Fokus på insulin
Fokus på insulin vid typ 2 och en sammanfattning av förslag på aktuell behandling i primärvård.
Screening
Distr läk AS, Stockholm: Vilka parametrar är idag adekvata i hälsoscreening och var bör gräns-värdena ligga? SA: Från diabetessynpunkt rekommenderas screening med faste-B-glukos och gränsen för diabetes är 6.1 mmol/L eller högre. Den som får diagnosen diabetes typ 2 har, enligt UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), i genomsnitt haft sin diabetes i åtta år utan att veta om det. Studien visade också att blodglukos vid diabetes typ 2 naturligt stiger med 1 mmol/L per fyra år, och därför måste vi anpassa behandlingen och bl.a tillgodose behov av dosökning och tillägg av antidiabetika. Riskgrupper där screening diskuteras och rekommenderas är åldrar >45 år, något som borde intressera företagsläkare. Vidare bör alla med övervikt och med behandling för högt blodtryck eller blodfetter undersökas vart tredje år. Kvinnor som haft graviditetsdiabetes har en hög risk att få diabetes typ 2, i genomsnitt 15% per år. De bör ta faste-B-glukos varje år.Analoger
Chöl GA, Linköping: Finns vetenskapligt belägg för att de ”nyare” snabbverkande insulinerna påverkar grundsjukdomen mer ”positivt” än de äldre? SA: En intressant fråga, och vad jag förstår tänker du på de gamla svininsulinerna, jämfört med dagens humaninsuliner vilka görs biosyntetiskt och med en aminosyrasekvens som till skillnad från svininsulin är helt identisk med den som gäller för mänskligt insulin.
De gamla insulinsorterna ökade risken för utveckling av insulinantikroppar betydligt; nästan alla patienter hade under behandling antikroppar i viss utsträckning (10-20%) - medan det nu är ytterst sällsynt att någon enda utvecklar antikroppar mot insulin Grundsjukdomens diabetes-komplikationer speglas av HbA1c: ju bättre HbA1c, ju färre komplikationer och det finns diabetologer som menar att, med dagens behandling och styrredskap samt egenbehandling och diabetesteam kommer en nyupptäckt typ 1- diabetiker som får sin diagnos år 2000 att leva lika länge som en icke-diabetiker; detta under förutsättning att HbA1c är så bra som möjligt, dvs <6.5% och ner mot 5.5-6.0%.
Med dagens nya insuliner har vi fått mer kunskap (det gäller både diabetesteam och patienter), vilket förklarar att dessa nya sorter förefaller att vara tidsmässigt bättre. Dessutom har vi nu tillgång till ännu nyare typer av snabbverkande insulin som kan tas direkt till måltid, istället för som tidigare 30-45 min före, nämligen Humalog eller NovoRapid.C-peptid?
Öl TK, Köping: Sätt aldrig in insulin på typ 2-diabetes, förrän C-peptidbestämning har utförts på patienten! Hyperinsulinemi är ett allvarligt tillstånd! SA: Ja, så har uppfattningen varit hos många, att risken för ateroskleros stiger om insulin ges till typ 2-diabetiker som redan har hyperinsulinemi - ända tills UKPDS-studien kom. Där gavs nämligen behandling med insulin vid tablettsvikt utan att man kunde påvisa ökad vare sig morbiditet eller mortalitet i ateroskleros vid diabetes typ 2. Det skulle tala för att C-peptidbestämning inte behövs, och i många vårdprogram har man gått ifrån detta eller anger bara att det i vissa fall kan ge specifik informa-tion.
Om C-peptidvärdet är högt hos typ 2-diabetiker med övervikt, visar det att metformin har effekt på att ytterligare förbättra det metabola läget genom att minska insulinresistensen. Om C-peptid-värdet är lågt, har patienten under 5-10-15 år gått från insulinresistens till betacellssvikt med för liten insulinproduktion och just i detta fall har insulin en dramatiskt positiv effekt. I UKPDS finns samma fina relation vid insulinbehandling subkutant som vid annan SU- eller akarbosbehandling: när HbA1c är 0.9% lägre uppstår ca 35% färre mikrovaskulära komplikationer. Metformin visade förutom effek-ten på mikrovaskulära även en drastisk effekt på makrovaskulära komplikationer, med 40% lägre mortalitet per 0.9% HbA1c-sänkning, dvs en egeneffekt av metformin utöver den blodglukossänkande effekten.Nattinsulin?
