Riskfotmottagning för diabetiker
Erfarenheter av ett års projekt-verksamhet med strukturerat omhändertagande.
Från Läkartidningen 2000;97;2335
Försök med strukturerad riskfot-mottagning
Erfarenheter av första årets verksamhet
Kommentar
Litteratur
Diabetesfoten
Den diabetiska foten utgör ett vanligt och mångfasetterat problem inom dagens diabetesvård. För att möjliggöra tidig diagnostik av bakomliggande förändringar, framförallt makroangiopati och neuropati, har vi startat en riskfot-mottagning där kärl, nerv och fotstatus undersöks och registreras på ett systematiskt sätt.
Under verksamhetens första år undersöktes drygt 200 patienter och våra erfarenheter är positiva. Vi tror att man med denna form av mottagning tidigt kan fånga upp hotande fotkomplikationer och få bättre möjligheter till prevention och tidig intervention.
Fotproblem - en allt vanligare komplikation vid diabetes
Fotproblem är en vanlig komplikation vid diabetes och drabbar med tiden majoriteten av diabetespatienterna. Sannolikt är den diabetiska foten numera också den mest resurskrävande av senkomplikationerna. Detta kan delvis bero på att effektiv behandling nu finns vid retinopati och nefropati vilket förebygger allvarlig synnedsättning resp. uremi.
Allvarliga problem i form av svårläkta fotsår och i förlängningen amputation medför, förutom individuellt lidande och funktionshinder, också en betydande samhällsekonomisk belastning. Man har beräknat att ett diabetiskt fotsår som leder till amputation är behäftat med direkta sjukvårdskostnader mot-svarande ca 400.000 SEK (1). Den viktigaste åtgärden för att förbättra prognosen vid och minska kostnaderna i samband med diabetiska fotproblem är prevention genom aktiv riskfaktorintervention och tidig upptäckt av begynnande fotkomplikationer (2). Ett flertal bakomliggande orsaker finns vid diabetiska fotproblem men de dominerande är neuropati och makroangiopati (3).
Diabetespatienter med fotsår har av tradition kommit att handläggas inom ett flertal olika kliniska specialiteter såsom intern-medicin, endokrinologi/diabetologi, njurmedicin, ortopedi, kirurgi, plastikkirurgi och infektion.
På flera svenska och utländska diabetesenheter har man emellertid på senare år inrättat särskilda fotteam bestående av t ex diabetolog, ortoped, ortopedtekniker och fotvårdare. Med sådana åtgärder har man kunnat påvisa en minskning i amputationsfrekvens på 40-80 % över några år (4,5).
upp
Försök med strukturerad riskfot-mottagning
Det är önskvärt att man vid handläggning av den diabetiska foten har ett strukturerat program med snabb och tillförlitlig värdering av cirkulation och nervfunktion i nedre extremiteterna. Många av våra patienter har akut påkomna eller förvärrade problem t ex i form av fotsår som kräver en snabb utredningsgång. Vi har funnit att direkt tillgång till basal diagnostik på plats på diabetesmottagningen är av stort värde.
Vid Sahlgrenska Sjukhuset startades därför i februari 1995 en riskfot-mottagning som är sköter-ske/ undersköterske-baserad. Målgruppen utgörs av patienter med sår, smärtor, nedsatt känsel eller grava deformiteter i fötterna. Syftet är att på ett strukturerat sätt identifiera och värdera diabetiska komplikationer inom nedre extremiteterna, ge direkt patientinformation, förebygga fotsår genom ortopedtekniska hjälpmedel, optimera behandlingen vid akuta sårproblem eller gangränhot samt skapa bra logistik för vidare utredningar, t ex inför kärlkirurgiska eller ortopedkirurgiska ingrepp.
En viktig ingrediens är en standardiserad diagnostik av sår, angiopati och neuropati. I en särskild journalmall registreras anamnestiska uppgifter, särskilt med avseende på riskfaktorer och kardiovaskulär sjukdom, samt systematiskt status avseende fötter samt nerv och kärlfunktion (Fig. 1).
Alla uppgifter omvandlas till siffror för att förenkla datoriserad registrering och bearbetning.
Perifer arteriell cirkulation värderas med systoliska ankeltryck (a. tibialis posterior och anterior) och tåtryck (dig. I) samt s k ankel/ arm-index och tå/arm-index där ankel- resp. tåtryck divideras med aktuellt armblodtryck (6). Ankel-tryck mäts med sedvanlig metodik, dvs en blodtrycksmanschett placerad strax ovan fotledsnivån och pulsationsregistering distalt därom med hjälp av doppler- avlyssning över a. tibialis posterior resp a. dorsalis pedis.
