Effekter av samlat årsbesök för patienter med diabetes

Christina Karlsson, diab.ssk
Marianne Olsson, diab.ssk
Sylvia Määttä, leg.ssk, PhD
Diabetesmottagningen Borås
Södra Älvsborgs sjukhus

Inledning
Sedan 10 år tillbaka arbetar diabetesmottagningen för vuxna vid Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) med s.k. samlat årsbesök för patienterna vid mottagningen. Vid samlat årsbesök kommer sex patienter årligen samma dag och får alla sina kontroller gjorda. De avsätter en heldag och har med åren lärt känna varandra väl och kan utbyta erfarenheter kring sin diabetes och livsföring. Under dagen får de fotundersökning, ögonundersökning och enskilt läkarbesök utfört. I besöket ingår också en föreläsning på ca 1 timma.
Ämnet för föreläsningen är samma för alla grupperna under året och väljs av patienterna. Besöken inkluderar också en genomgång av egna och nationella mål. Alla patienterna som går på diabetesmottagningen erbjuds att delta och det sker alltså inget urval till samlat årsbesök.  Enda kriteriet för att vara med är att kunna planera dagen för samlat årsbesök för ett år framåt.
 Diabetesmottagningen vid SÄS har arbetat med samlat årsbesök i 10 år utan att utvärdera nyttan av det. I ett FoU-projekt ville vi därför ta reda på om patienter som går på samlat årsbesök har ett större välbefinnande än patienter som går på sedvanliga återbesök. I projektet använde vi enkäter och testade ett antal fysiologiska variabler.
Bakgrund
Patienter med kronisk sjukdom som diabetes har höga krav på sig att klara sin egenvård. Patientutbildning för kroniskt sjuka har traditionellt inneburit att tala till patienten, ge information och övertyga patienterna att följa givna rekommendationer (1). Med en sådan betoning på kunskap är det naturligt att mäta patientutbildningens effekter i termer av sjukdomsstatus och följsamhet (compliance) av givna ordinationer (2). Det kan dock vara svårt att följa givna ordinationer om man inte också ser till patientens behov och psykosociala situation och utgår från patientens egna mål och upplevelser. Många patienter har mycket omkring sig med familj, arbete, motion och fritidsintressen. Att dessutom hinna med att gå på  kontroller spridda under året kan vara problematiskt. Under ett år kan det bli många sjukvårdsbesök som kan vara belastande för patienten med resor och frånvaro från arbetet till följd.
Vår hälsa beror inte bara på hur livet ser ut utan också hur vi tar oss an problemen, dvs. bemästrandeförmågan, ibland också kallat coping (3,4). För att kunna leva ”friskt” och tryggt med sin diabetes krävs inte bara kunskap utan även en stark självkänsla. Det är viktigt att stärka den och kunna bemästra vardagen och lösa de problem som uppkommer för att minska risken för akuta och sena komplikationer. Patienter med god kunskap om sig själv kan fungera som en likvärdig medlem i vårdteamet, vara självständig, och göra egna val.
Vid en sjukdom som diabetes kan erfarenhetsutbyte med andra i samma situation vara till stort stöd. Tidigare studier på undervisning i grupp har emellertid inte kunnat visa någon större skillnad på t ex HbA1c (medelvärde på blodsocker) än på patienter på sedvanliga besök (4). I detta FoU-projekt ville vi studera om patienterna som går på samlat årsbesök skattar sin hälsa högre, om effekterna på blodsocker, totalkolesterol, blodtryck och rökning kan påvisas samt om patienterna uppskattar denna besöksform.

Frågeställning
Kan samlat årsbesök skapa bättre förutsättningar för patienter med diabetes att lyckas med sin behandling än för de patienter som går på enskilda besök? Skattar samlat årsbesökspatienter sin hälsa högre än de patienter som går på enskilda besök? Hur nöjda är patienterna med sitt samlade årsbesök?

Syfte
Syftet med denna studie har varit att mäta effekterna av samlat årsbesök på patienter med diabetes med avseende på hälsa och effekterna av blodsocker, totalkolesterol, blodtryck och rökning. Syftet var också att ta reda på hur nöjda patienterna var med samlat årsbesök.

