Den diabetiska handen

Sammanfattat

* Diabetes mellitus kan ge sekundära komplikationer som neuropati, nefropati, retinopati och "den diabetiska foten".

* Komplikationer kan även drabba den övre extremiteten och nedanstående tillstånd är vanliga vid diabetes.

* Inskränkt rörlighet (limited joint mobility) kan drabba axelleder och framför allt fingerleder, eventuellt i kombination med tjock och vaxartad hud dorsalt.

* Dupuytrens kontraktur engagerar handens palmaraponeuros och kan ha ett atypiskt mönster vid diabetes.

* Stenoserande tendovaginit (triggerfinger) drabbar ofta diabetiker och vid kirurgisk åtgärd finns risk för flexionskontraktur hos diabetiker.

* Handinfektioner är inte vanligare hos diabetiker men de kan vara atypiska samt bli mera omfattande än hos icke-diabetiker.

* Kompression av medianusnerven i handledshöjd är vanligare hos diabetiker än hos icke-diabetiker. Neurofysiologisk utredning bör göras för att klarlägga en eventuell underliggande polyneuropati.

* Diabetiker med handproblem skall behandlas i nära samarbete med invärtesmedicinare, diabetologer, neurofysiologer och ortopeder/handkirurger.

* Rehabiliteringen av diabetiker efter handskador/operationer kan kräva extra insats av sjukgymnast/arbetsterapeut.

Det diabetiska handsyndromet

Diabetes mellitus är en vanlig sjukdom som drabbar minst 3,2% av befolkningen med ett nyinsjuknande på 270 fall per 100 000 invånare (7). Komplikationer till sjukdomen som drabbar den nedre extremiteten - "den diabetiska foten" - har uppmärksammats mycket under senare tid. Dessa komplikationer medför framför allt ett lidande och handikapp för den enskilde individen men orsakar även stora kostnader för samhället.

Komplikationer till diabetessjukdomen kan drabba även den övre extremiteten, vilket oftast inte medför så deletära konsekvenser som vid "den diabetiska foten".

Uttrycket "det diabetiska handsyndromet" används ofta för att beskriva en nedsatt rörelseförmåga i handen hos diabetiker (10, 13, 107) men definierades ursprungligen som smärta och parestesi i handen, atrofier av interosseer och tenar/hypotenarmuskulatur, neurofysiologiska förändringar i medianus- och ulnarisnerverna i underarmen samt en ökad förekomst av flexionskontrakturer i fingrarna (42).

"Den diabetiska handen" kan inkludera bl a inskränkt rörlighet, triggerfingrar, handinfektioner och neuropati inkluderande det vanliga karpaltunnelsyndromet och beskrives, samt exemplifieras av tre patientfall, i denna översikt.

Fig 1. Prayer's sign hos patient med insulinbehandlad diabetes mellitus. Notera extensionsdefekten i proximala interfalangeallederna (PIP-lederna) i framför allt lillfinger.

Patientfall: Fall 1

50-årig man med välreglerad insulinbehandlad diabetes sedan ca 35 år med komplikationer i form av retinopati samt en polyneuropati i nedre extremiteterna. Han har under senare år haft typiska tendovaginitis stenosans med låsningsfenomen i tre fingrar med lätta extensionsdefekter i PIP-lederna.

Opererades med klyvning av A1-ligament vid olika tillfällen varvid låsningsfenomenen försvann men rehabiliteringsförloppet var något långdraget p.g.a svårigheter att få optimal extension i ett finger. Under senaste två åren subjektivt intermittenta och senare kontinuerliga domningar och parestesier i nervus ulnaris innervationsområde, successiv svaghet/fumlighet i handen med partiell interosseusatrofi och även kliniska tecken till ulnarisnervpåverkan i höjd med armbågen.

Neurofysiologisk utredning visar tecken till entrapment av vänster ulnarisnerv i höjd med armbågen samt även hållpunkter för en lätt perifer polyneuropati i nervus suralis i underbenen. Patienten opererades med neurolys av ulnarisnerven i höjd med vänster armbåge och initialt har symtomen gått i regress partiellt.

Fall 2

50-årig man med insulinbehandlad diabetes sedan ca 25 år. Symtom och kliniska tecken till tendovaginitis stenosans i tre fingrar varför han opererats med senskideklyvning vid olika tillfällen med gott resultat förutom fördröjd sårläkning utan infektioner. Han har kvarstående lätt extensionsdefekt i en PIP-led. Han hade vidare uttalad interosseusatrofi bilateralt med kliniska tecken till hög ulnarispåverkan.

