Schizofrena patienter lever 25 till 30 år kortare än genomsnittsbefolkningen

Svenska Föreningen för Diabetologi (SFD) inom Svenska Läkaresällskapet hade den 9 maj 2007 ett seminarium kallat ”Metabolic issues in Psychosis”. Detta är ett viktigt tema och nedan följer korta referat från de olika föreläsningarna.

Metabolic effects of antipsychotic medications
John Newcomer, Department of Psychiatry, Washington University School of Medicine, St. Louis (ej närvarande, föredraget av Ulf Adamsson, docent vid Medicinkliniken Danderyds sjukhus).
Det är oerhört viktigt att uppmärksamma de metabola effekterna som diabetes, blodfettsrubbningar, högt blodtryck och därmed ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar som är associerade med psykossjukdomar. Denna patientgrupp lever i genomsnitt 25-30 år kortare jämfört med den övriga befolkningen. Orsaken till det är bland annat överdödlighet i hjärt-kärlsjukdomar. Om man tittar vidare på förekomst av diabetes så brukar man räkna med att cirka fyra procent av befolkningen är drabbade. Bland personer med schizofreni är denna siffra uppe i 15-18 procent. Frågan är vem som ska ha ansvaret för dessa psykiatripatienters fysiska hälsa. Det råder ett kommunikationsproblem mellan psykiatriker och diabetologer. Dessa läkargrupper måste bli bättre på att samarbeta och upptäcka de patienter som drabbas av metabola biverkningar och vidta de nödvändiga åtgärderna för att hjälpa dem. Flera studier visar att patienter med schizofreni i mycket högre grad än den övriga befolkningen lider av metabola rubbningar. Dock har få studier undersökt behandlingsgraden bland patienter med schizofreni som är drabbade av dessa rubbningar. Resultat från en uppmärksammad studie (1) visade att 30,2 procent av patienterna led av odiagnostiserad diabetes, 62,4 procent av högt blodtryck och 88 procent av blodfettsrubbningar. Dessa data pekar på att denna utsatta patientgrupp ofta blir försummad inom vården. Förutom att personer med schizofreni i högre grad är drabbade av metabolt syndrom har denna patientgrupp högre förekomst av andra hälsoriskfaktorer som rökning, dålig kost och sämre tillgång till vård. Därför är det oerhört viktigt att läkemedel som skrivs ut inte bidrar till ytterligare metabola effekter som exempelvis viktuppgång, störningar i regleringen av blodsocker och blodfetter samt ökad risk för följdsjukdomar. Antipsykotiska läkemedel kan förenklat uppdelas i första generationens (typiska) respektive andra generationens (atypiska) preparat.
En vanlig bieffekt av behandlingen är viktuppgång som i sin tur kan leda till diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. Vid medicinering med atypiska preparat är det c a 10 procent som behåller usprungsvikten medan resten går upp i vikt. Viktökningen sker gradvis och det är de patienter som har låg vikt från början som brukar gå upp mest. Genomsnittsökningen är ca 5 kg men en del patienter går upp så mycket som 20- 30 kg. Resultat från en omfattande amerikansk studie, CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectivness) har undersökt de metabola riskerna kopplade till atypiska preparat.
Det visade sig att det finns skillnader mellan preparaten i fråga om de metabola biverkningarna. Störst risk för att gå upp i vikt, utveckla diabetes och insulinresistens ger neuroleptika som Clozapine och Olanzapine. Risperidone och Quetiapine ledde till måttlig viktuppgång medan Aripiprazole och Ziprasidone gav upphov till minst viktökning.

Referenser
1. Nasrallah et al., Low rates of treatment for hypertension, dyslipidemia and diabetes in schizophrenia: data from the CATIE schizophrenia trial sample at baseline. Schizophrenia Research 2006 Sep;86(1-3):15-22.