Metod
Studien utgjordes av en kvantitativ deskriptiv studie. Samtliga patienter som är med i samlat årsbesök jämfördes med lika många slumpmässigt utvalda kontrollpatienter med samma ålder och kön.

Gruppindelning
Studien omfattade totalt 240 patienter indelade i två grupper. Den ena gruppen bestod av alla patienter som går i samlat årsbesök (n=120). Denna grupp jämfördes med en lika stor kontrollgrupp (n=120) som går på sedvanliga återbesök. Kontrollgruppen plockades fram genom inklusion av närmast följande matchade patient i vårt datasystem Diabase. I  datajournalsystemet Diabase ligger patienterna efter varandra i födelseår, månad och dag. Kontrollpatienterna utgjordes således av de patienter som kom direkt efter samlat årsbesöks patienternas födelsedata. Diabetesgruppen består av fler män än kvinnor och för att få överensstämmelse med ålder fick vi frångå jämn könsfördelning.
Inklusionskriterier för deltagande i denna studie var:
• Män och kvinnor med diabetes
• Kontrolleras på Diabetesmottagningen SÄS Borås
• Talar och förstår svenska

Datainsamling
Två enkäter skickades ut till patienter i båda grupperna. Den ena enkäten Short Form 36 (SF 36) är ett validerat, nationellt och internationellt ofta använt instrument för att mäta livskvalitet. Instrumentet innehåller 36 frågor om hälsa och livstillfredsställelse (för mer information, se www.hrql.se). Den andra enkäten var en Visuell Analog skala (VAS-skala) där patienterna på skalan skulle markera hur nöjd respektive missnöjd man var med sin vård på diabetesmottagningen.
I instrumentet fanns utrymme för skriftliga kommentarer. Båda enkäterna skickades ut via brev till båda patientgrupperna samtidigt. Frankerat svarskuvert medföljde. En påminnelse skickades ut en månad senare. För att få en uppfattning om hur patienterna lyckades med sin behandling i de båda grupperna insamlades provresultat av HbA1c, totalkolesterol, blodtryck samt om patienten är rökare. Dessa samlades in via journalen och hämtades från patientens senaste besök under perioden 050930 - 060930.

Databearbetning
Som statistisk metod har vi använt Mann-Whitney U-test för jämförelse mellan grupperna.
Hälsoenkäten SF-36 och beräkningen av VAS-skalan bearbetades av statistiker.

Resultat
Patientgruppen som vi har undersökt i denna studie är 119 patienter (ett bortfall) i ålder 23 -67 år som samtliga går på samlat årsbesök. Denna grupp matchades mot en kontrollgrupp bestående av 119 patienter i samma ålder som går på sedvanliga årsbesök.
Gruppen av samlat årsbesök bestod av 64 män och 55 kvinnor. Av dessa var 6 rökare.
Kontrollgruppen bestod av 77 män
och 42 kvinnor.  Av dessa  var 18
rökare.120 enkäter skickades ut till varje grupp. Svarsfrekvensen i samlat årsbesöksgruppen var 86% (103 svar) och i kontrollgruppen 61% (73 svar).
Vi kommer att redovisa studien i två delar. I första delen insamlade provresultat, sammanställning av hälsoenkät SF-36 samt VAS skalan. I andra delen återges en sammanställningen av patienternas kommentarer.

Del 1
Provsvar
Inför samtliga läkarbesök (årskontroll) uppmanas patienterna ta fastställda rutinprover. I samlat årsbesöksgruppen var man mer följsam med provtagningen än i kontrollgruppen.T ex saknades inga HbA1c-svar i samlat årsbesöksgruppen medan 5 stycken saknades i kontrollgruppen. Totalkolesterol saknades för 3 patienter i samlat årsbesöksgruppen medan 23  saknades i kontrollgruppen. Insamlade provresultat på HbA1c, totalkolesterol, systoliskt och diastoliskt blodtryck visade lägre värde på HbA1c, totalkolesterol, systoliskt blodtryck i samlat årsbesöksgruppen jämfört med kontrollgruppen. Skillnaden var dock inte signifikant. Diastoliskt blodtryck visade ingen skillnad (se Tabell 1). I samlat årsbesöksgruppen fanns det färre rökare än i kontrollgruppen. I samlat årsbesöksgruppen hade 20 patienter slutat röka under de sista 10 åren.

