Evidensbaserad medicin
-Vad säger interventionsstudierna?
Av Peter Nilsson, Malmö.
Evidensbaserad medicin - vad säger interventionsstudierna om behandling av hypertoni, typ 2 diabetes och fetma?
Det har länge diskuterats hur man bäst skall kunna utnyttja den växande vetenskapliga dokumentation som nu finns tillgänglig för behandling av vanliga kliniska tillstånd som hypertoni, typ 2 diabetes och fetma, vilka alla har som gemensam faktor att de ökar den kardiovaskulära risken. Denna risk stiger som regel ju mer uttalad respektive riskfaktor är, och det vore lätt att tro att en reduktion av riskfaktorn i fråga med automatik leder till förbättringar, något som dock inte alltid har varit lätt att bevisa.
Enligt förslag av SBU bör man indela graden av bevis för klinisk nytta med behandling i olika steg beroende på hur pass välunderbyggda slutsatser man vill kunna föra fram. Enligt den evidensbaserade medicinens ideologi så finns det olika former av vetenskapliga bevis för nyttan med en viss åtgärd, alltifrån stora randomiserade kliniska interventionsstudier till rena observationsstudier och i vissa sammanhang endast mindre fall-serier och kausiastiker.Vid två möten under senare tid har dessa saker kommit upp till debatt, först vid ett möte för läkemedelskommittéer i norra Sverige som genomfördes i Öster-sund den 31/8 med stöd av SBU, och sedan vid ett förenings-gemensamt möte 7-8/9 betitlat ”Hypertonipatienten risk-patienten” där Svenska Hypertoni-sällskapet, Svensk Förening för Diabetologi, samt Svensk Förening för Medicinsk Angiologi kom att samarbeta.
Denna korta rapport speglar mitt eget försök att sammanfatta den idag aktuella vetenskaplig litteraturen inom området med användande av SBU:s bevistrappa.Hypertoni
Hög grad av dokumentation finns för
1. Primärpreventiv effekt av behandling riktad mot systolisk och diastolisk hypertoni for att minska kardiovaskulära händelser.
2. Bruk av tiazid-diuretika och betareceptor-blockerare hos medelålders och äldre patienter.
3. Ökad klinisk nytta av skärpt blodtryckskontroll hos vissa riskgrupper, t.ex. typ 2 diabetiker och njursjuka patienter.Medelgrad av dokumentation finns för
1. Primärpreventiv effekt av ACE-hämmare och kalciumantagonister hos medelålders och äldre patien-ter.
2. Behandling av hypertoni-patienter med en icke-kaukasisk etnisk bakgrund.
3. Diabetespreventiv effekt av ACE-hämmare (CAPPP, HOPE) hos icke-diabetiker.Bristfällig/ingen dokumentation finns för
1. Primärpreventiv effekt av alfa-blockerare (ALLHAT) och angiotensin-II-receptorblockerare.
2. Sekundärpreventiv effekt av blodtryckskontroll efter hjärtin-farkt och stroke (alla medel).
3. Diabetespreventiv effekt av kalciumantagonist (INSIGHT) hos icke-diabetiker.Diabetes typ 2
Hög grad av dokumentation finns för
1. Minskade mikrovaskulära händelser vid reduktion av hyperglykemi (DCCT, Stockholmsstudien, UKPDS).
2. Ökad preventiv effekt på kardiovaskulära händelser av intensifierad blodtryckskontroll hos hypertensiva typ 2 diabetiker (HOT, UKPDS).
3. God sekundärpreventiv effekt av lipidkontroll (4S, CARE, VA-HIT), beta-blockad samt ASA.Medelgrad av dokumentation finns för
1. Minskade makrovaskulära händelser vid reduktion av hyperglykemi (UKPDS) med hjälp av sulfonylurea, insulin eller metformin (hos överviktiga).
2. Behandling av diabetespatienter med en icke-kaukasisk etnisk bakgrund.
3. Gynnsam effekt av metformin for att minska kardiovaskulära händelser och totalmortalitet (UKPDS) hos överviktiga patien-ter.Bristfällig/ingen dokumentation finns för
1. Primärpreventiv effekt av lipidkontroll hos typ 2 diabetiker.
2. Behandlingsvinster hos patien-ter over 70 år (primärpreventivt) samt 75 år sekundärpreventivt).
3. Kliniska långtidseffekter av nya anti-diabetika (t.ex. glitazoner).Fetma
Hög grad av dokumentation finns för
1. Ökad risk for kardiovaskulär morbiditet och mortalitet samt ökad totalmortalitet med ökande grad av övervikt/fetma (observationsstudier).