Prevalence and incidence of metabolic abnormalities in a prospective schizophrenia cohort
Marc De Hert, University Psychiatric Center Katholieke Universiteit Leuven, Kortenberg, Belgium
Det är känt att patienter med schizofreni löper högre risk att drabbas av metabola rubbningar. De Herts grupp genomförde en prospektiv studie där man fokuserade på metabola effekter hos patienter med schizofreni (2). Patienterna delades in i fyra grupper beroende på hur länge de har haft sjukdomen (grupp 1 < 1,5 år; grupp 2 mellan 1,5 och 10 år; grupp 3 mellan 10 och 20 år och grupp 4 > 20 år). Vid jämförelser med den allmänna populationen, anpassade efter ålder och kön, sågs mycket högre förekomst av det metabola syndromet, däribland diabetes, bland patienter med schizofreni. De metabola rubbningarna observerades redan hos grupp 1 och ökade kraftigt i takt med sjukdomslängden. Även om utbredningen av det metabola syndromet från början var högre hos patienterna så motsvarade den procentuellt ökningen bland den övriga befolkningen genom åren. Däremot ökade förekomst av diabetes mycket starkare hos patienter med schizofreni än resten, från 1,6 procent i åldersgruppen 15-25 år till 19,2 procent i åldersgruppen 55-65 år.
Dessa resultat tyder på att metaboTidskriften för Svensk Psykiatri # 3 aug 2007 39 ”Förekomsten av hjärt-kärlsjukdomar är 2–3 gånger högre hos personer med schizofreni än bland övriga befolkningen” la rubbningar hos patienter med schizofreni är till en viss del nedärvda men är också till stor del en effekt av sjukdomen och/eller antipsykospreparaten. Vissa antipsykotiska läkemedel är mer säkra ur metabol synvinkel än andra. Clozapine och Olanzapine är dem som är framför allt förknippade med de metabola biverkningarna. Risken för betydande viktuppgång vid medicinering med Aripiprazol är till exempel lägre än för de ovanstående preparaten.
Viktuppgång är ett problem gällande patienternas fysiska hälsa men även deras psykiska hälsa eftersom många avbryter sin antipsykotiska behandling med anledning av viktökningen. Med andra ord är kunskapen kring psykospatienternas fysiska hälsa essentiell för denna patientgrupp och för deras prognos. För att exemplifiera hur man på bästa sätt undersöker de metabola effekterna hos patienter med schizofreni, i det här fallet diabetes, analyserades de olika riktlinjerna för diagnostisering av diabetes (3). Mätning av fastande blodglukos (rekommenderas av American Psychiatric Association/American Diabetes Association) hjälpte att upptäckta 46,2 procent av alla diabetesfall, dvs. nästan hälften.
Samma metod men i kombination med OGTT (oral glukos tolerans test) hos alla schizofrenipatienter med dåliga värden av fastande glukos ledde istället till upptäckt av 96,2 procent av alla diabetesfall inom testgruppen. Kombinationen av dessa två diagnosmetoder rekommenderas av WHO. Denna tvåstegsstrategi bör implementeras i den psykiatriska vården.

Referenser
2. Hert et al., Prevalence of diabetes, metabolic syndrome and metabolic abnormalities in schizophrenia over the course of the illness: a cross-sectional study. Clin Pract Epidemol Ment Health 2006 Jun 27;2:14.
3. Van Winkel et al., Screening for diabetes and other metabolic abnormalities in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder: evaluation of incidence and screening methods. J Clin Psychiatry 2006 Oct;67 (10):1493-500.

