Recension

---

Recension av Dr Forrest´s Diabetesguide.
Av Stig Attvall.

   Rickard Forrest är sedan 10 år privatpraktiserande diabetolog i Luleå, 1987 disputation inom ämnet diabetes i London, redan detta år skrevs Norrbottens Läns Landstings Vårdprogram för vuxna och barn. Detta har blivit ett incitament till en praktisk diabetesguide.
   Föreliggande skrift är en rejäl bearbetning av en motsvarande med samma namn för 5 år sedan. Mycket har hänt. Typ 2 diabetes likställs nu med kardiovaskulär sjukdom i Läkemedelsverkets riktlinjer från hösten 1999 med nu fokus på reglering av blodglukos, vikt-kontroll, blodtrycks och blodfettsreglering och inom terapin ges dessa områden nu lika stor vikt.

   UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) har angett nya mål för behandling av typ 2 diabetes, nya diagnostiska kriterier har förts fram tillsammans med ny klassifikation i WHO dokumentet för drygt ett år sedan och Socialstyrelsen reviderade våra Nationella Riktlinjer för Diabetes september 1999. Allt detta finns med i Rickard Forrests fina och läsvärda skrift, som blir en praktisk guide och vägledning mellan nationella riktlinjer och lokala vårdprogram; vad innebär de nya diagnostiska kriterierna? hur tillämpar vi i praktiken SoS´s skrivningar? hur väl uppfyller vi förpliktelserna från UKPDS? vad kan vi göra? hur skall vi göra detta?

Prevalens
   Forrest diskuterar utifrån Dan Anderssons prevelanessiffror från Laxå på 4.5% att vi nu med nya WHO-definitioner med gräns 6.1 mmol/L faste-B-Glukos upprepat en gång har en prevalens på 6% eller högre - vi har då enligt Forrests mening 85.000 typ 1 och 425.000 typ 2 diabetiker i landet, även här tas då nog med de som har tyst och ännu ej diagnosticerad typ 2 diabetes.

Det är viktigt som diskuteras här, att diabetes-sjukdomen vid typ 2 diabetes sällan ger några symtom förrän komplikationer inträffat, högt blodsocker är symtomlöst liksom förhöjt blodtryck och blodfetter, de känner sig inte sjuka 8 års delay i genomsnitt enligt UKPDS innan man får sin diagnos vid typ 2 diabetes, om man inte har screeningprogram.

Dödlig sjukdom
   Han slår fast att typ 2 diabetes är en dödlig sjukdom, som förkortar livslängden med i genomsnitt 6.4 år för män och 11 år för kvinnor, i framförallt hjärtkärlsjukdom men med ny kurs och kompass från UKPDS så kan vi drastiskt minska denna morbiditet och mortalitet, en ny kunskap som behöver tillämpas snarast i vården; god diabeteskontroll är lika effektivt vid typ 2 som typ 1 diabetes avseende förebyggande i mikrovaskulär sjukdom, fotsår kan förebyggas genom aggressiva vårdprogram och då mindre amputationer.

   Alla riskfaktorer för hjärt-och kärlsjukdom vid typ 2 diabetes skall angripas; optimalt blodglukos med HbA1c neråt 6.5%, blodtryck lägre än 140/85 (SoS-målet, inte 145/85,och vid mikroalbuminuri 130/80 mm Hg), kolesterol under 5.0, LDL-kolesterol under 3.0 mmol/L, samt insatser för att minska trombocytadhesivitet med ASA i form av Trombyl 75-160 mg.

   I det senare fallet går Forrest längre och mer konsekvent än SoS; alla hans patienter med typ 2 diabetes får ASA om inte kontra-indikationer finns, i enlighet med att SoS anger att alla typ 2 diabetiker har tyst makroangiopati, det är därför som typ 2 diabetikerna i riktlinjerna jämställs med patienter med redan känd kardiovaskulär sjuk patient.