Hälsoenkät SF-36
Sammanställningen av hälsoenkät SF-36 visade att gruppen samlat årsbesök skattade sin livskvalitet högre i samtliga frågor än kontrollgruppen (se Tabell 2). Vi fann ingen signifikant skillnad förutom på frågan om upplevd smärta (Bodily Pain), där samlat årsbesöksgruppen angav mindre smärta än kontrollgruppen.

VAS skalan
Styrkeberäkningen av VAS skalan innebär att 0 är mycket nöjd och 100 mycket missnöjd. Den statistiska beräkningen visade en signifikant skillnad där samlat årsbesöksgruppen är mer nöjd än kontrollgruppen (se Tabell 3)

Del 2
Kommentarer
Patienterna ur båda grupperna lämnade ett stort antal kommentarer. Samlat årsbesöksgruppen har lämnat åtskilliga positiva kommentarer medan kontrollgruppens kommentarer mestadels var av negativt slag. I samlat årsbesöksgruppen uttryckte många att det var bra att genomföra samtliga återbesök under en dag. Ett exempel är kommentarer som: ”Mycket bra att ha allt samlatpå en dag”. Denna, och liknande kommentarer, visar värdet av att kunna samla återbesöken på en och samma dag. Att samla återbesöken är praktiskt för patienterna. Att i god tid veta när och var gruppen träffas gör att de i god tid kan planera för nästa års besök. Samlat årsbesök fungerar bra också för dem som arbetar. De behöver bara ta en semesterdag eller tjänstledigt för att komma på sitt årsbesök, jämfört med spridda kontroller. Samlat årsbesök fungerar bra i patienternas vardag.
Kommentarerna från samlat årsbesöksgruppen visar också på att patienterna har goda erfarenheter av gemenskapen i gruppen. ”Roligt att träffa samma deltagare år efter år”. I gruppen ger och får patienterna stöd att hantera sin sjukdom och sin vardag.  Kommentarerna tyder på hur viktigt det är med erfarenhetsutbytet. ”Gemenskap och erfarenhetsutbyten i gruppen betyder mycket”.
Till de negativa kommentarerna i samlat årsbesöksgruppen hör kritik kring bristande läkarkontinuitet. ”Lite olyckligt att det har varit olika läkare de sista åren. Saknar kontinuitet”. Att få träffa samma läkare varje år tycks vara värdefullt för patienterna. Områden som fotvård var också viktiga för patienterna i samlat årsbesök. ”Önskar fotvård varje år”.
Kontrollgruppens positiva kommentarer är få medan de negativa är desto fler. Man tar främst upp läkarbristen och bristande kontinuitet i läkarkontakten, tex uttalanden som ”Olika läkare”. En patient hade extra dåliga erfarenheter och hade träffat inte mindre än tre olika läkare under tre årsbesök. Kontrollpatienterna gav negativa kommentarer angående besöksintervallerna, tex ”Besöken kunde vara oftare” samt ”För lång tid mellan besöken”.

