Diabetes och körkort – nya regler från den 1 maj 2008. Vad gäller?

Varför nya föreskrifter?
De nu gällande föreskrifterna VVFS 1996:200 med ändringar i VVFS 1998:89 är 12 år gamla. Forskningen har gett oss ny kunskap om betydelsen av sjukdomar i trafiken både generellt (1) och för de olika sjukdomar som är aktuella. Ny kunskap visar också att sjukdom som orsak till olyckor är vanligare än vad man tidigare trott. I en australiensisk djupstudie av alla inträffade allvarliga olyckor inom ett geografiskt avgränsat område (2) gjordes bedömningen att i 23% av skadehändelser med dödade och i 13% av skadehändelser med allvarligt skadade bedömdes sjukdom vara orsaken. Då hade man ändå uteslutit alla förare med alkohol i kroppen och därmed inte inkluderat den i trafiken sannolikt allvarligaste sjukdomen – alkoholismen.
Inom EU har körkortskommittén tillsatt medicinska arbetsgrupper som sammanfattat kunskapen inom ämnesområdena diabetes, syn och epilepsi. De förslag på ändringar av EU:s minimikrav för körkort som grupperna gett (3) kan inte fullt ut tas med i de nya svenska föreskrifterna eftersom de ännu inte omsatts i direktivstext. Viss hänsyn till nya synsätt har dock tagits.
När ett körkort har återkallats på medicinsk grund kan den enskilde söka om undantag (dispens) från gällande föreskrifter hos Vägverket. Den dispenspraxis som utvecklats vid Vägverkets Trafikmedicinska råd har till exempel inom diabetesområdet blivit så etablerad att den nu kunnat tas in i föreskrifterna. Därmed slipper den enskilde körkortsinnehavaren vänta på att körkortet först ska återkallas på länsstyrelsen innan man kan söka dispens.
Föreskriften har varit på en omfattande remissomgång där bland annat Svenska Diabetesförbundet och Svensk Förening för Diabetologi varit med. I arbetet med de nya föreskrifterna har professor Christian Berne deltagit fortlöpande med expertsynpunkter inom diabetesområdet.

Kraven för körkort för personbil och MC
För körkort i grupp I, det vill säga för motorcykel, personbil eller traktorkort är kraven i princip oförändrade. Det är risken för hypoglykemi som ska bedömas. Däremot är det inte av intresse för situationen i trafiken om man har ett högt HbA1c, eller så kallad ”dålig metabol kontroll”
Skrivningen i 6 kap 1 § definierar också neuroglukopena symtom som särskilt viktiga att ta hänsyn till. Begreppet ”unawareness” får en svensk ”översättning” i ”risk för medvetslöshet som inte föregåtts av varningssymtom”. Det slås också fast att den som har körkort ska ha ”kunskap om varningstecken på akut hypoglykemi och på motåtgärder.”
Som en allmän regel som finns i många av de olika sjukdomskapitlen i föreskriften anges också att detta som sägs i den första paragrafen särskilt ska beaktas i relation till den ökade trafiksäkerhetsrisk som det innebär med körkortsinnehav i grupp II-III (lastbil med eller utan tungt släp – C/CE, buss med eller utan tungt släp - D/DE eller taxiförarlegitimation).
En nyhet är det som sägs i ett allmänt råd i anslutning till första paragrafen. ”Efter hypoglykemiorsakad medvetslöshet i trafiken bör en observationstid utan nya sådana episoder ha uppnåtts för att diabetessjukdomen ska anses vara under godtagbar kontroll. För innehav i grupp I bör denna tid uppgå till sex månader.” Det som finns i ett allmänt råd är inte tvingande, till skillnad från föreskriftstexten i övrigt, utan är en rekommendation om hur tillämpningen bör vara.

