Försäkringsmedicinskt beslutsstöd
för sjukskrivning vid diabetes

Socialstyrelsen och Försäkringskassan fick i slutet av 2005 i uppdrag av regeringen att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Hösten 2007 publicerade Socialstyrelsen en vägledning för sjukskrivning som fick namnet Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. För ett flertal andra sjukdomstillstånd finns dessa på socialstyrelsens hemsida enligt nedan, och för diabetes typ 1 och 2 publiceras de här på sidorna 129-130.

1 mars 2008 skedde en förändring av syftet med läkarintyg för sjukintyg. För detta datum var läkarintyget ett ”intyg som ska vara underlag för bedömning av rätten till ersättning”. 080301 blev istället läkarintyget ett ”medicinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom”.

Ny omorganisation av Försäkringskassan - har det blivit bättre?
För våra patienter i synnerhet men också för oss som läkare har sista åren varit i många fall frustrerande. 050101 skedde en omorganisation, den tidigare länsorganisationen blev förstatligad och Riksförsäkringsverket med de 21 olika försäkringskassorna slogs ihop till en myndighet, Försäkringskassan. Samtidigt skulle 3 000 arbetstillfällen på Försäkringskassan bort genom anpassning till ny budget. Ett nytt IT-system, som kostat flera miljarder, infördes och fungerade mindre bra. Augusti 2008 hade Försäkringskassan 40.000 ärenden som väntade och patienter fick vänta i vissa fall i flera månader på handläggning av sina ärenden. Ansvarig chef på Försäkringskassan fick avgå 091217 och en ny tillsattes.
090521 tog riksdagen upp att en utredning ska ge besked om patienten ska få ränta på den tid de väntat på utbetalning av ekonomiska belopp. Riksrevisionverket framförde nyligen kritik över att upphandlingen av IT-systemet ej gjorts på rätt sätt och att mer moderna IT-lösningar borde ha beaktats vid upphandlingen. 090126 riktade Justitieombudsmannen (JO) en mycket allvarlig kritik, närmast svidande mot Försäkringskassan, som åsidosatt de förvaltningsrättsliga kraven som ställs på en myndighet, snabbhet, service, tillgänglighet, kränkande bemötande har skett i många avd de 600 ärenden JO granskade under 2008, liksom ett flertal obegripliga beslut, handläggarna har varit onåbara, etc.

Hemort avgör chans till förtidspension
090423 skrevs i flera massmedia om att chansen att få sjukersättning, förtidspension, utan tidsbegränsning varierar stort i landet. 74.000 patienter står på tur att prövas av Försäkringskassan. Deras gamla tidsbegränsade sjuksersättningar, förtidspensioner, är på väg att löpa ut. Ett stort antal patienter med diabetes finns också med i denna grupp. Nu är frågan hur många som ska få den nya varaktiga sjukersättningen. Det är en motsvarighet till den skrotade förtidspenionen och ska ges mycket restriktivt. De nya kraven är att 1) arbetsförmågan ska vara nedsatt för överskådlig tid och att b) personen inte ens klarar av ett anpassat arbete.
32.000 sjuka har hittills gått igenom den här prövningen. Var tredje sökande i region syd fick sjukersättning utan tidsbegränsning, medan i västra Sverige var det endast var sjätte person som fick klartecken - en anmärkningsvärd skillnad. Men även vanliga långtidssjukskrivna med sjukpenning kan komma ifråga för sjukersättning utan tidsbegränsning. Här har Försäkringskassan ännu inte tagit fram siffror för att undersöka om regionala skillnader finns.

Andel personer med tids-begränsad sjukersättning som har beviljats varaktig sjuk-ersättning för olika regioner
Region norr - Gäveleborg, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten, Norrbotten 20 procent.
Region syd - Jönköping, Kronoberg, Kalmar, Blekinge, Skåne 30 procent.
Region Öst - Sthlm, Uppsala, Södermanland, Östergötland, Gotland, Västmanland 19 procent.
Region Väst - Halland, Västra Götaland, Värmland, Örebro, Dalarna 16 procent.