Distr läk RL, Huddinge: Varför ge insulin på kvällen och inte kombinationsinsulin på morgonen när behovet är som störst? SA: Hanneli Yki-Järvinen har visat, att det vid tablettsvikt är mer framgångsrikt att ge insulin till kvällen som NPH insulin (t.ex Insulatard) än som blandinsulin med t.ex 30/70 insulin till frukost och middag; resultatet blev mindre viktökning och mindre risk för insulinkänningar. Kombination med metformin förespråkas från denna finska diabetesgrupp.
Efter en tid då patienten behöver allt större doser (inställ-ning och ökning sker med 2 E vart tredje dygn tills faste-B-glukos är <6-7 mmol/L), räcker det kanske inte med 80-100 E insulin per dygn. Då är det naturligt för många läkare att dela upp insulinet och ge kombinations-behandling på morgonen och kanske också på middagen.
Sammanfattningsvis: vid tablettsvikt behöver man till en början insulin för att dels tillgodose leverns behov över natten, dels minska fasteblodglukos; längre fram (efter 10-15 år) föreligger ett substitutionsbehov och efter ytterligare 5-10 år behöver patienten snabbverkande insulin till frukost, lunch och middag samt medellångverkande till kvällen. Patienten kallas då lite skämtsamt för typ 21, dvs en som i sin behandlingsregim har gått från typ 2 till att bli mer lik typ 1 med 4-dos insulin.Tabletter -kombinationer
Öl JG, Örnsköldsvik: Det borde vara vanligare att kolla insulin och ge metformin till dem som har insulinresistens men normalt blodsocker. SA: Sådana studier pågår, där man ser om man kan komma in i tidigt skede av insulinresistens, som du beskriver med höga insulinnivåer, för att förebygga att de får diabetes mellitus med stigande blodglukos (6.1 mmol/L eller högre som faste-B-glukos). Det fina med metformin och nya insulin sensitizers är ju att de inte medför någon risk för hypoglykemi.Metformin
Distr läk EJ, Täby: Finns risker för vissa patienter med ökande metformin-behandling?. Klarläggande efterlyses! SA: Vissa kontraindikationer finns, vilket vi varit medvetna om i Sverige sedan många år. Vi har ju drygt 40 års erfarenhet av metformin, till skillnad från t.ex USA med knappt fem års behandlingstradition. Utsättning sker vid: a) S-kreatinin >140; b) leversvikt; c) alkoholism; d) hjärtsvikt; e) sepsis; och f) gangränhot i extremitet. Vi skall vara frikostiga med B12-bestämning och vid sådan brist sätta in B12-substitution.
Det största problemet är gastrointestinala besvär, lätt illamående, något lös avföring, vilket undviks om insättningen sker adapterat, dvs med en tablett 0.5 g dagligen i tre veckor, sedan en tablett 2 ggr/dag i tre veckor och därefter en tablett 3 ggr/dag. På så sätt klarar de allra flesta patienter av medicineringen.
Enklast är att stoppa dosökningen då patienten upplever sidoeffekter, ibland med 1x2, ibland 1x3 eller 1x4. I en sammanställning syntes risken för livsfarlig laktacidos, med i Sverige vanlig medicineringsfrekvens, vara ca tre fall per år. Laktatproduktion sker i vila och ökar vid ansträngning, än mer vid sepsis och feber, och fr.a vid njur, lever och hjärtsvikt; ytterligare ökning sker vid samtidigt intag av metformin och därför skall enligt ovan metformin utsättas för att undvika risk för mortalitet. Metformin hade i UKPDS-studien vid diabetes typ 2. utom blod-glukossänkande effekt även god effekt både på mikro- och makroangiopatiTZD
Distr läk SM, Helsingborg: Vad kan vi förvänta av nya troglitazon-preparat och i övrigt nära i framtiden inom farmakologi: fr.a preparat som sänker insulinresistens? SA: Under hösten 2000 kommer två glitazoner som sänker blodglukos (HbA1c ner 1-1Õ %) och har additiv synergistisk effekt vid kombination med metformin och insulin. Dessutom påverkar de i preliminära studier de andra faktorerna i metabola syndromet, dvs blodfetter och mikro-albuminuri.