Kraven för högre behörigheter
Många läkare använder begreppet ”trafikkort” som är föråldrat och inte finns längre. Det man menar är i stället de högre körkortsbehörigheter som samlas i det som kallas körkortsgrupp II-III. Här finns alltså både körkort för långtradare och buss och den särskilda taxiförarlegitimation som förutom innehav av körkort B krävs för att få köra taxi. När det gäller de medicinska kraven för diabetes är de numera desamma för alla dessa körkortsbehörigheter.
Fram till den 1 maj 2008 var det möjligt för alla insulinbehandlade diabetiker att få ett körkort för behörigheten C med begränsningen att det inte gällde i ”yrkesmässig trafik”. Att ta ett nytt körkort för tung lastbil med släp (CE) var däremot inte möjligt och många diabetiker tyckte med rätta att det var konstigt att man kunde få köra tung lastbil, men inte med släp. Vid telefonkontakt uttryckte en lastbilschaufför att ”Dom jag kör på blir väl lika platta oavsett om jag har släp eller inte!”
Andra upplevde det som mindre klokt med tanke på begränsningen att det gick an att köra en ”firmalastbil” med hårt pressat tidsschema om man var anställd på Konsum eller ICA, men inte om man arbetade på ett åkeri, det vill säga det som enligt definitionen menades med ”yrkesmässig trafik”.
Bakgrunden för att denna lite udda bestämmelse fanns är att man fram till 1983 kunde köra lastbil på ett körkort för vanlig personbil och när denna bestämmelse ändrades erbjöds alla med B-körkort som hade ”körvana” på lastbil att byta ut sitt B-körkort till ett körkort för B och C om man kunde få ett intyg från två ”betrodda personer” att man hade kört lastbil. Många utnyttjade denna möjlighet och någon medicinsk prövning skedde inte. Insulinbehandlad diabetes var då hinder för körkort C men på detta sätt fick många diabetiker körkort med behörigheten C. Eftersom många diabetiker då också hade skaffat sig ett yrke som lastbilschaufför kunde man inte dra tillbaka denna behörighet när myndigheten senare fick kunskap om att personen hade en insulinbehandlad diabetes. Möjligheten att behålla den till ”icke yrkesmässig trafik” gavs då.

Skillnad mellan diabetes typ 1 och typ 2
De nya föreskrifterna gör en principiell skillnad mellan insulinbehandlad diabetes typ 1 och typ 2. Den senare har en tydligt mindre risk för medvetslöshet vid låg blodsockernivå (4, 5). Om en insulinbehandlad typ 2-diabetiker har förmåga att känna varningstecken på akut hypoglykemi och genomför egenkontroller av blodsocker blir det nu möjligt att få ett nytt körkort för lastbil, buss och taxi. Eller behålla det körkort man har när insulinbehandling påbörjas. Detta senare har när det gällt behörigheten D/DE och för taxiförarlegitimation krävt dispens tidigare och det har också gjorts en behovsprövning (även för fortsatt innehav av körkort C/CE). Den försvinner nu.
Däremot försvinner alltså möjligheten att få lastbilskörkort (behörigheten C) med begränsning till icke yrkesmässig trafik för den som har diabetes typ 1. En övergångsregel gäller dock för den som redan innehar sådant körkort.
När det gäller diabetes av den typ som kallas LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) har Vägverket i dispenssammanhang för det mesta sett risken för hypoglykemi som mest lik den vid diabetes typ 2 och då kunnat medge dispens för högre behörigheter vid insulinbehandlad LADA. Vi har då sett LADA som en variant av diabetes typ 2. I dessa fall kommer det dock även i fortsättningen att krävas en individuell bedömning och därmed ett dispensförfarande.

