Diabetesarbetet vid Odensala Hälsocentral – Årets diabetesteam 2008

Diabetesteamet vid Odensala Hälsocentral har av Svensk Förening för Diabetologi utsetts till Årets diabetesteam 2008. 

Bakgrund
Odensala Hälsocentral ligger i Östersund, ca 4 km från stadens centrum och har 11.000 innevånare i upptagningsområdet. Befolkningen ålderssammansättning och ekonomi är nära genomsnittet för landet men andelen ickenordiska invandrare är lägre. Läkarbemanningen har sedan länge varit god. Varje läkare har sina egna diabetespatienter och två diabetessköterskor arbetar deltid med diabetespatienterna.
Under flera år hade NDR-registreringarna visat samma resultat; hälsocentralen var ganska bra på att behandla lipider, medelgod på blodsockerbehandling men klart sämre än landets genomsnitt på blodtrycksbehandling. Trots försök hade ingen förbättring skett under flera år och täckningsgraden i NDR var bara 1,5 % av befolkningen. Diabetesteamet hade några gånger provat att ha undervisningstillfällen för diabetiker. Träffarna var i hög grad deltagarstyrda och teamet noterade lite skamsna hur mycket deltagarna på några timmar lärde sig under dessa korta träffar, jämfört med under några år med traditionella vårdkontakter.
I patientkonsultationen kom ofta behandlingen av metabola riskfaktorer att få stå tillbaka för andra problem som ett eksem eller en smärtande led. Att inte åtminstone en gång per år fokusera på att med bra riskfaktorbehandling minska patientens framtida kardiovaskulära sjuklighet var en stor svaghet. Hälsocentralens bristande fokus ledde förstås till att patienterna ofta inte förstod värdet av bra riskfaktorbehandling och hade en bristande delaktighet i vården. Huvudproblemen som hälsocentralen ville åtgärda var:
- . att förbättra patientens kunskap kring diabetessjukdomen.
- . att förbättra patientens delaktighet i behandlingen.
- . att förbättra Odensalas behandling av olika riskfaktorer så att betydligt fler når uppsatta behandlingsmål.
Slutligen, måste allt detta, i en krympande ekonomi, göras på ett kostnadseffektivt sätt. Det var även viktigt att det inte bara blev en engångsinsats utan en ständigt pågående förbättringsprocess.

Start i kyrkan
Parallellt med att förändringsarbetet planlades och manualer skrevs så inbjöds alla hälsocentralens diabetiker till ett informationsmöte. På internationella diabetesdagen 2007 hyrdes kyrkan i Odensala och 225 patienter och en del anhöriga kom. De informerades då om hälsocentralens nya planer för provtagning och provsvarsrutiner, om värdet av att behandla riskfaktorer samt om kommande patientutbildningar. Den särskilda svarsblankett som skapats för att förmedla svaren på olika riskparametrar lämnades även ut.
Tanken bakom blanketten är att såväl patienten som läkaren med hjälp av färger (grönt, gult och rött) snabbt kan se var eventuella insatser bör sättas in och vad som ät viktigast att försöka åtgärda. Sist i blanketten kommer en kolumn med egna behandlingsmål, vilka ju kan vara både högre eller lägre. Förutom traditionella laboratorievärden inklusive blodtryck, BMI och midjemått finns rökning, motion, användning av lipidsänkare, ACE/AII-hämmare och salicylika med på samma sätt. Som grund för blankettens färggradering av patientens riskfaktorer har fr.a. Svensk Förening för Diabetologis behandlingsmål använts. Ett litet utsnitt av blanketten ses i figur 1. Rutinen är att patienten kallas till provtagning en gång per år. (För alla sjukhemspatienter och några andra patienter med allvarlig annan sjukdom som påverkar behandlingsmålen görs en modifierad provtagning.).

Fig. 1. En del av den svarsblankett på vilken patienterna får sina provsvar vid Odensala hälsocentral.