Red

Beslutsstöd för ett flertal sjukdomstillstånd finns på adressen:
http://www.socialstyrelsen.se/Amnesord/halso_sjuk/forsakringsmedicin/index.htm

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd
Diabetes mellitus typ 1 - E10, E14

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga
- Sjukskrivning för nydiagnostiserad med lätt arbete upp till 2 veckor, eventuellt återgång på deltid.
   Vid tungt arbete eller skiftarbete upp till 3 veckor. Anpassa eventuellt arbetstiderna. Till en början återgång på deltid.

- Sjukskrivning vid följdsjukdomar är helt beroende av symtomens grad och patientens arbetsuppgifter. Vid kraftigt störd blodsockerkontroll kan perioder av sjukskrivning på upp till 2 veckor behövas för att optimera behandling tillsammans med diabetesteamet.

- Efter många års diabetes kan patienter drabbas av ökad uttröttbarhet. Detta kan leda till permanent nedsatt arbetsförmåga. Sjukskrivning på deltid kan medföra att patienten kan stanna i arbetslivet.

- Vid graviditet medför diabetes en ökad belastning för patienten. Kravet på ett mycket välreglerat sockerläge innebär tät provtagning och även ökad risk för insulinkänningar. Detta innebär för många att arbetsförmågan är delvis eller helt nedsatt under delar av eller hela graviditeten.

Symtom, prognos och behandling
Diabetes mellitus typ 1 är en kronisk sjukdom som kännetecknas av högt blodsocker eftersom patienten bildar otillräckligt med insulin. Symtomen består av viktnedgång, törst, trötthet och stora urinmängder. När diagnosen ställts krävs oftast slutenvård eller dagvård för att ställa in insulinet. En stabil och nära normal blodsockernivå är avgörande för att minska utvecklingen av följdsjukdomar som främst är njurskador, nervskador, ögonskador och hjärt-/kärlsjukdomar. Insulinbehandlingen i sig innebär risk för insulinkänning (hypoglykemi).

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd
Väl skött och komplikationsfri diabetes medför i sig normalt ingen funktionsnedsättning. En nydiagnostiserad patient behöver ofta ställa in insulinet inneliggande på sjukhus och sedan justera dosen i hemmiljö med hjälp av diabetesvården. Ögonskada med synpåverkan kan innebära aktivitetsbegränsningar. Rörelsebesvär i framför allt händer och axlar med stelhet och smärtor kan påverka funktionen. Följdsjukdomar i större kärl (kranskärlssjukdom, stroke och perifer kärlsjukdom) kan ge funktionsnedsättning. Vid tilltagande njurskada med uremi får patienten ofta ett ändrat insulinbehov och ett labilt blodsocker förutom symtom av njurskadan i sig. Det är individuellt hur funktionen påverkas efter transplantation eller påbörjad aktiv uremivård (dialys). Lindrig påverkan på känselnerver (neuropati) innebär oftast ingen funktionsnedsättning. Vid tilltagande skada, och framför allt vid smärtsam neuropati, kan nattsömnen störas och smärtan eller behandlingen kan påverka koncentrationen och orken. Störningar i autonoma nervsystemet kan medföra svårbehandlade diarréer, kräkningar, yrselbesvär och svängande blodsockernivåer. Fotsår kan vara svårläkta och begränsa rörelseförmågan.

Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning
Efter diagnosen varierar tiden (veckor till månader) för återvunnen funktion beroende på samsjuklighet och patientens förmåga att behärska egenvården. Sjukdomen läker inte ut.

Särskilda överväganden och åtgärder
Patienterna kan få labil glukosnivå i samband med annan sjukdom, framför allt vid infektioner. Detta kan innebära längre funktionsnedsättning och korttidsfrånvaro än vad infektionen annars skulle medföra. Depressioner är vanligare vid diabetes och kan försämra såväl arbetsförmågan som förmågan att sköta egenvården.