Nya EU-regler på gång
Inom EU har diabetesarbetsgruppens arbete skett under ordförandeskap av professor Berne. Deras slutrapport har dock ännu inte implementerats i någon ny direktivstext. Den skrivning som finns i rapporten anger bland annat att ”Consideration may be given to the issuing/renewal of Group 2 licences to drivers with diabetes mellitus, taking into account the nature of the treatment and the type and use of the vehicle. Moreover in these cases, such licences should be issued subject to authorised medical opinion and to regular medical review, undertaken at no greater than a 3-year review. However this provision cannot be applied to Category D driving licences which should not be issued to drivers with insulin-treated diabetes mellitus.” Man ser alltså en öppning för insulinbehandlade diabetiker att ha körkort för lastbil men inte för buss. Dessutom att typen av behandling ska vägas in.
Detta förslag är dock inte färdigdiskuterat i körkortskommittén och frågan om särbehandling för bussbehörigheten debatterades och ifrågasattes vid kommitténs senaste möte. I Sverige har vi bedömt att vår distinktion mellan diabetiker av typ 1 och 2 kan stämma med det som sägs här och att man inom EU inte kommer att ha invändningar mot att vi i Sverige nu regelmässigt godkänner körkortsinnehav i grupp II-III för de flesta med diabetes typ 2.

Vad gäller för så kallad EU-moped?
För personer som fått sitt körkort återkallat av olika skäl har en vanlig lösning på transportproblem blivit att man skaffar sig en fyrhjulig så kallad ”EU-moped”. Det krävs inte körkort för sådana fordon och för det förarbevis som krävs finns inga medicinska krav och det kan inte heller återkallas. Vägverket har föreslagit att det ska finnas medicinska krav men ännu inte fått gehör för detta. För den som har till exempel en diabetesretinopati och på grund av den för låg synskärpa eller synfältsdefekter fått sitt körkort återkallat är det inte så sällan man i stället kör fyrhjulig EU-moppe. Den risk som då kan uppstå i trafiken ansvarar man då själv för konsekvenserna av, som det ser ut idag.

Synkrav
För den som har komplikationer i form av synnedsättningar på grund av diabetes sker ingen annorlunda bedömning än vid andra orsaker till motsvarande synnedsättning. Det finns dock ett allmänt råd i 6 kap 8 § som säger att ” Vid retinopati och vid tillstånd efter laserbehandling vid retinopati bör undersökning med statisk tröskelperimetri övervägas i varje enskilt fall.” Vid sådan undersökning är det inte ovanligt att man hittar ganska grava synfältsdefekter om man gett maximal laserbehandling och att körkortet på denna grund kan komma att återkallas.

Villkor om fortsatta läkarintyg
Vad som ska gälla för den som har en diabetes som är känd av länsstyrelsen när det gäller krav om att komma in med nya läkarintyg framgår av 4-6 §. Detta är inget man som läkare behöver hålla reda på. Den vars diabetessjukdom är känd får i god tid påminnelser via körkortsregistret när det är dags att komma in med nytt läkarintyg till länsstyrelsen.
Hur man som läkare ska förfara när det gäller en körkortsinnehavare som inte är känd på länsstyrelsen som diabetiker men som diagnostiseras med en diabetes (oftast då typ 2) är en fråga där något självklart svar inte finns. Även om det föreskrivs att sjukdomen innebär att det ska (eller bör/får) ställas krav på villkor om läkarintyg kan läkaren bara meddela länsstyrelsen om diagnosen om man är överens med sin patient om det. Annars utgör tystnadsplikten hinder för det. Att det i många fall kan vara en bra lösning att meddela länsstyrelsen om diagnosen, kan vara ett skäl till att rutinmässigt fråga patienten om detta kan gå bra, åtminstone vid insulinbehandling. Å andra sidan kan det vara risk för en överbelastning av hanteringen på länsstyrelsen om alla som har också icke insulinbehandlad typ 2 diabetes också kommer in i villkorshanteringen.
Om patienten haft allvarliga hypoglykemier i trafiken är det däremot lätt att bedöma att man har en anmälningsskyldighet då patienten är ”av medicinska skäl uppenbart olämplig att inneha körkort”.

