diabetes Research” är öppet för deltagarna i både SFD och SSSD.

Mycket välkommen!

Hans Arnqvist ordförande i organisationskommitten hans.arnqvist@ibk.liu.se