Vi ser fram emot att få mer dokumentation. I och med att UKPDS visade att vi behöver nya antidiabetika eller dosökning minst vart fjärde år, innebär ”glitazoneran” att vi får tillgång till ett nytt redskap för att påverka den progredierande B-glukos-stegringen med 1 mmol/4 år, vilket är naturalförloppet för diabetes typ 2. Den första genera-tionen glitazoner, dvs troglitazonerna, visade levertoxisk effekt med dödsfall. De kom aldrig till Europa och är nu borta från USA-marknaden. Den andra generationen ser i stora studier ut att sakna dessa sidoeffekter; dock krävs att leverstatus för säkerhets skull följs regelbundet initialt.Amaryl®?
Distr läk OM, Norrköping: I vilka kombinationer med tablett (t.ex metformin) är de nya perorala antidiabetika (Amaryl) lämpliga? I kombination med insulin? SA: I princip kan angivna perorala antidiabetika kombineras med alla förekommande diabetesläkemedel.
Glimepirid (Amaryl) är ett SU-preparat i första hand för normalviktiga men kan hos överviktiga användas i kombinationsbehandling. Studier visar att totala antalet enheter insulin minskar vid kombinationsbehandling med SU eller metformin. Metformin är förstahandsmedel vid övervikt (gäller 85% av patienterna) och är idealisk substans för kombinationsbehandling. Vid insättning av insulin kvarstår kombination med metformin,
medan många då väljer att sätta ut SU-preparat.
Repaglinid®
Distr läk TS, Bromma: Novonorm kan det vara aktuellt för patient som ännu ej börjat med tabletter vid speciella tillfäl-len, eller för dem som främst står på metformin som adjuvans för att kunna äta lite annorlunda ibland? Är ett sådant synsätt aktuellt? SA: Ja, det låter rimligt.
Med repaglinid (NovoNorm) med snabb insulinfrisättning, som representerar en egen klass vid sidan av SU, har vi fått ett nytt redskap att använda i tidigt skede av diabetes typ 2-utvecklingen, och under det närmaste halvåret kommer ett nytt läkemedel i denna klass med ännu snabbare insulinfrisättning. Denna nya grupp anges också minska risken för hypoglykemi jämfört med de gamla SU-preparaten med lång halveringstidBästa behandlingen
VC-chef CS, Oskarshamn efterlyser enkel redovisning av bästa behandlingar vid typ 2? Svårt att överblicka alla nya preparat och deras användning. SA: En bra fråga som är än mer viktig att diskutera nu när vi fått utdata från den bevisbaserade UKPDS-studien, som visar att vi tillför läkemedel som gör metabol nytta, som förbättrar livskvalitetet, och som även hälsoekonomiskt är försvarsbara. De minskar mikroangiopati och har positiva effekter på mortalitet och makroangiopati.
1) Kostråd, motion och rökstopp har stor effekt på HbA1c. Det vet vi sedan tidigare och dessa tre är alltjämt hörnstenarna i behandlingen. Rökstopp förbättrar insulinkänsligheten med 15% och motion fördubblar den.2) Metabol kontroll med så bra HbA1c som möjligt, helst ner mot 6.5%. 85% av typ 2- diabetikerna är överviktiga; för dem är metformin förstahands-medel. För normalviktiga kan SU-preparat eller akarbos användas. Vid all tablettbehandling är det viktigt att vi gör dosökning först var tredje vecka för att undvika gastrointestinala sidoeffekter. Kombinationsbehandling kan ske av dessa läkemedel, då blodglukos enligt UKPDS vid diabetes typ 2 stiger med 1 mmol/L per 4 år.