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd
Diabetes mellitus typ 2 - E11, E14

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga
-  Sjukskrivning för nydiagnostiserad utan komplikationer med lätt arbete upp till 2 veckor, eventuellt återgång på deltid. Vid tungt arbete eller skiftarbete upp till 3 veckor. Anpassa eventuellt arbetstiderna. Till en början återgång på deltid.

- Sjukskrivning vid följdsjukdomar är helt beroende av symtomens grad och patientens arbetsuppgifter.

- Vid kraftigt störd blodsockerkontroll kan perioder av sjukskrivning på upp till 2 veckor behövas för att optimera behandling tillsammans med diabetesteamet.

- Vid graviditet medför diabetes en ökad belastning för patienten. Kravet på en mycket välreglerad glukosnivå innebär tät provtagning och övergång från peroral behandling till insulin samt en ökad risk för insulinkänningar. Detta betyder för många att arbetsförmågan är delvis eller helt nedsatt under delar av eller hela graviditeten.

- Efter många års diabetes kan patienter drabbas av ökad uttröttbarhet. Detta kan leda till permanent nedsatt arbetsförmåga. Sjukskrivning på deltid kan medföra att patienten kan stanna i arbetslivet.

Symtom, prognos och behandling
Diabetes mellitus typ 2 är en kronisk sjukdom som kännetecknas av högt blodsocker eftersom patienten bildar otillräckligt med insulin och är inslulinresistent (insulinet har inte tillräcklig effekt). Sjukdomen förekommer ofta tillsammans med andra metabola rubbningar (särskilt övervikt, blodfettstörningar eller högt blodtryck). Patientens symtom varierar beroende på blodsockerhalten från i stort sett symtomfrihet till symtom som viktnedgång, törst, polyuri (onormalt stora urinmängder) och trötthet. Inte sällan ses mikrovaskulära (som hör till de små kärlen) följdsjukdomar, främst ögonskador, redan vid diagnosen. Öppenvården inleder behandlingen som inriktar sig på förändrade livsvanor med tillägg av läkemedel. Efter 1–10 år behöver patienten oftast insulin för att uppnå en god glukoskontroll.

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd
Väl skött och komplikationsfri diabetes medför i sig normalt ingen funktionsnedsättning. När diagnosen precis är ställd kan patient med uttalad blodsockerstegring och samtidig annan sjukdom inledningsvis behöva sjukhusvård eller dagvård. Efter utskrivningen behövs tät återkoppling till diabetesvården för att ställa in insulinet. Ögonskada med synpåverkan kan innebära aktivitetsbegränsningar. Rörelsebesvär i framförallt händer och axlar med stelhet och smärta kan påverka funktionen. Följdsjukdomar i större kärl (kranskärlssjukdom, stroke och perifer kärlsjukdom) kan ge funktionsnedsättning. Vid tilltagande njurskada med uremi får patienten ofta ett ändrat insulinbehov och ett labilt blodsocker förutom symtom av njurskadan i sig. Det är individuellt hur funktionen påverkas efter transplantation eller påbörjad aktiv uremivård (dialys). Lindrig påverkan på känselnerver (neuropati) innebär oftast ingen funktionsnedsättning. Vid tilltagande skada, och framför allt vid smärtsam neuropati, kan nattsömnen störas och smärtan eller behandlingen kan påverka koncentrationen och orken. Störningar i autonoma nervsystemet kan medföra svårbehandlade diarréer, kräkningar, yrselbesvär och svängande blodsockernivåer. Fotsår kan vara svårläkta och begränsa rörelseförmågan.

Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning
Patienten har behov av livslång behandling där basen är egenvård och förändrade livsvanor.

Särskilda överväganden och åtgärder
Patienterna kan genom livet få labil glukosnivå i samband med andra sjukdomar, främst vid infektioner. Detta kan innebära längre funktionsnedsättning och korttidsfrånvaro än vanligt. Depressioner är vanligare vid diabetes och kan försämra såväl arbetsförmågan som förmågan att sköta egenvården.

|Upp|