Rapport från SFDs vårmöte i Härnösand 14-15 maj 2008

14-15 maj höll Svensk Förening för Diabetologi sitt vårmöte i Härnösand. Värdar för mötet var Anders Kempe, Märta Sjölander och Göran Umefjord, alla från Härnösand.

Mötet inleddes med att Kjell Asplund f.d. generaldirektör för socialstyrelsen talade under rubriken: Att förebygga diabetes – vilka verktyg har vi. Asplund inledde med att påverkan på Hälso- och sjukvården har inte bara myndigheter utan även patientföreningar, professionella föreningar och enskilda personer där han tog Annika Dahlqvist och hennes kostbudskap som exempel.
Staten har flera styrinstrument för sjukvården såsom reglering, tillsyn och ekonomistyrning, men dessa styrinstrument är inte lämpade för preventivt arbete. Däremot kan staten påverka praxis och prioriteringar genom systematiska kunskapsöversikter, nationella riktlinjer, kvalitetsindikatorer och öppna jämförelser av dels processer, men även utfall. Genom att ha nationella mål och kompetensbeskrivningar kan vårdprofessionernas kunskaper om förebyggande insatser förbättras. Asplund menade att det som är fullständigt förödande för hälso- och sjukvården är nedlåtande attityder mellan preventivt och kurativt inriktade medarbetare.

Jaana Lindström pratade sedan om Finnish Diabetes Prevention Study Studien som var en randomiserad kontrollerad studie som undersökte om typ 2 diabetes kan förebyggas genom intensiv livstilsförändringar i högriskgrupper. Resultaten var lovande, genom att viktminskning med 5 % från baseline, ändringar i kosten sammansättning samt 30 minuters motion/dag ledde till 58 % reduktion av insjuknande i diabetes under en mediantid på 3 år. Och för att hitta dessa högriskpersoner så har man sammanställt 8 enkla frågor detta kallas FINDRISC, The Finnish Diabetes Risc Score.
Frågorna rör ålder, BMI, midjemått, blodtrycksbehandling, om man tidigare haft högt blodsocker, motion, om man dagligen åt frukt eller grönsaker, om det fanns någon i släkten med diabetes. Det man tyvärr inte visat i studien som alltid är viktigt i forskningssammanhang var om där fanns någon effekt på dödligheten. (Men sådana data ska komma.)

Nästa session var om Hälsopreventivt arbete på Vårdcentral och hölls av Hans Lingfors allmänläkare. Trots terapeutiska framsteg är fortfarande hjärtinfarkt den vanligaste dödsorsaken vid för tidig död.
Enligt INTERHEART studien finns det fyra olika biologiska riskmarkörer blodtryck, bukfetma, diabetes och blodfetter tillsammans med psykosocial påfrestning och fyra livstilsfaktorer, rökning, fysisk inaktivitet, kost och alkohol som förklarar 90 % av alla hjärtinfarktfall. I Habo arbetar man sedan i mitten på 80 talet med HÄLSOKURVAN som är ett hälsopedagogiskt hjälpmedel vid ett livstilsinriktat hälsosamtal. Man erbjöd alla som var 30 och 35 år en hälsoundersökning avseende genomgång av ovanstående riskmarkörer.
Numera erbjuder man 35-åringarna hälsoundersökningen. På BVC bjuds hela familjen in när barnet fyller 1 år och då går man igenom tobak, mat, motion och alkohol. Under den period då man arbetade som mest intensivt med preventivt arbete i Habo minskade dödligheten i hjärtinfarkt snabbare i Habo än i övriga landet. På alla som av någon anledning uppsöker laboratoriet tas alltid längd vikt och BMI räknas ut. De får en bok innehållande en hälsoenkät och de som får högrisk på denna enkät erbjuds hälsoundersökning.

Evidensbaserad kostbehandling och kliniska erfarenheter. Gunilla Linderberg var modig som tagit på sig att prata under ovanstående tema. Gunilla gjorde detta på ett mycket förträffligt sett och visade bildmässigt hur alla de nya kosterna kunde se ut under en dag. Och det manade verkligen till eftertanke! Budskapet var att skräddarsy och individualisera både vad gäller sammansättning och förändringsarbete. Självklart måste vi utgå från de evidensbaserade riktlinjer som finns och ständigt uppdateras allt eftersom nya kunskaper erövras. Tänkvärt är att så litet som 120 kcal (= en smörgås/kanelbulle) extra/dag i ett års tid blir 6 kg viktökning om du inte ökar din fysiska aktivitet.

