Dokument till TLV

Till TLV, 2011-04-18

Kontinuerlig Subkutan Blodsockermätning (CGM)
Utvecklingen på det här diabetesområdet går fort och både vi som personal och våra patienter med typ 1 diabetes har sett ett genombrott med CGM, som innebär lägre HbA1c med mindre risk för utveckling av diabeteskomplikationer samtidigt som antalet allvarliga insulinkänningar (=insulinkoma) minskar. Risken för insulinkänningar begränsar ofta möjligheten att uppnå önskade HbA1c-behandlingsmål med konventionell behandling.

I princip kan CGM organiseras på två sätt:
1. Patienten får låna CGM under en begränsad tid under 4-6 veckor i pedagogiskt syfte för att bättre kunna anpassa sina insulindoser. Detta sätt att använda mätarna används på de flesta diabetesmottagningar sedan 2005.
2. Patienten använder CGM kontinuerligt under längre tid. Han/hon kan då se sitt aktuella blodsocker och via akustiskt- eller vibrationslarm varnas för risk för låga eller höga blodsocker. Patienten kan då i realtid höja sitt blodsocker genom att äta kolhydrater eller justera sina insulindoser. Larm kan sättas vid både höga och låga blodsockervärden. CGM kan användas vid vanlig 4-dos insulinbehandling eller tillsammans med en insulinpump (1). CGM används på läkarordination av speciellt utvalda patienter och på speciella indikationer sedan 2009 - och våra erfarenheter är mycket goda.

Nationella Riktlinjerna för Diabetes från Socialstyrelsen 2009 konstaterar, att det finns ett visst vetenskapligt underlag för alternativ 1, och de skriver att CGM anses medföra mer patientnytta än olägenhet (2). Metoden gavs prioritet 5.
För alternativ 2 konstateras att det finns ett vetenskapligt underlag som talar för att det leder till en bättre blodsockerkontroll, sänkning av HbA1c (Mono-S) på 0,3-0,6% vilket är kliniskt signifikant (3). Uppföljningstiden var 3 månader i en oselekterad typ 1 diabetes population. Det vetenskapliga underlaget ansågs dock då för litet för allmän rekommendation och man bestämde sig för prioritet forskning och utveckling.
TLV har också gått igenom dokumentationen (hösten 2009) och har godkänt förskrivning med subvention på hjälpmedelsrecept för CGM enligt alternativ 2 för speciella patientgrupper av typ 1 diabetes (4). TLV godkände det för patienter som behandlas med insulinpump men ändå har ett eller flera följande problem:
a) vid två eller flera svåra fall av hypoglykemier per år som kräver hjälp av annan person
b) vid kvarstående HbA1c på minst 83 mmol/mol (Mono-S 9 %), där optimerad insulinbehandling misslyckats
c) för barn som tar minst 10 plasmakontroller per dygn som är medicinskt motiverade

En ny stor randomiserad och kontrollerad studie med 485 individer med ett års uppföljning på barn och vuxna med insulinpump och CGM, STAR 3-studien (5), kunde påvisa en sänkning av HbA1c (Mono-S) på 0,8% utan att patienterna fick fler insulinkänningar. 0,4% av HbA1c-sänkningen tillskrivs behandling med insulinpump och resterande 0,4% kom från CGM-användning.
Kostnaderna ligger idag på 30.000 SEK per år och patient om patienten använder sin CGM kontunuerligt. Det finns idag 3 olika CGM-fabrikat.

Förslag till TLV
Vi föreslår därför CGM med väl definierad indikation. All behandling sker på ordination av läkare på sjukhusens specialistmottagningar för barn eller vuxna. CGM-sensorer ska kunna skrivas ut på hjälpmedelskort med subvention på någon av följande indikationer i samband med 4-dos insulinbehandling med penna eller vid insulinpumpbehandling:
a) minst 2 allvarliga hypoglykemier (=insulinkoma) dokumenterade senaste året
b) HbA1c över 72 mmol/mol (Mono-S 8%) där optimerad insulinbehandling misslyckats med insulinpump eller 4–dos insulin med måltidsinsulin och långverkande basalanalog
c) patienter där det är medicinskt motiverat med minst 10 blodsockermätningar per dag, både för vuxna och barn.

Referenser
1. Garg S, Voelmle M, Beatson C, Miller H, Crew L, Freson B, Hazenfield R. Use of continuous glucose monitoring in subjects with type 1 diabetes on multiple daily injections versus continuous subcutaneous insulin infusion therapy. Diabetes Care 2011:34;574-9.
2. Golicki, DT, Golicka, D, Groele, L, Pankowska, E. Continuous Glucose Monitoring System in children with type 1 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2008; 51(2):233-40.
3. Deiss, D, Bolinder, J, Riveline, JP, Battelino, T, Bosi, E, Tubiana-Rufi, N, et al. Improved glycemic control in poorly controlled patients with type 1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring. Diabetes Care. 2006; 29(12):2730-2.
4. TLV 2009
5. Richard M. Bergenstal et al. STAR 3 Study Group. Effectiveness of Sensor-Augmented Insulin-Pump Therapy in Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2010; 363:311-320

Detta dokument är framtaget av respektive styrelse för diabetesläkarprofessionen för vuxna och barn med typ 1 diabetes; Svensk Förening för Diabetologi (SFD) och styrelsen för Barnläkarföreningens sektion för endodiabetes (BLF).

Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) välkomnar en utökad användning av CGM som vi bedömer som viktig och stöder förslaget om utökade indikationer för subvention.
Britt-Marie Carlsson, ordf

Nyhetsinfo 2011-04-26
www red DiabetologNytt

längre fram finns ett inlägg från en patient som bär CGM – ”CGM ur mitt perspektiv”.

|Upp|