Svarsblankettens resultat fylls sedan i av undersköterskorna på laboratoriet. Därefter sänds blanketten till patienten tillsammans med en tid för läkarbesök, och en kopia ges till patientens läkare. Patienten uppmanas ta med sig blanketten till läkarbesöket och svarsblanketten används då som underlag för samtal om behandling inklusive livsstilsfrågor, samt där så behövs för att initiera eller modifiera riskfaktorbehandlingen med läkemedel, Fysisk Aktivitet på Recept eller på annat sätt. Svarsblanketten används även som underlag för inmatning i NDR samt för statistikbearbetning.
Varje enskild läkare får minst en gång per år feedback på hur de egna patienterna ligger i förhållande till hela hälsocentralen. En årlig statistikrapport lämnas dessutom till hälsocentralens ledning. Fortlöpande diabetesutbildning i grupp för diabetiker har startats 2007 av diabetessköterskorna. Alla diabetiker erbjuds att delta vid fem träffar med start ungefär ett år efter diagnos, men även grupper för intresserade patienter med längre diabetesduration har hållits.

Resultat
Under drygt 1,5 år har det nya sättet att arbeta varit i gång. Resultaten har så här långt mycket väl motsvarat förväntningarna. Patienterna blir mer kunniga och delaktiga i sin vård genom den erbjudna patientutbildningen samt det sätt provsvaren förmedlas på. Patienten är mer initierad och beredd att diskutera förändring i behandling eller livsstil med anledning av ”röda” värden. Besöken tar inte längre tid, snarast tvärtom, och tiden utnyttjas mer optimalt i dialog med en välinformerad patient.
Att skillnader finns i behandlingstradition liksom i resultat mellan olika vårdcentraler och olika sjukhus är väl känt, men även inom samma enhet kan skillnader finnas mellan olika vårdgivare. I Odensala noterades att det första året fanns signifikanta skillnader (post hoc Sidak, justerat för diabetesduration och patientens ålder) i andel som uppnår behandlingsmål för lipider och blodtryck, och i användning av lipidsänkare och ACE/AII-hämmare mellan olika läkarområden. Vidare nådde kvinnor signifikant mer sällan behandlingsmålen för lipider och hade tendens till att mindre ofta behandlas med lipidsänkade läkemedel.
Glädjande sågs snabbt förbättrade behandlingsresultat för Odensalas diabetiker av de förändrade rutinerna. Vid en uppföljning sommaren 2008 av vad som hänt 6-9 månader efter provtagning med de första 142 undersökta patienterna noterades en signifikant förbättring av systoliskt och diastoliskt blodtryck (p<0,0005 för bägge) och av användning av lipidsänkare och ACE/AII-hämmare (p=0,001). Även för alla andra riskfaktorer sågs positiva trender och utvecklingen följs fortlöpande, närmast i höst då alla patienter undersökts två gånger enligt det nya sättet att arbeta. Täckningsgraden i NDR har för hälsocentralen ökat och ligger nu på nästan 4 %, men fortfarande räknar hälsocentralen med att många diabetiker går omkring oupptäckta. Odensalas hypertoniker står näst i tur att från hösten 2009 omhändertas på ett liknande sätt som diabetikerna. En bättre riskfaktorscreening bland dessa kommer säkert att leda till att flera diabetiker liksom patienter med nedsatt glukostolerans (IGT) och förhöjt fasteglukos (IFG) hittas tidigare.
Från senhösten kommer Odensalas patienter även att i väntrummet få möjlighet att fylla i det testformulär som utarbetats i Finland av Jaakko Tuomilehto för att skatta den egna risken att få diabetes på www.diabetes.fi och sedan kunna ordna tid på laboratoriet för kontroll av p-glukos. Målet är att försöka hitta diabetiker tidigare. Patienten kan då snabbare få adekvat riskfaktorbehandling för att minska risken för kardiovaskulära komplikationer och inte minst viktigt, om det gäller IFG och IGT, få livsstilsråd som förhoppningsvis kan förhindra progress till diabetes.
Sammantaget är både diabetessköterskorna och läkarna nöjda med hur det nya sättet att arbeta fungerat. Bland patienterna är det många som uttryckt tillfredställelse med omhändertagandet och det sätt som informationen lämnats på. Drygt 98 % av kallade patienter kommer till provtagning och efterföljande läkarbesök. Många av dessa har även med sig förra årets svarslapp för att visa hur resultaten utvecklats; ett exempel på ökande delaktighet i den egna vården, som är glädjande att se.

|Upp|