Nytt läkarintyg
Vägverket har gjort bedömningen att det läkarintyg som nu används inte är tillräckligt specificerat för att en bedömning enligt det nya diabeteskapitlet kan ske och arbetar på en ny blankett där det bland annat krävs en specificering av vilken typ av diabetes det rör sig om.
Vilken läkarspecialitet som krävs för att skriva läkarintyg om diabetes framgår av kap 17 i VVFS 2008:158 där det skrivs att varje ”specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom” kan skriva sådant intyg om sjukdomen är ”välbehandlad och inte komplicerad av allvarliga sjukliga förändringar i hjärta-kärl, njurar, ögon eller nervsystem” medan det krävs specialistkompetens i intermedicin, endokrinologi och diabetologi eller barn- och ungdomsmedicin i andra fall.
Här framgår också att det krävs ögonläkarintyg om sjukdomen debuterat efter fyllda 40 år eller varat mer än 5 år. Här framgår också möjligheten att avstå från ögonläkarintyg om patienten regelbundet kontrolleras med ögonbottenfoto som granskats av en ”inom området kunnig person” om läkarintyget skrivs av specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom. Denne ska då också bedöma att det inte finns anledning att närmare undersöka patientens synfält, som till exempel vid genomgången stroke eller liknande.

Referenser
1.. Charlton. J.L et al; Influence of chronic illness on crash involvement of motor vehicle drivers; Monash University Accident Research Centre - Report #213 – 2004
2.. Lindsay T., Centre for Automotive Safety research ,University of Adelaide, Australia; The prevalence of medical conditions as a contributing factor in crash causation; Oral presentation at the 20:th World Congress of International Traffic Medicine Association (ITMA), Melbourne, Oct 2006
3.. http://ec.europa.eu/transport/roadsafety/behavior/fitness_to_drive_en.htm
4.. The DCCT Research Group. Adverse events and their association with treatment regimens in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 1995;18:1415-27.
5.. UKPDS group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas and insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53.

Faktaruta

6 kap. Diabetes
Innehav i grupp I-III

1§ Diabetessjukdom som inte är under godtagbar kontroll med avseende på risken för hypoglykemi, utgör hinder för innehav. Vid hypoglykemi ska särskilt beaktas tecken på nedsatt hjärnfunktion (neuroglukopena symptom) samt risk för medvetslöshet, särskilt sådan som inte föregåtts av varningssymptom. Innehavaren ska ha kunskap om varningstecken på akut hypoglykemi och motåtgärder.
Vid andra komplikationer av diabetessjukdomen ska bedömningen av trafiksäkerhetsrisken göras med tillämpning av vad som i övrigt sägs i dessa föreskrifter, särskilt 2 kap. (synfunktioner), 5 kap. (hjärt- och kärlsjukdomar) och 10 kap. (demens och andra kognitiva störningar).
För innehav i grupp II och III ska den ökade trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav beaktas.

Allmänt råd
Exempel på neuroglukopena symptom är koncentrationssvårigheter, oförmåga att fatta riktiga beslut (till exempel om bilkörning), trötthet, sömnighet, irritation och aggressivitet.
Efter hypoglykemiorsakad medvetslöshet i trafiken bör en observationstid utan nya sådana episoder ha uppnåtts för att diabetessjukdomen ska anses vara under godtagbar kontroll. För innehav i grupp I bör denna tid uppgå till sex månader.

Innehav i grupp II och III

2§ Diabetessjukdom som behandlas med insulin utgör hinder för innehav i grupp II och III, om inte annat sägs i 3 §.

3§ Trots vad som sägs i 2 § får innehav i grupp II och III medges för den som har
1.diabetes typ 2, och
2.förmåga att känna varningstecken på akut hypoglykemi och genomför egenkontroller av blodsocker.

