Redaktören har ordet

Bästa Diabetes-Kollega

Här kommer sommarnumret av DiabetologNytt. Flera artiklar har som tema transkulturell diabetes. Vi behöver ökad kunskap i detta viktiga ämne. Hört och sett tar upp senaste nytt inom klinik och forskning. HbA1c diskuteras mycket internationellt och kommer upp som en fråga för professionen 2010 - ett aktuellt konsensusdokument kring HbA1c finns med i i detta nummer. En hel del artiklar belyser frontlinjen av diabetes. Längst bak finns stipendier och kongresskalender.
Socialstyrelsen presenterade 11 maj efter 3 års arbete preliminärversionen av nationella riktlinjer för diabetes typ 1 och typ 2 hos vuxna. Barn- och ungdomsdiabetes har sina riktlinjer sedan tidigare i en skrift publicerad via professionen på Studentlitteraturs förlag utgiven i höstas. Först i mars 2010 kommer Socialstyrelsens genomgång med riktlinjer kring kost och diabetes hos vuxna - och SBU (Statens Beredning för medicinsk Utvärdering) samverkar med Socialstyrelsen i denna fråga.
Vi har nöjet att som bilaga ha med ett av dokumenten till de preliminära riktlinjerna från Socialstyrelsen. Fram till 15 september har organisationer och enskilda möjlighet att ge remiss-synpunkter på dokumenten till Socialstyrelsen
elin.linnarsson@socialstyrelsen.se
15 december kommer finalversionen att tryckas upp. Ett vetenskapligt bakgrundsdokument, allt som allt på 3.500 sidor, kommer senare att läggas ut på www.sos.se

Njut av en härlig sommar!

stig.attvall@medicine.gu.se
redaktör

Kommentarer till
SOCIALSTYRELSENS NATIONELLA RIKTLINJER FÖR DIABETES
– remissversionen, maj 2009.

Nästan 150 kolleger från diabetesteamen i Sverige från norr till söder, från öst till väst, har medverkat i prioriteringsgruppen och som författare till vetenskapliga genomgångar av olika frågeställningar. Till skillnad från de nationella riktlinjerna för kranskärlssjukdom för ett år sedan finns det i projektet med diabetes-riktlinjerna med ett stort antal specialister i allmänmedicin. Detta borgar för att riktlinjerna kommer att få genomslag och acceptans i primärvården.

Positivt
Socialstyrelsens riktlinjer för diabetesvården är nog de mest imponerande vi kan hitta, faktiskt även internationellt. ADA (American Diabetes Association) och EASD (European Association for the Study of Diabetes) är konsensus-uttalande med betydligt mindre vetenskaplig stringens. The Cochrane Library i England har varit ett gott stöd för olika myndigheter (NICE) - men nu har vi i de flesta diabetesfrågor en egen analys och prioritering. Prioritering (1-10; 1 = högsta prioritet, 10 = lägst, icke-göra finns också med liksom FOUU = forskning och utveckling) är också något unikt och underlättar lokalt, regionalt och nationellt arbete. I senare skede bör SoS överväga att ta fram en engelsk version, en EU-version - dokumenten förtjänar att spridas bortom Sverige.

Bakom varje yttrande och prioritering finns ett omfattande vetenskapligt dokument. Dessa har vi stor nytta av i vår utbildning av blivande läkare, ST-utbildning för kommande specialister, postgraduate-utbildning i diabetes, diabetessköterskeutbildning 0-15 och 15-30 poäng, etc. En hel del linjer anger behov av vidare forskning och utveckling - detta inspirerar till nya studier, också prioriterat och kanske lättare att få forskningsanslag till då de finns med i Socialstyrelsens genomgång.

Prioriteringen av olika åtgärder upplevs av läkarkåren som högst relevant. Det är viktigt att beakta prioriteringar är tänkt att vara på kohort-nivå, medan kanske en annan värdering måste ske inför en enskild patient på mottagningen. Dessutom är varje patient unik; prioriteringen är satt utifrån en generell fråga, men en patient kan ha andra åkommor, andra komplikationer, kort eller lång diabetesduration, etc. Här är den enskilda doktorn suverän i sin kliniska helhetsbedömning.