Om fysisk aktivitet på recept talade Patrik Wennberg ST läkare. VAD ÄR FAR? Plattform för att öka kunskapen om effekten av fysisk aktivitet. Alltid en balansgång mellan kränkning och undanhållande av behandlingsmetod. Försöka få patienten att ta aktiv del i besluten. Anamnes – vad? Hur ofta? Hur länge? Hur hårt? Syfte: finns det potentiella risker med ökad aktivitet? Motivation använda öppna frågor, hur är det för dig? Hur tror du ökad aktivitet skulle påverka din hälsa? Skalmetoden 1-10 Ordination – valet av ordination beror på medicinska, sociala samt personliga faktorer Uppföljning - viktigt. Dosering - Generellt kan man säga att 30 minuter dagligen är basen, därefter konditionsträning 20-60 minuter 3- 5ggr per vecka, efter detta kan styrketräning läggas på.
På receptens baksida fanns det som enligt föreläsaren var det bästa med recepten nämligen en aktivitetsdagbok.

Alla diabetiker bör erbjudas 24 timmars blodtrycksmätningar. Under ovanstående rubrik pratade Fredrik Nyström. Albuminuri hos diabetiker visar att blodtrycket inte är välreglerat! Det lönar sig mer att vara effektivare i behandlingen av hypertoni hos diabetespatienter än hypertoniker i allmänhet. Det finns inga fastställda normalvärden på 24 timmars blodtryck p.g.a. av det inte finns prospektiva långtidsstudier.
Det man i allmänhet brukar använda är ett dygnsmedelvärde 130/80, dagvärde 135/85 samt nattvärde 120/70. SYST-EUR studien visar att speciellt nattvärden har stort prognostiskt värde för hjärt-kärlhändelse. Därefter gled det in på hemblodtrycksmätning som kan ha ett värde då det är billigt för patienten, ersätter mottagningsbesök, kanske bra för compliance. Negativa faktorer är att där finns risk för bias, man får inga nattliga blodtryck och inte minst de tekniska aspekterna. Rekommendationen är att ALLA BLODTRYCK SKALL TAS SITTANDE! Så görs i alla studier.

Om tidig intensiv farmakologisk behandling av förhöjt blodsocker - för och emot, diskuterade Stig Attvall, docent och överläkare från Diabetescentrum Sahlgrenska och Jan Håkansson, distriktsläkare från Jämtland, en tungviktare inom distriktsläkarkåren, ordförande i SFAMs läkemedelsråd.
Stig förespråkade ett tidigt insättande, måhända berodde just utfallet i ACCORD (en studie på www med HbA1c mål 5% vid typ 2 diabetes med hjärt- och kärlsjukdom; ännu ej publicerad) att man gick in alltför sent hos svårt hjärt- och kärlsjuka med blodsockersänkningen, och kanske också sänkte HbA1c för snabbt.
Mer information kommer på ADA, amerikanska diabetesmötet, i juni då studien skall presenteras. Metformin i UKPDS-studien 1998 gav 40% mindre stroke, hjärtinfarkt och död, hårda enpoint. Blodtrycksbehandling i UKPDS gav ungefär samma siffror för hårda enpoint - men också för mikroangiopati. Förslag på ett ”Diabetesprogram” 2010-2015 framfördes; Tidigare diagnostik, tidigare insättande av farmakologisk behandling, tidigare nå behandlingsmål, tidigare upptäcka komplikationer, tidigare behandla komplikationer, och tidigare nå kontakt med patienten.
Steno-2 studien stödde hur som helst ett tidigt insättande, och Stig manande till tidig insättning av behandling avseende alla viktiga parametrar, såsom lipider, blodtryck och blodsocker. Ett budskap som väl sammanföll med det budskap som Henrik Parving, en av författarna i studien 6 febr 2008 i N Engl J Med, förmedlat vid kardiologkongress i Sthlm nyligen; ”behandla mer, behandla tidigare, behandla kraftfullare”.
Jan förde en försiktigare linje, viktigt att behandla symptom mer än viss blodsockernivå - och vill ha hårda endpoint, stroke, hjärtinfarkt och död, med antidiabetika - innan de nya ska användas mer brett. Kända data övertygade honom ännu inte för mer intensiv farmakologisk behandling, däremot skall livsstilsförändringar snabbt insättas. Jan ville vänta med metformin vid diagnosen av typ 2 diabetes - men Stig tyckte att metformin enligt Europeiska Diabetes- och Kardiologföreningarna skall insättas direkt, om läkare och patient båda tycker så, eller efter 1-3 mån om HbA1c svarar dåligt på livsstilsåtgärder. Riktlinjer för diabetesbehandling formuleras ibland utifrån en behandlingsoptimism innan dokumentation föreligger, tyckte Jan. Om tidigt behandling avseende lipider och blodtryck, var överensstämmelsen mer entydlig.