Allmänt råd
Varningstecken på akut hypoglykemi kan vara svettning, hjärtklappning, tremor (darrningar), värmekänsla, illamående och hungerkänsla.
Egenkontroller av blodsocker bör genomföras tillräckligt ofta för att upptäcka hypoglykemi och förhindra att trafiksäkerhetsrisk uppstår. Detta innebär att sådan kontroll bör göras minst två gånger dagligen samt i samband med körning.

Villkor om läkarintyg m.m.

4§ Vid diabetessjukdom som behandlas med insulin ska innehavet förenas med villkor om läkarintyg och prövning av frågan om fortsatt innehav göras.
Intyg beträffande diabetessjukdomen ska lämnas efter ett år och därefter minst vart tredje år.
Intyg beträffande synfunktionerna ska lämnas senast efter två år och därefter minst vart tredje år. Behovet av att föreskriva intyg beträffande synfunktionerna tidigare än inom två år ska bedömas mot bakgrund av förhållandena i det enskilda fallet.

Allmänt råd
Ett intervall på tre år bör tillämpas endast om sjukdomen sedan lång tid tillbaka är dokumenterat väl balanserad eller nyligen har debuterat och det är uppenbart att kortare intervall inte behövs.

5§ Om insulinbehandling har pågått i mer än ett år när prövningsmyndigheten får kännedom om sjukdomen kan, trots vad som sägs i 4 §, föreskrivas att läkarintyg ska lämnas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras efter tid som bedöms lämplig i varje enskilt fall.

6§ Vid diabetessjukdom som behandlas med annat läkemedel än insulin får villkor om läkarintyg föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall.

Allmänt råd
Om villkor om läkarintyg bör föreskrivas bör prövning av frågan om fortsatt innehav göras minst vart tredje år

Läkarundersökning

7§ Läkaren ska särskilt bedöma risken för hypoglykemi för att avgöra om lämpligheten att köra motordrivet fordon är väsentligt nedsatt på grund av diabetessjukdomen. Läkaren ska förvissa sig om att sökanden i förekommande fall är väl förtrogen med symptomen på hypoglykemi och har kännedom om lämpliga åtgärder om sådana symptom uppkommer.

8§ Komplikationer från kärlsystemet till följd av diabetessjukdomen, t.ex. retinopati eller neuropati med motoriska eller sensoriska bortfallssymptom, ska särskilt uppmärksammas liksom makrovaskulära komplikationer med risk för hjärt- eller kärlsjukdom.

Allmänt råd
Vid retinopati och vid tillstånd efter laserbehandling vid retinopati bör undersökning med statisk tröskelperimetri övervägas i varje enskilt fall.

9§ Vad som sägs i 7 § är av särskild vikt vid insulinbehandlad diabetes om det är fråga om innehav i grupp II eller III. Läkaren ska då beakta och bedöma lämpligheten från trafiksäkerhetssynpunkt med hänsyn till de körningar och arbetsformer som är aktuella vid sådant innehav. I intyget ska läkaren lämna ett särskilt utlåtande i denna fråga.

Lars Englund, chefsläkare
Trafikmedicinska rådet, Sektion Körkort, Vägverket. www.vv.se

De viktigaste nyheterna

En principiell skillnad mellan insulinbehandlad diabetes typ 1 och typ 2 införs. Om en typ 2-diabetiker har förmåga att känna varningstecken på akut hypoglykemi och genomför egenkontroller av blodsocker blir det nu möjligt att få körkort för lastbil, buss och taxi, även utan behovsprövning eller tidigare sådant innehav.

Däremot försvinner möjligheten att få lastbilskörkort (behörigheten C) med begränsning till icke yrkesmässig trafik för den som har diabetes typ 1. En övergångsregel gäller dock för den som redan innehar sådant körkort.

Det införs ett allmänt råd om att en observationstid på minst 6 månader utan ytterligare hypoglykemiorsakad medvetslöshet bör uppnås efter att en sådan episod har inträffat i trafiken.

|Upp|