Managing diabetes and metabolic risk in patients with schizophrenia
Richard Holt, University of Southampton, Southampton, UK
Förekomsten av diabetes och hjärt-kärlsjukdomar är 2-3 gånger högre hos personer med schizofreni än bland övriga befolkningen. Bland orsakerna kan nämnas genetiska faktorer, livsstil, sjukdomen i sig och medicineringen. I denna grupp är också övervikt, rökning och viktuppgång mer vanligt än i resten av populationen. Dessutom är odiagnostiserade metabola rubbningar vanligt förekommande hos dessa patienter.
Därför är det nödvändigt att regelbundet undersöka riskfaktorer för diabetes- och hjärt-kärlsjukdomar hos alla schizofrenipatienter. Patienterna får inte nekas farmakologisk hjärt-kärlbehandling på grund av deras mentala sjukdom. Trots att man under den senaste tiden alltmer har börjat intressera sig för metabola rubbningar och överdödlighet i kardiovaskulära sjukdomar hos psykospatienter finns det mycket kvar att göra.
Undersökningar bör genomföras årligen och det är viktigt att initiera olika livsstilsprogram i syfte att minska risken för diabetes och kardiovaskulära sjukdomar hos denna redan utsatta patientgrupp. De program som finns för viktkontroll har visat sig vara minst lika effektiva bland psykospatienter som i den övriga befolkningen. Resultat från en långtidsstudie (4) som följde psykospatienterna deltagande i ett viktminskningsprogram är ett tydligt exempel på det.
Programmet bestod av veckomöten med viktmätning, diskussioner och råd om beteendeförändringar. Patienternas viktreducering samt minskning av BMI (body mass index) var stadig under hela programmets gång och den slutliga genomsnittliga viktnedgången var ca 6 kg. Frågan är vem som ska ha ansvaret för genomförande av de årliga fysiska kontrollerna. I första hand är det primärvården men det är även viktigt att psykiatrin tar sitt ansvar. Bättre och närmare samarbete behövs mellan de två läkargrupperna för att hjälpa psykospatienter till förbättrad hälsa.

Referenser
4. Pendlebury J et al., Long-term maintenance of weight loss in patients with severe mental illness through a behavioural treatment programme in the UK. Acta psychiatr Scand 2007 Apr;115(4):286-94.

Metabolic risks in a schizophrenia sample
Urban Ösby, Psykiatricentrum, Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Överdödlighet bland personer med schizofreni till följd av hjärtkärlsjukdomar samt metabol sjuklighet som typ 2 diabetes, fetma, förhöjda blodfetter och högt blodtryck är hög. För att exemplifiera graden av problematiken presenterade Uran Marc de Heut och Ulf Adamsson 40 Tidskriften för Svensk Psykiatri # 3 aug 2007 ” Prevention och behandling kräver en nära samverkan mellan psykiatrin, primärvården och endokrinologspecialister” Ösby en del av preliminärdata från en pågående studie där man undersökt somatisk hälsa hos långtidsbehandlande patienter med schizofreni.
De preliminära resultaten visar att patienterna har mycket förhöjda metabola riskfaktorer. Midjans omkrets var 104,2 cm hos män och 96 cm hos kvinnor. BMI låg på 28,3 hos män och 28,7 hos kvinnor. 33 procent av patienterna lider av fetma (BMI > 30) jämfört med 9 procent bland den övriga befolkningen. 50 procent har gått upp 10 kg eller mer i vikt sedan de börjat med antipsykosmedicineringen och ytterligare 30 procent har ökat 5-10 kg i vikt sedan medicineringsstarten. 40 procent har patologiskt förhöjda blodsockervärden, av dessa har 10,7 procent nivåer på 7 mmol/l eller högre, vilket är en definition av diabetes och 29 procent ligger på 5,6-6,9 mmol/l.
Ärftlighet för diabetes var 24,8 procent och för fetma 29 procent. En hög andel, 45,2 procent, av patienterna var rökare och 24,2 var före detta rökare. Förhöjda blodglukosnivåer och viktuppgång är beroende av varandra eftersom viktökning ger en ökad frekvens av blodsockerstörning. Fetma är liksom diabetes en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Patienter diagnostiserade med schizofreni har betydligt sämre hälsa än genomsnittsbefolkningen.
De metabola effekterna till följd av livsstilsfaktorer och medicineringen förstärker det redan från början problematiska hälsoläget och gör den utsatta patientgruppen ännu mer sårbar. Den kroppsliga hälsan bör vara en naturlig del av riktlinjerna kring den psykiatriska vården och den somatiska öppenvården, något som saknas idag. Det behövs ett system som samordnar den reguljära psykiatriska vården och erbjuder resurser och adekvat utbildning för att genomföra de nödvändiga behandlingsåtgärderna. Prevention och behandling kräver en nära samverkan mellan psykiatrin, primärvården och endokrinologispecialister.