Faktaruta 1: Välkända komplikationer till diabetes · Nefropati · Retinopati · Neuropati · Vaskulär insufficiens/kardiovaskulära komplikationer · "Den diabetiska foten"

Utredning med neurografi visar dock uttalade tecken till diabetesneuropati utan lokal ulnarisnerventrapment varför någon operativ åtgärd i form av dekompression ej var indicerad. En lättare Dupuytren's kontraktur krävde ingen åtgärd.

Fall 3

55-årig kvinna med insulinbehandlad diabetes sedan ca 40 år och tidigare laserbehandlad p.g.a. retinopati. Opererad på grund av tendovaginitis stenosans i tre fingrar samt en tumme under senaste 15 åren. Hon hade dessutom flera års besvär med domningar i de tre radiala fingrarna, framför allt nattetid, i båda händerna samt hade noterat svårigheter med tumoppositionen.

Kliniskt bilaterala karpaltunnelsyndrom varför hon opererades med öppen karpalligamentklyvning på först på vänster sida och efter en månad på höger sida. Man noterade peroperativt en uttalat timglasformad medianusnerv i höjd med karpaltunneln bilateralt. Postoperativt försvann de subjektiva symtomen i princip helt förutom en kvarstående lätt nedsatt sensibilitet i fingrar innerverade av nervus medianus.

Fallen illustrerar en del av de komplikationer som patienter med diabetes kan utveckla i arm och hand. Nedan följer en sammanställning av komplikationer i arm och hand som skulle kunna sammanfattas som "den diabetiska handen".

Inskränkt rörlighet Limited Joint Mobility

Diabetiker kan drabbas av inskränkt rörlighet i den övre extremiteten inklusive axelleden (3, 6, 48) men ses framför allt i fingerlederna (1). Limited joint mobility (LJM) är ett syndrom bestående av passiv rörelseinskränkning i fingerleder men kan också engagera handleder och armbågar (14, 87).

Det förekommer även tjock och vaxartad hud på dorsalsidan av handen (13, 29). Denna sjukdom benämns av en del som "det diabetiska handsyndromet" (13). Tillståndet drabbar 30% av insulinbehandlade unga diabetiker (13, 95) men kan också förekomma hos såväl typ 2-diabetiker som äldre icke diabetiker (78, 85, 95). Prevalensen av LJM varierar mellan olika studier (85).

Det finns troligen ett samband med ålder och diabetesdurationen vid typ 1, men ej vid typ 2, och förekomst av LJM (12, 14, 43, 54, 78, 91, 92, 95). Initialt består LJM av smärtfri rörelseinskränkning med utveckling av flexionskontrakturer i PIP- och DIP-leder vilket initialt engagerar ring- och lillfingrar (13, 81, 83).

Rörelseinskränkningen ses lätt vid ett kliniskt test (Prayer's sign; Fig 1) (13, 14, 81). Vid LJM bör man undvika all form av kirurgisk behandling även om tenolys av flexorsenorna har använts (13). Lokala steroidinjektioner har också använts vid detta tillstånd (2, 88).

Stiff hand syndrome

Stiff hand syndrome (55) kännetecknas snarast av förtjockad hud i kombination med smärtsam rörelseinskränkning av involverade fingrar vilket leder till kraftigt nedsatt handfunktion och invaliditet (81, 82). Tillståndet är associerat med kärlförkalkningar och vaskulär insufficiens och det kan diskuteras om det verkligen skall betecknas som en egen entitet skilt från LJM (85).

Dupuytrens kontraktur

Dupuytrens kontraktur är en sjukdom som engagerar handens palmaraponeuros och som vanligtvis inkluderar ring- och lillfinger men engagerar inte handens böjsenor. Vid diabetes är det vanligare med atypiskt mönster med engagemang av ring- och långfinger och med ett mildare förlopp utan svår flexionskontraktur (14). Sjukdomen är vanligast hos män i 40-60 års åldern vilket gäller även för diabetiker (14, 39, 45). Diabetiska män kan ha en svårare manifestation än diabetiska kvinnor (68, 78).

Dupuytrens kontraktur och LJM kan förekomma samtidigt, framför allt hos typ-1 diabetiker, och Dupuytrens kontraktur är fyra gånger vanligare hos diabetiker (ökad incidens av såväl typ 1 som typ 2) än icke diabetiker (78). Det finns möjligen en korrelation mellan ålder, sjukdomens duration och svårighetsgrad och förekomsten av Dupuytrens kontraktur (14, 70).

Om kontraktionen påverkar handfunktionen är behandlingen kirurgisk med partiell fasciectomi varvid man exciderar de längsgående stråk i palmarfascian som är affekterade med efterföljande Z-plastik för hudtäckning. Det bör betonas att då sjukdomen engagerar PIP-lederna bör definitivt kirurgisk behandling övervägas.