   Han har rätt. Som en konsekvens skall alla ovan åtgärder betraktas som sekundärpreventiva vid behandling av typ 2 diabetes och för att ytterligare förtydliga detta så skrivs med fet stil ”Diabetes typ 2 är en kärlsjukdom”. HOT-studien visade entydligt att just diabetiker vinner mest med intensiv blodtrycksbehandling avseende kardiovaskulära händelser. Mikroalbuminurin vid typ 2 diabetes är uttryck för en kärlskada och skall behandlas med ACE-hämmare, som även är förstahandsmedel vid hypertoni hos diabetiker.

Teamet?
   Diabetessköterskan nämns dock på endast ett par ställen, och säkerligen är det så att Rickard som privatläkare saknar egen diabetessköterska privatläkarnas ekonomiska taxeringar måste snarast revideras via SFD´s och läkarförbundets insatser för våra handfull privatläkare, de måste få betalt för det fina arbete de utför och på så sätt skulle en diabetessköterska kunna anställas på en mottagning med 200 patienter, motsvarande Forrests mottagning. Överviktens stora betydelse diskuteras ingående. Goda råd kring icke farmakologisk behandling med beteendevetenskapliga råd konkret, liksom egena erfarenheter kring orlistat, Xenical®.
  
Även de nya glitazonerna diskuteras, triglyceridnivåerna sänks, viss påverkan på blodtryck och mikro-albuminuri, fibrinolyssystemet påverkas i positiv riktning med lägre nivåer av PAI-1. Samtidigt anges att de enbart skall användas i kombination med metformin eller vid kontraindikation SU, dock ej, åtminstone enligt registrering för rosaglitazon, som anges tillsammans med insulin (enligt registrering för Avandia® (rosaglitazon), biverkningar anges med i ett par procent vätskeretention med fotödem, förutom huvudvärk lindriga övre luftvägsproblem.

Kombinationsbehandling
   Omfattande diskussioner och förslag finns kring kombinationsbehandling med våra konventionella antidiabetika peroralt och insulin, något som är värdefullt eftersom det enligt de Nationella Riktlinjerna inte finns någon dokumenterad bästa modell för insulinbehandling vid typ 2 diabetes. Fina faktarutor finns i boken, och gör boken lättläst, en del i boken är egna erfarenheter av lätt kontroversiell natur som att behandla med natriumkromoglykat i spray för att lindra ACE-hämmarhostan.

    Stor frikostighet finns kring ACE-hämmare, i princip bör samtliga diabetiker enligt Forrest i boken få tillgång till denna medicinering, med tanke på HOPE, och effekt på retinopati, nefropati i andra studier samt då ACE-hämmare även är förstahandsmedel vid hypertoni hos diabetiker. Kanske har han rätt, att alla diabetiker bör ha tillgång till ACE-hämmare, utifrån den dokumentation som kommer mer och mer. Statiner är Forrest också mycket positiv till, tar även upp djurexperimentella studier som visar minskad plaquebildning i stora kärl, kanske kan de hejda skriver han ateromutveckling eller tilloch med få dem att gå i regress.

Länkar
   Boken avslutas med 50-tal www-adresser, till diabetes-föreningar, till myndigheter och organisationer och tidskrifter samt diabetesföretag. Forrest vill ha mer resurser till primärvården, då aktuella lokala och regionala vårdprogram inkl krav från SoS innebär behov och möjligheter av mer interventionella åtgärder och dessa krav måste tillgodoses i de regionala vårdprogrammen för diabetes som nu byggs upp i Sverige.

Omdöme
   Boken är läsvärd, lättläst, tar 2-3 timmar att läsa, skriven på ett positivt och engagerande sätt. Den bör läsas av oss alla som behandlar patienter med diabetes i öppenvård, för att få att vi skall kunna få mer entusiasm i vårt arbete, vi kan då ge mer kraft och styrka mot våranya evidensbaserade behandlingsmål, och därmed öka vår motivation att vara en bra diabetesterapeut.

Rickard Forrest gratuleras till ett fint arbete. Boken pryder sin plats i bokhyllan!

Red

Förlag; Det Månkulturella förlaget,
kostnad ca 250 kr, kan också utan
kostnad rekvireras från Roche AB
fax 08 76 24 32. Utgiven från
förlaget juli 2000.