Cardiovascular outcome in schizophrenia in Sweden
Urban Ösby, Psykiatricentrum, Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Ett flertal studier från olika länder har visat att schizofrenipatienter löper dubbelt så stor risk att dö i kardiovaskulära sjukdomar jämfört med resten av befolkningen. I en registerbaserad studie av mortalitet vid psykisk sjukdom i Sverige under 1970-2003 jämfördes antalet dödsfall för patienter med schizofreni till följd av olika dödsorsaker med förväntat antal dödsfall, grundade på befolkningens dödstal (Standardized mortality ratio, SMR). En ökad dödlighet för patienter med schizofreni påvisades jämfört med övriga befolkningen. SMR för schizofrenipatienter till följd av alla dödsorsaker var 2,33 för män och 2,35 för kvinnor. SMR för hjärt-kärlsjukdomar var 2,08 för män och 2,15 för kvinnor. Det som är ännu mer oroväckande är att medan dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar, som exempelvis hjärtinfarkt, sjunker i populationen märks det inga sådana förbättringar bland våra patienter. Det är bedrövligt att dessa grupper inte får ta del av det alltmer förbättrade hälsoläget och det är ett stort kliniskt och folkhälsoproblem.

Cognitive function in relation to diabetes
Brian M Frier, Department of Diabetes, Royal Infirmary, Edinburgh
Både hypoglykemi (låg blodsockerhalt) och hyperglykemi (förhöjd blodsockerhalt) kan leda till kognitiv dysfunktion. Dock är långtidseffekterna av dessa återkommande metaboliska rubbningar inte helt klarlagda. Diabetestypen samt hur länge man har varit sjuk kan påverka. Brien M Fier har undersökt hur återkommande hypoglykemi och mikrovaskulära sjukdomar påverkar kognitiva funktioner hos vuxna med typ 1 diabetes.
Typ 2 diabetes är en mer komplex sjukdom där de många bidragande multifaktorerna gör det svårare att dra några slutsatser. Omfattande prospektiva studier som Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) styrkte inte tidigare tvärsnittstudier där man visat att svår hypoglykemi har en viss skadlig effekt på de kognitiva funktionerna. The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications studie (EDIC) har också bekräftat att eventuell försämring av kognitiva funktioner inte kunde kopplas till svår hypoglykemi, utan snarare till otillräcklig mätning av blodsocker.
Studier av hjärnaktivitet hos vuxna med typ 1 diabetes har visat förändringar i hjärnans vita substans som inte är kopplade till tidigare hypoglykemi. Tilltagande försämring av kognitiv förmåga observerades över tid men var väntat i samband med retinopati (den vanligaste ögonsjukdomen vid diabetes) och neuropati (funktionsnedsättning i olika typer av nerver, i samband med diabetes).
Detta tyder på att försämrad kognitiv förmåga verkar i första hand vara kopplad till mikroangiopati (funktionsstörning på kapillärnivå som leder till att blödningar eller syrebrist uppstår i njurar, ögon och fötter). I vilket fall som helst pekar den tydliga kopplingen mellan neuropati och svår hypoglykemi på att det senare tillståndet kan förvärra de kognitiva funktionerna vid tidigare diagnostiserad mikrovaskulär sjukdom.

Tidskriften för Svensk Psykiatri,
nr 3, augusti 2007

Publiceras med tillstånd av tidskriften.

|Upp|