Diskussion
I denna studie var vårt syfte att undersöka om patienter som går på samlat årsbesök lyckas bättre med sin behandling än de patienter som går på sedvanliga besök. HbA1c, total- kolesterol, systoliskt blodtryck visade något lägre värde i samlade årsbesöksgruppen men vi fann ingen signifikant skillnad mellan grupperna. De fysiologiska variablerna gav således inget starkt belägg för att samlat årsbesök är en bättre vårdform än sedvanliga återbesök. När det gäller rökning ser vi en skillnad. Mindre antal rökare finns i samlat årsbesöksgruppen än i kontrollgruppen. Vi kan se att 20 rökare i samlat årsbesöksgruppen har slutat under den tid de deltagit i samlat årsbesök. Vi tror att här har gruppens betydelse haft stort inflytande.
Skattningarna av VAS-skalan visade en signifikant skillnad mellan hur nöjda patienterna är med sitt årsbesök i samlat årsbesöksgruppen jämfört med kontrollgruppen. Vi kan också se detta i kommentarerna som lämnats. Samlat årsbesöksgruppen är mer nöjd. Även om vi alltså inte kan påvisa någon skillnad i de fysiologiska variablerna visar VAS-skalan att patienterna är mer tillfredställda med samlat årsbesök. Vi kan också konstatera den bättre tillfredställelsen i de kommentarerna som lämnats. Samlat årsbesöksgruppen är mer nöjd. Det är troligt att tryggheten i de regelbundna besöken och gruppgemenskapen bidrar till den bättre tillfredställelsen. Erfarenhetsutbytet med andra i gruppen kan stärka patienten och göra dem nöjdare.
De negativa kommentarerna i samlat årsbesökgruppen och kontrollgruppen handlade om brister i kontinuitet i kontakten med läkare. Bristande läkarkontinuitet är generellt en akilleshäl i vården av patienter med kroniska eller långvariga sjukdomar. Att ständigt få träffa en ny läkare upplevs av många patienter som problematiskt och kan leda till att patienter inte känner sig trygga i den vård som ges. De är osäkra på om läkaren har de kunskaper om dem som krävs.
Däremot är den gemenskap och det erfarenhetsutbyte som patienter i samlat årsbesökgruppen har betydelsefull. Här finner patienterna en kontinuitet. Samlat årsbesöksgrupperna har som längst träffats under 10 år. Patienterna är väl bekanta med varandra, delger varandra erfarenheter och kunskap om hur det är att leva med diabetes. Samlat årsbesök kan därför ses som ett exempel på bemyndigande (empowerment), och ett uttryck för en vårdform i vilken patienternas kunskap ses som en resurs och som en tillgång.   
Varför var svarsfrekvensen högre i samlat årsbesöks gruppen än i kontrollgruppen? Vi tror att de är så nöjd med sitt årsbesök så de vill framföra detta men även tala om för oss hur man kan få det ännu bättre. Samlat årsbesökgruppen skattar också sin hälsa och sitt välbefinnande högre än kontrollgruppen och är också mer nöjda med sitt årsbesök. Varför? Kan stödet och gemenskapen i samlat årsbesöksgruppen bidra till att man tar större ansvar för sin hälsa? Kan kunskap och erfarenhetsutbytet i gruppen bidra till att man är mer öppen för nya behandlingsmetoder? I en fortsatt studie med djupintervjuer planerar vi att närmare studera hur samlat årsbesöksgruppen upplever att gå på sina årsbesök.

Slutsats
Vi har med denna studie fått vårt arbetssätt med samlat årsbesök vetenskapligt belyst. Även om de fysiologiska variablerna inte gav några starka belägg för att gruppen med samlat årsbesök har bättre hälsa än kontrollgruppen talar patienternas skriftliga kommentarer, resultaten av mätningarna med VAS-skalan och SF 36 att samlat årsbesök har många positiva effekter för dem. Sammantaget talar mycket för att arbetssättet med samlade återbesök är en vårdform som kan prövas också i andra verksamheter och för andra patientgrupper.

Referenser
1. Feste C, Andersson RM.(1995) Empowerment: from philsophy to practice. Patient Educ Couns,26(1-3):139-44.
2. Richt B.(1992) Mellan två världar - Om konflikten mellan livets krav och doktorns önskningar. Lärdomar från familjer med ett diabetessjukt barn. Linköping Studies in Arts and Scienees, dissertation No. 75. Linköping: Linköping University.
3. Polonsky W, Sandberg A, Wikblad K.(2002) Diabetes hela livet.Lund:Studentlitteratur.
4. Wiklund G.(2003) Empowerment- Hjälp patienten att se och använda sina “styrkor”. Diabetolognytt, www.diabetolognytt.com, 16(2-3):157
5. Sullivan M, Karlsson J Ware J.(1995) The Swedish SF-36 Health Survey-I. Soc Sci Med.

|Upp|