Politiker och beslutsfattare liksom professionen har väntat på resultatet av drygt 3 års arbete. Nu finns framöver underlag för beställningar till diabetesmottagningar på sjukhusen. Förhoppningsvis kan riktlinjerna efter politikerbeslut implementeras in i vårdvalsmottagningar över hela landet. Nu våras det för mer intensivbehandling av typ 1 och typ 2 diabetes, för mer insulinpump-behandling vid typ 1 diabetes (prio 2 vid instabilt blodsockerläge trots försök med 4-dos behandling), mer fetmakirurgi (BMI över 40 och typ 2 diabetes prio 4), mer kontinuerlig glukosmätning (prio 5) - och mer grupputbildningar (lika effektiva som läkemedel att sänka HbA1c) över hela landet med krav på förutom ämneskompetens en veckas pedagogisk fortbildning, 90% av diabetesvårdens sjuksköterskor behöver nu denna extra kompetens enligt SoS.

Andra synpunkter

De 3.500 sidorna är mer omfattande än vi ofta är vana vid. Det är något svårt att hitta och navigera i de olika dokumenten, och mellan dokumenten. Vi har svårare att minnas prio-siffror (ska det vara prio 4 eller 5 eller var det 6?) än faktatext.
SoS kommer att få en helt ny www-plattform på www.sos.se. Detta underlättar betydligt - här ska man exempelvis kunna söka på ”diabetesfot” och så kommer ”allt” om diabetesfoten upp från dokumenten inom knappt en sekund. Detta underlättar för kliniker.

En hel del gränsnära kolleger till diabetologin upplever att deras specialitet har försummats. Vad tog textmassan om diabetes och njurproblem vägen, etc? Det står att läsa i ingressen att endast kontroversiella områden diskuteras i de nya riktlinjerna, vägvalsområde eller där det finns stora praxisskillnader inom landet.
De nya diabetesläkemedlen fick prio 10 - detta kördes fram i pressreleasen från SoS, ”Nya diabetesläkemedel ej bättre än gamla”. Helt rätt, de har ungefär samma effekt på HbA1c, men långtidsstudier saknas. Läser man i detalj så är det i monoterapi de fick prio 10, men en del patienter har intolerans mot metformin och SU, och då behöver de kanske annan behandling än de gamla läkemedlen, eller som tillägg. Struktur och reglering behövs, liksom ordnad introduktion och uppföljning.

Hälsoekonomi-avsnittet pekar på vad som kan ”frigöras” ekonomiskt, om Sverige följer de sex centrala rekommendationerna. Beräkningar på de andra åtta centrala riktlinjerna, som innebär ökade kostnader, förutsätter uppgifter från sjukvårdsregionerna/landsting för att skatta de ökade kostander - sådana uppgifter ska tas fram för att beräkningarna ska kompletteras till den slutgiltiga versionen.
Uträkningar kring exempelvis läkemedel för metabol kontroll är något ”skruvade”. Vi saknar relation till utfall, hårda effektvariabler, och relation till olika regioners medel-HbA1c och diabeteskomplikationer enligt NDR. Det finns rätt stora skillnader i medel-HbA1c mellan olika delar av Sverige. Simuleringsmodeller typ Monte Carlo etc. används i andra hälsoekonomiska sammanhang. Projektledningen medger vid direkt förfrågan att högre kostnader för läkemedel inte alltid ska jämföras med fel användning av resurser.

Sammanfattningsvis
Preliminärversionen av Socialstyrelsens dokument nationella riktlinjerna för diabetes är ett mycket imponerande arbete. Hälsoekonomi-avsnittet kommer i den finala versionen att kompletteras och bli mer heltäckande. Regionerna och professionen får då än mer nytta av detta unika dokument.

Stig Attvall
Redaktör DiabetologNytt
stig.attvall@medicine.gu.se