Alla patienter behöver kombinations-behandling med insulin förr eller senare. Efter 5-10 år 2-dos insulin och efter 5-10 år senare 4-dos insulin som vid diabetes typ1. Insulinresistens finns kvar och till det kommer en viss betacellssvikt med behov av insulin utifrån, både måltids- och kvällsinsulin. I höst kommer sannolikt en ny typ av peroral medicinering, s.k glitazoner, som påverkar insulin-resistensen något mer effektivt än metformin och även har effekt på mikroalbuminuri och blodfetter och som med fördel kan kombineras med metformin, insulin eller SU.3) Blodtryck 140/85 mm Hg, vid mikroalbuminuri 130/80. Förstahandsmedel är ACE-hämmare, därnäst loopdiuretikum, betablockad och övriga antihypertensiva; UKPDS visade a) att det är bättre att gå in med lägre dos av ett antihypertensivum och sedan kombinera med lägre dos av ett annat; b) att vid diabetes+hypertoni behöver vi ett nytt antihypertensivum vart fjärde år pga att blodtrycket stiger med åren; c) att efter nio år behöver en tredjedel av patienterna minst tre antihypertensiva; d) att ca 50% av typ 2- diabetikerna utvecklar hypertoni.
4) Blodfetter med S-kolesterol 5.0 och LDL-kolesterol 3.0 mmol/L eller lägre. Enligt 4 S-studien, LMV och SoS är statiner förstahandsmedel. Vid diabetes och angina pectoris resp hjärtin-farkt är de t.o.m kostnads-besparande, dvs vi får tillbaka mer pengar än vi investerar, något som i sig är sensationellt inom den medicinska professionen (Diabetes Care nov 1999).
5) Diabetesteamet har stor betydelse för adekvat behandling. Det står för kontinuitet och engagemang genom att ha en DAL (diabetesansvarig läkare) med diabetesintresse och erforderlig tid, kompetens och entusiasm samt tillgång till diabetessjuksköterska.
Östrogen
Distr läk RP, Mellbystrand: Bör man ge lågdos HSH till typ 2- diabetiker redan vid diagnos-tillfället för att minska risken för ischemisk hjärtsjukdom? Finns studier kring denna hypotes?
SA: Är det rätt att du avser hormonell substitution med östrogen till menopausala typ 2- diabetiker? Tidigare fanns stor entusiasm kring denna behandling.
Efter en stor randomiserad studie insätts emellertid nu östrogen till denna grupp enbart om de också har menopausala symtom från underliv eller andra indikationer för behandling. Vi kan idag säga att diabetiker har lika stor nytta av östrogenbehandling som andra grupper, kanske till och med större, och de skall därför inte, till skillnad mot vad tidigare sagts, undvika östro-gen pga metabola sidoeffekter.
Mindre studier med östrogensubstitution till menopausala kvinnor har visat att östrogen har lika god effekt som SU- eller metforminmedicinering, men här behövs större studier för definitiv kunskap. Typ 2-diabetiker >50 år har fem gånger större risk att få hjärtinfarkt än sina friska medkamrater. Detta är en stark indikation att behandla förekommande riskfaktorer än mer intensivt på sju olika sätt:* blodtryck med mål <140/85,
* vid mikroalbuminuri mål 130/ 80 mm Hg,
* kolesterol <5.0 och
* LDL-kolesterol <3.0 mmol/L,
* frikostighet med Trombyl eller ASA vid kardiovaskulär sjukdom,
* behandla mikroalbuminuri med ACE-hämmare
* rökstoppVaccin?
Distr läk ÅB, Härnösand: Vad anser Ni om Diamyd Medical AB som har ett projekt att förhindra att diabetes bryter ut? Framför allt typ 1 men även typ 2?