Hos diabetiker är emellertid ofta ankeltrycket skenbart högt p g a mediaskleros (7), vilket begränsar undersökningens värde. Beträffande arteriella tåtryck har vi tillämpat en ny teknik som utvecklats och utvärderats hos oss (8).
Eftersom traditionell metodik för pulsationsregistering i form av pletysmografi med trådtöjningsgivare är något otymplig och tidskrävande, har vi prövat att ersätta denna genom att använda pulsationssignalen i en vanlig pulsoxymeter (9). Därvid placeras en smal (2,5 cm) tryckmanschett proximalt kring stortån och pulsoxymetersensorn distalt, över nageln. Manschetten, som är förbunden med en manometer, pumpas långsamt upp och det tryck där pulsationssignalen upphör anges som systoliskt tåtryck.
Figur 2 visar utrustningen och undersökningstekniken.
Denna nya metod uppvisar god reproducerbarhet (variations-koefficient för dubbelbestämningar 3,7 %) och även en god överensstämmelse med traditionell pletysmografisk teknik (r = 0.93).
Metoden är också enkel och tekniken går snabbt att tillägna sig. En stor fördel är således att man kan ombesörja tåtrycksmätning med kort varsel inom diabetesmottagningen utan att vara beroende av kliniskt fysiologiskt laboratorium.
Det har dock visat sig att tekniken inte lämpar sig för vissa patienter, t ex de med påtagliga anatomiska avvikelser, tjocka hypertrofiska naglar eller vätskande sår. En annan begränsning är att det är svårt att värdera mycket låga tåtryck (under ca 20 mmHg) p g a tveksam pulssignal.
Vidare får metoden anses vara mer approximativ än konventionell pletysmografisk teknik, och vi brukar nöja oss med att avrunda till närmaste 5 mmHg. Därtill kan man mäta O2-saturation, som visar låga värden vid manifest ischemi (10).
Neuropatitecken undersöks på sedvanligt sätt med vadreflexer, värdering av ev muskelatrofier, stämgaffeltest av vibrationssinne vilket också kvantifieras med s k biothesiometri (11). Övrigt fotstatus undersöks också på ett standardiserat sätt enligt mall (Fig. 2). Detta innefattar bl a huden inkl ev. sår, naglar samt förekomst av deformiteter.
upp
Erfarenheter av första årets verksamhet
Under riskfotmottagningens första år undersöktes 214 av diabetesmottagningens ca 1900 patienter. I 73 fall (34%) påvisades arteriell insufficiens med potentiellt amputationshot (tåtryck < 40 eller ankeltryck < 80 mmHg), vilket har lett till vidare utredning och terapeutiska åtgärder i de fall där det varit motiverat.
Vidare har objektiva tecken på neuropati identifierats hos ett 150-tal patienter vilket lett till utförlig individuell information och, i de flesta fall, också till ortopedtekniska åtgärder, t ex avlastande fotbäddar. I direkt samband med undersökningen har patienten informerats om fynden och fått råd om egenvård.
Resultaten som införs på mallen (se Fig. 1) är också en journalhandling som lämnats till patientansvarig läkare för ställningstagande till vidare åtgärder. Några viktiga variabler från vårt material presenteras i Tabell 1.
För jämförelse visas också data från övriga patienter vid vår diabetesmottagning. Merparten av uppgifterna är hämtade ur vårt datoriserade komplikations och behandlingsregister. Vi har följt upp 202 av patienterna, där journaluppgifter kunnat spåras, t o m 981231, dvs i genomsnitt drygt tre år. 31 patienter (15% av hela materialet) med tecken till arteriell insufficiens utreddes vidare med angiografi av nedre extremiteterna och av dessa genomgick 3 st perkutan transluminal angioplastik (PTA).
Åtta patienter (4%) blev föremål för rekonstruktiv kärlkirurgi. 16 fall (8%) genomgick amputation inom nedre extremiteterna, elva ovan fotled och fem av tå eller framfot. I sex fall (3%) ställdes diagnosens diabetisk osteopati (Charcotfot) och detta föranledde immobiliserande behandling med gips. Anledningen till att en stor andel av de med arteriell insufficiens inte blivit fullständigt kärlutredda eller kärlopererade torde vara dessa patienters höga ålder samt förekomst av allvarliga diabeteskomplikationer eller annan sjukdom.
Detta illustreras också av att 37 av riskfotmottagningens patienter (18%) avlidit under observationstiden. Dödsorsaken var i 31 fall hjärtkärlsjukdom, i två fall övriga diabeteskomplikationer samt i fyra fall annan sjukdom.
upp
Kommentar
Vi menar att den beskrivna verksamheten medfört stora fördelar för såväl patienter som vårdgivare, bl a i form av snabbare och mer lättillgänglig utredningsgång. Detta är särskilt påtagligt vad gäller den förenklade värderingen av perifer cirkulation.