Behövs Oral Glukostoleranstest? Angåeende screening med oral glukosbelastning (OGTT) så framkom i Margareta Norbergs föreläsning att OGTT inte behövs för att hitta personer med risk att utveckla diabetes. Hon menade att det är kostnadseffektivt att screena med oral glukosbelastning enbart om man tar hand om de som har IGT och inte bara enbart de som redan utvecklat diabetes. För att hitta individer med risk att utveckla diabetes är däremot Screening med kombinationer av Hba1c, fp-glukos och BMI effektiva. Kombinationer med minst två av kriterierna faste-p-glukos >6,1 mmol/l, HbA1c > 4,7% och BMI >27 för män och >30 för kvinnor visade bäst resultat avseende positivt prediktivt värde i den studie som redovisades.
Däremot behövs OGTT för att diagnosticera diabetes i tidigt skede hos hjärtinfarktspatienter menade Åke Tenerz och hänvisade till genomförd studie (Wallander, Malmberg, Norhammar, Rydén, Tenerz. Diabetes care 2008).

Blodsockerscreening mellan varmkorv och bokhyllan Billy
Ja, så löd rubriken på en av andra dagens sessioner och berättade gjorde Anders Kempe och Märta Sjölander. Det var diabetesteamet på Härnösands sjukhus som på Världsdiabetesdagen den 14/11 2007 begav sig till IKEA för ha öppna föreläsningar om diabetes samt testa blodsocker. Den normala genomströmning på IKEA i Västernorrland en onsdag beräknas till 3000,
Av dessa testade 613 sitt blodsocker och av dessa skickades 24 vidare till sina vårdcentraler eftersom man fann för högt blodsocker (>8 mmol/l icke-fastande p-glukos)

Varför gör inte diabetespatienterna som vi säger Bernt Lindahl I det medicinska samhället finns en övertro på vad information kan åstadkomma för att förändra beteende. Tanken bakom detta är att en förnuftig människa ändrar beteende när den får besked om att man kan riskera en allvarlig sjukdom. Det verkliga livet är mer komplicerat än så.

Det handlar inte om kunskapsbrist utan om tillitsbrist. Man tror sig inte kunna genomföra den nödvändiga livsstilsförändringen. Utan först om patienten ser att han/hon klarar en liten beteendeförändring kommer han/hon när detta sker att stärkas i sin tillit till den egna förmågan att förändra. Framgång föder framgång. Patienten behöver verktyg för målsättning och självregistreringar. Att fundera över: Vad betyder diskrepansen mellan behandlingsmål i guidelines och uppnådda kliniska behandlingsmål? Finns det risk att allt striktare behandlingsmål leder till ökad emotionell stress? Kan det ”bästa” bli det godas fiende?
Viktigt med individuella behandlingsmål.

Varför gör inte doktorerna som vi säger? Eva Fährm presenterade sin fokusgruppstudie vars syfte var: Att utforska familjeläkares erfarenheter av implementeringen av riktlinjer för förebyggande av hjärtkärlssjukdom hos patienter med typ 2 diabetes. Hon hade använt sig av en intervjuguide med öppna frågor och intervjuat 14 familjeläkare i 4 fokusgrupper. Intervjuerna hade bandats. Alla var erfarna familjeläkare.

Hon fann ett övergripande tema som var Dilemma. Fem Dilemman utkristalliserade sig:
1. Att diagnostisera en person som upplevde sig som frisk, som sjuk upplevdes inte komfortabelt
2. Att skrämma eller trösta – man var osäker på hur mycket man skulle berätta.
3. Att ta ansvar som medicinsk expert eller ej - Ambivalens inför vem som hade ansvar (pat. eller dr). Många tyckte att det var individens ansvar.
4. En valsituation mellan livstilsförändringar eller läkemedelsbehandling. Detta gjorde att läkarna var olika benägna att använda sig av mediciner för att nå behandlingsmålen.
5. Svårigheter att integrera vetenskap i kliniskt arbete Slutsats: fem problemområden identifierades i familjeläkarnas attityd till sina diabetespatienter och behandlingen av deras kardiovaskulära risk. Dessa problem var inte relaterade till bristande kunskaper, utan istället var de relaterade till läkarnas professionella roll och kommunikation med patienterna. Hon ställde frågan om detta var något vi kände igen som representativt. I diskussionen framfördes från en läkare i publiken att det väl måste vara läkarens skyldighet att inte undanhålla patienten sanningen utan resonera tillsammans med patienten.
Tyvärr avspeglar hennes undersökning att patienterna inte får lika god vård på lika villkor överallt.

Mötet avslutades av Björn Eliasson som tackade mötets arrangörer för ett väl genomfört möte och hälsade välkommen till höstens SFD-möte i Örebro den 16-17 oktober samt till 2009 års stora begivenhet DIABETESFORUM 2009 11-12 maj i Uppsala. DIABETESFORUM arrangeras av diabetesorganisationerna inom Nationella DiabetesTeamet (bl.a. SFD, SFSD och SDF).

Vi tackar också mötets värdar Anders Kempe, Märta Sjölander och Göran Umefjord för ett lyckat arrangemang i vackra Härnösand!

MA BMC www red DiabetologNytt  Nyhetsinfo

|Upp|