SA: Enligt en pressrelease från Diamyd Medical i början av juni 2000 startar en studie vid Lunds universitet med bl.a profes-sor Åke Lernmark, där 10 000 nyfödda per år kommer att screenas för att identifiera individer med risk att utveckla diabetes typ 1. Det upplevs som viktigt att få fram ett vaccin mot sjukdomen. I genomsnitt har en icke-insulin-beroende typ 2-diabetiker haft sjukdomen i 7-8 år innan den upptäcks.
Drygt 10% av dessa kommer att utveckla insulin-beroende sent debuterande diabetes typ 1 = LADA. Diamyd Medical har ansökt om att få utföra Fas II-studier med vaccinet på typ 2-diabetiker med GAD-antikroppar (LADA patienter) och hoppas kunna påvisa effektivitet inom ca tolv månader. Vaccinet kan även komma att ges till nydebuterade insulinberoende patienter. Även vid transplantation av insulinproducerande celler kan Diamydvaccinet komma att förhindra återfall i diabetes.Antibiotika
Distr läk MD, Ystad: Asymtomatisk bakteriuri (bekräf-tad med urinodling) hos typ 2- diabetiker. Jag och mina kolleger har alltid behandlat dessa patienter med antibiotika. På STRAMA-möte sades att man ska avstå från behandling: vad tycker ni?
SA: Behandling av asymtomatisk bakteriuri görs hos gravida diabetiker, och vid diabe-tes typ 1 utreder vi bakomliggande orsak vid ny eller recidiverande uvi (för att se om den är djup) med positiv CRP. Vid diabetes typ 2 med stabilt och ej högt blodglukos med samtidig asymtomatisk bakteriuri, negativ CRP, och utan proteinuri, börjar fler och fler följa de rutiner som diskuterades på STRAMA-möte.HbA1c
Distr läk KC, Alnö: HbA1c som diagnostikum vid graviditets-diabetes i relation till OGTT? I relation till fasteblodsocker?
SA: HbA1c används enbart som terapikontroll var tredje-fjärde månad med <6.5% som mål samt kan även användas i stora epidemiologiska studier. Hos en trött patient med stora urin-mängder är det alltid B-glukos som måste analyseras, liksom vid screening för graviditetsdiabetes.
Man kan ha förhöjt B-glukos uppåt 15-20 mmol/L med helt normalt HbA1c, om diabetes-sjukdomen kommit helt nyligen och HbA1c ännu inte hunnit stiga. Om vi missar diabetes hos en gravid kvinna finns risk för spontanabort, vilket visar betydel-sen av att ha B-glukos som rutin istället för HbA1c.Snabbmetod
Dsitr läk LJ, Skene: Vilken snabbmetod för HbA1c rekom-menderar idag Equalis?
SA: På vårdcentraler och mottagningar är HbA1c- apparater från Nycomed, Bayer och Abbott liksom flertalet centrallaboratorier representerade i Equalis och kan därför rekommenderas. Det viktiga är att man som kliniker också får en återkoppling vid sitt eget laboratorium eller med sin apparat om hur kvalitetsdata ser ut från Equalis, och att detta sker regelbundet.Fetma
Distr läk DL, Degeberga: Xenical och diabetes? Henrik Samuelsson, Arvika: När Xenical till diabetespatienter? Vilka behandlingskriterier? När sluta?
SA: BMI >30 och vid annan riskfaktor (t.ex diabetes eller hypertoni) BMI >28 är enligt Läkemedelsverket (LMV) en möjlig indikation för orlistat (Xenical); vidare krävs en vikt-reduktion med 2.5 kg månaden före behandlingsstart samt de närmaste månaderna med ytterli-gare 5%. Enligt LMV är det enligt en studie bara 50% av oss läkare som följer detta, och för att ha framgång med Xenical krävs en strukturerad mottagning med specialsköterska som handläggare tillsammans med engagerad och kompetent läkare.Säkerhetstjänst
Distr läk LJ, Norrköping: Jag har att ta ställning till frågor runt diabetes och säkerhetstjänst. Personer som står på tabletter eller insulin. Säkerhetsaspekter vid olika typer av arbeten?