Vi tror att en strukturerad riskfotverksamhet för diabetespatienter, såsom skisserats, innebär ett kostnadseffektivt och kvalitetshöjande inslag i omhändertagandet av diabetespatienter. Den diabetiska fotens multidisciplinära karaktär innebär att samordning och logistik beträffande insatta åtgärder är av grundläggande betydelse för ett optimalt slutresultat.
Ett ökat antal diabetiker i hög ålder med flera makrovaskulära komplikationer kommer att ställa stora krav på sjukvården, som genom nationellt vårdprogram och individuella vårdöverenskommelser åläggs att tillhandahålla adekvata resurser för denna patientgrupp.En riskfotmottagning är screening-instans för att upptäcka och värdera behandlingskrävande arteriell insufficiens samt perifer neuropati och därmed sammanhängande behov av information, ortopedtekniska hjälpmedel och ytterligare utredning. Det är väsentligt att det i riskfotmottagningens upptagningsområde även finns medicinska fotvårdare som svarar för den grundläggande medicinska fotvården och som är utbildade på diabetiska fotproblem.
Dokumentation, uppföljning och återkoppling är väsentliga delar i allt medicinskt utvecklings-arbete. Det skisserade programmet för handläggning av diabetiska fotproblem med bl a tillgång till riskfot-mottagning och datoriserat register kan bidra till att öka våra kunskaper om de komplexa diabetiska fotproblemen.
Den föreslagna modellen ligger dessutom väl i linje med MFR:s och SPRI:s konsensus-rapport om diabetikers fotproblem från 1998 där man betonar vikten av ett strukturerat omhändertagande med fokus på preventiva insatser (12).
Av Jan W. Eriksson, docent (numera överläkare vid Diabetesenheten, Medicinska kliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå)
Björn Eliasson, med dr, specialistläkare
Pia Berglund undersköterska och fotvårdare
Staffan Björck, docent, specialistläkare
Pär Samuelsson, leg. sjuksköterska
Göran Blohmé, docent (numera överläkare vid Diabetescentrum, Medicinkliniken, Södersjukhuset, Stockholm)
Samtliga vid Diabetescentrum, Medicinkliniken, Sahlgrenska sjukhuset
Från Läkartidningen 2000;97;2335-2338. Publiceras efter tillstånd från författarna och Läkartidningen.
Fotnot: Detta projekt har bl a finansierats med Statligt stimu-lansbidrag för habilitering och rehabilitering samt med anslag från Trygg-Hansas Forskningsfond, Salusfonden samt Diabetesföreningen i Göteborg med omnejd.
upp
Litteratur
1. Apelqvist J, Ragnarsson-Tennvall G, Persson U, Larsson J. Diabetic foot ulcers in a multidisciplinary setting. An economic analysis of primary healing and healing with amputation. J Int Med 1994;235: 463-471.
2. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med 1994;331:854-860.
3. McNeely MJ, Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel VL, Reiber GE, Smith DG et al. The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulcerations. Diabetes Care 1995;18:216-219.
4. Larsson J, Apelqvist J. Towards less amputations in diabetic patients. Incidence, causes, cost, treatment, and prevention - a review. Acta Orthop Scand 1995;66(2):181- 192.
5. Falkenberg M, Apelqvist J, Rosenqvist U, Lithner F. Fotsår hos diabetespatienter. Förebyggande åtgärder kan minska amputationer. Läkartidningen 1993; 90:4221- 4224
6. Orchard TJ, Strandness Jr DE. Assessment of peripheral vascular disease in diabetes. Circulation 1993;88:819-828.
7. Apelqvist J, Castenfors J, Larsson J, Stenström A, Agardh C-D. Prognostic value of systolic ankle and toe blood pressure levels in outcome of diabetic foot ulcer. Diabetes Care 1989;12:373-78.
8. Samuelsson P, Blohmé G, Fowelin J, Eriksson JW. A new non-invasive method using pulse oximetry for the assessment of arterial toe pressure. Clin Physiol 1996;16:463-467.
9. Lawson D, Norley I, Korbon G, Loeb R, Ellis J. Blood flow limits and pulse oximeter signal detection. Anesthesiology 1987;67:599-603.
10. Joyce WP, Walsh K, Gough DB, Gorey TF, Fitzpatrick JM. Pulse oximetry: a new non-invasive assessment of peripheral arterial occlusive disease. Br J Surg 1990;77:1115-1117
11. Young MJ, Breddy, JL, Veves A, Boulton AJM. The prediction of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds. A prospective study. Diabetes Care 1994;17:557-560
12. Diabetikers fotproblem. Konsensusuttalande. SPRI tryck 317 1998, s 1-20.