2. Reduktion av kardiovaskulära riskfaktorer på kort sikt vid viktreduktion (bantning, orlistat). 3. Minskade symptom och for-bättrad livskvalitet vid viktminsk-ning.Medelgrad av dokumentation finns för
1. Minskad incidens av typ 2 diabetes vid långvarig vikt-reduktion (SOS).
2. Ingen långtidseffekt på blodtrycksnivåer och hypertoni-incidens vid viktminskning (SOS).
3. Långtidseffekter av icke-kirurgisk behandling for att vidmakthålla viktreduktion.Bristfällig/ingen dokumentation finns för
1. Minskad totalmortalitet vid intentionell viktreduktion (bant-ning).
2. Gynnsamma långtidseffekter på morbiditet och mortalitet vid behandling med läkemedel eller kirurgisk intervention
3. Långtidseffekter av viktminsk-ning hos överviktiga patienter med hypertoni eller typ 2 diabetes (inga randomiserade studier, endast enstaka positiva observations-studier).Sammanfattning
Kunskapsläget inom evidens-baserad medicin ger mot denna bakgrund, enligt mitt förmenande, i dag stöd för följande slutsatser inom de här skildrade tre områdena:1. Primärpreventiv behandling av riskfaktorer for kardiovaskulär sjukdom hos individer med en påtagligt förhöjd absolut risk (ESC/EAS/ESH guidelines, Läkemedelsverkets rekommenda-tioner, Nationella riktlinjer for diabetes). Fokus bör ligga på rökstopp, lipidreglering samt (systolisk) blodtryckskontroll. Äldre läkemedel (tiazider, beta-blockerare) är i princip väsentligen likvärdiga till effekt som nya medel (ACE-hämmare, kalcium-antagonister). Diabetespreventiva och hjärtprotektiva (HOPE) egenskaper bör beaktas.
2. Sekundärpreventiv behandling av riskfaktorer for kardiovaskulär sjukdom (Nationella riktlinjer for kranskärlssjukdom).
3. Ökade insatser for riskfaktor-kontroll hos patienter med typ 2 diabetes, fr.a. i medelåldern samt hos ”yngre äldre”. Fokus bör ligga på rökstopp, lipidreglering samt blodtryckskontroll. Äldre läkeme-del (tiazider, beta-blockerare) är även för denna patientkategori i princip väsentligen likvärdiga till effekt som nya medel (ACE-hämmare, kalciumantagonister).
Hos medelålders patienter bör metabol biverkningsprofil i större utsträckning beaktas (fler kom-mande behandlingsår än för äldre patienter).4. Fetmareducerande medicinsk behandling hos vissa individer kan endast motiveras utifrån argument om minskade symptom samt ökad livskvalitet, ej med argument om minskad morbiditet och mortalitet.
5. Kliniska aspekter bör (optimalt) kompletteras med hälsoekonomiska analyser vid varje form av behandling.
Debatten fortsätter i dessa frågor på olika sätt. Vad gäller hypertoni så kommer Läkemedels-verket att planera för en workshop om hypertonibehandling i oktober 2001, sannolikt i samarbete med dess norska motsvarighet samt med SBU. För diabetesfrågorna så forstätter debatten i samband med möten för Svensk Förening för Diabetologi.
Slutligen när det gäller fetma så kommer det att anordnas ett symposium på Riksstämman torsdag den 30/11, kl. 16.30- 18.00 under rubrik ”Löser vikt-reduktion fetmans problem?” på Svenska Mässan i Göteborg.Peter Nilsson
Docent, universitetslektor,
Avdelningen för medicin,
Universitetssjukhuset, 205 02
Malmö.
e-post: Peter.Nilsson@medforsk.mas.lu.seLitteratur
Wood D, de Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Neil A, Orth-Gomér K, Pyörälä K. Clinician´s manual on Total Risk Management. A guide to prevention of Coronary Heart Disease. Euro-pean Atherosclerosis Society, European Society of Cardiology, Euro-pean Society of Hypertension. Science Press. London, 2000.