SA: Patienter som står på insulin eller kombinationsbehandling eller SU-preparat har ökad risk för insulinkänning med potentiell risk för insulinkoma, speciellt vid extrema ansträng-ningar som t.ex brandrökdykning. Metformin eller akarbos i monobehandling ger däremot ingen ökad risk för insulinkänning eller besvärande hypoglykemi. Patienter med sådan medicinering, som vid funktionsprov visat sig vara kardiovaskulärt friska, bör kunna delta i säkerhetstjänst.Sömn och stress
Distr läk BK, Husum: Vad är känt om metabola variationer när man äter på nätter t.ex under nattskift?
SA: Sömnbrist ökar adrenalinpådraget och ger en insulinresistens på metabolismen. På 1920-talet sov vi, enligt en Lancet-artikel nyligen, tio timmar per dygn. År 2000 sover vi bara sju timmar per dygn i Europa, och personer med skiftarbete sover högst fem timmar per dygn i genomsnitt. Individer >45 år med nattarbete skall enligt EU-bestäm- melser regelbundet hälsounders-ökas.Stress
Distr läk GM, Uppsala: Diabetes typ 2 är ofta utlöst av långvarig stress, i kombination med ärftliga faktorer? Stressen kan ha flera olika ”ansikten”.
SA: Helt riktigt; en av orsakerna kan vara frustrerande stress, medan positiv stress (glad-stress) däremot snarast har motsatt effekt. Professor Per Björntorp kallar diabetes typ 2 för civilisationssyndromet med just denna utgångspunkt. Rökning kan också ses som en stressfaktor, som i stora epidemiologiska studier i flera världsdelar visats kunna tredubbla risken för diabetes typ 2. Politiska åtgärder behövs, särskilt inom skolan.
Det handlar t.ex om att återinföra skolgymnastiken och att ha hushållsgöromål på lektions-tid. Det krävs också nationella awareness-kampanjer för att minska nyinsjuknande i diabetes typ 2, som nu går ner i allt yngre åldrar.Metabola syndromet
Distr läk ÖL, Stockholm: Som försäkringsläkare kommer jag i kontakt med fetma, metabola syndromet och diabetes.
SA: Vid metabola syndromet, definierat som blod-glukos i överkant som vid diabetes, har patient med två av riskfaktorerna övervikt, förhöjt blodtryck, blodfetter i överkant och mikro-albuminuri fem gånger ökad risk att få kardiovaskulär sjukdom. Övervikt ökar risken för diabetes typ 2, och 85% av våra typ 2- diabetiker har övervikt. Epidemiologiska studier visar att minskad vikt med 10% minskar diabetesrelaterad mortalitet med 30% (faktor tre). Rejäl viktminsk-ning påverkar positivt blodglukos, blodtryck, blodfetter och livskvali-tet.Maning
Distr läk SM, Helsingborg: Var lyhörd för patientens inställ-ning, mer aktiv och ”pådrivande” vid hyperglykemi/diabetes, hjärt-kärlsjukdomar och hereditet för typ 2.
SA: Delar din uppfattning fullt ut, och det är genom att ge patienten mer tid, kompetens och entusiasm som vi lyckas; vi får dessutom en mer motiverad individ, och kan på så sätt dras-tiskt förbättra prognosen vid diabetes typ 2, en åkomma som annars medför 20% risk för hjärtinfarkt de närmaste sju åren. Även livskvalitet och hälsoekonomi påverkas positivt.Primärvården skall klara typ 2
Distr läk BP, Klippan: Jag remitterar till primärvård.
SA: Ja, primärvården är (och skall vara) huvudbas för diabetes typ 2. Många företagsläkare som screenar och upptäcker diabetes typ 2 remitterar sin patient till primärvården som på de flesta ställen nu har eller kommer att få hög kompetens att ta hand om sina diabetespatienter enligt lokala, regionala eller Socialstyrelsens riktlinjer.Online
Titta gärna in på läkardialog www.svar.se där en hel del digitalt material finns kring metabola syndromet och diabetes - ett samarbete mellan www.svar.se och www.sdn.nu. Ovan är ett exempel på vad Du kan finna.Red