Trigger finger

Fig 2. Schematisk bild av trigger-finger (a, b) och A1-ligamentklyvning för behandling av triggerfinger (c). I (a) och (b) visas diskrepansen mellan böjseans volym och utrymmet under A1-ligamenten. Vid kirurgisk behandling klyvs A1-ligamentet (c). Reproducerad från Lundborg - Handkirurgi 1999 med tillstånd från Studentlitteratur.

Stenoserande tendovaginit (trigger finger, även ofta benämnd flexor tenosynovit) är ett vanligt förekommande tillstånd, med oklar genes, som framför allt ses hos kvinnor. Sjukdomen beror på en diskrepans mellan böjsenornas volym och utrymmet inom den proximala delen av senskidan.Diabetiker drabbas ofta av triggerfinger (28, 47, 90, 95). Patienten erfar låsningsfenomen och lokal smärta distalt i handflatan motsvarande de affekterade fingrarnas senskida, vanligen tumme samt lång- och ringfinger (107). En korrelation finns mellan diabetesduration vid typ 1 diabetes och triggerfinger (107).

Det är inte ovanligt att diabetespatienter har en bilateral manifestation engagerande samtliga fingrar (8, 90).

Behandlingen är kirurgisk varvid man vid en mindre operation klyver proximala delen av senskidan (A1-ligamentet; Fig 2) (8), då diabetespatienter troligen svarar sämre på lokal steroidbehandling (90). En ökad risk för postoperativ stelhet med flexionskontraktur i det opererade fingret finns (90), vilket patientfallen visar, varför det är viktigt postoperativt med extra insatser av sjukgymnast och arbetsterapeut (90).

Diabetiska handinfektioner

Litteraturen avseende diabetiska handinfektioner är relativt sparsam. Bakteriella handinfektioner är inte vanligare hos diabetiker än hos icke-diabetiker och ej heller finns någon skillnad i förekomsten av handinfektioner mellan typ 1- och typ 2- diabetiker. Infektionerna kan emellertid vara atypiska samt omfattning och svårighetsgrad kan också vara större med spridning till de djupa spatierna i vola (25, 30-32, 36, 38, 58, 73, 74, 104). Blandinfektioner och infektioner med gramnegativa bakterier är inte ovanliga (25, 30, 58, 73). En skärpt uppmärksamhet avseende infektioner och progress rekommenderas hos diabetiska patienter.

Vaskulär insufficiens

Den vaskulära insufficiensen består av såväl en makroangiopati som en mikroangiopati och har betydelse vid patofysiologin i den diabetiska foten. (För detaljer hänvisas till "state of the Art - Den diabetiska foten", Socialstyrelsen, Medicinsk fakta databas). Mönckebergs skleros, vilken kan vara relaterad till både ålder och diabetessjukdomen, kan även drabba den övre extremiteten involverande arteria radialis och ulnaris (17, 44, 104).

Diabetesneuropati

Diabetesneuropati är en mycket vanlig men heterogen grupp av komplikationer till grundsjukdomen och prevalensen varierar från 5 till mer än 60% (40, 72). Nivån varierar med de kriterier på vilka neuropatin definieras. En klinisk neuropati föreligger hos ca 50% av diabetespatienterna efter 25 års duration av diabetessjukdomen 15, 37, 100).

De olika typerna av neuropatier drabbar typ 1 och typ 2 diabetiker i lika stor utsträckning samt är vanligast hos äldre manliga diabetiker (37, 72). Kliniskt kan man uppdela de perifera neuropatierna i en perifer polyneuropati (sensorisk dominans), autonom neuropati, mononeuropatier och multifokala neuropatier samt kompressionsneuropatier. Här kommer bara neuropatiformer som drabbar arm-hand att diskuteras.

Symtomen vid mononeuropatier är oftast påtagliga medan symtomen i form av känselnedsättning vid polyneuropatier är mer diskreta och ibland med en smygande insättning.

Faktaruta 2: Komplikationer i handen av diabetes · Minskad ledrörlighet (limited joint mobility) - fingerleder - axelleder · Stiff hand syndrome · Stenoserande tendovaginit (triggerfinger) · Dupuytrens kontraktur · Handinfektioner · Neuropati - perifer neuropati - mononeuropati - kompressionsneuropati, t ex CTS

Mononeuropatier

Mononeuropatier är vanliga vid diabetes och i den övre extremiteten drabbas oftast nervus ulnaris och medianus men kan också drabba nervus radialis och t o m plexus brachialis (59, 60). Typiska symtom är smärta, muskelsvaghet/atrofi, parestesier, dysreflexi och nedsatt sensibilitet i nervens utbredningsområde. Muskelatrofin vid diabetisk mononeuropati i arm och hand drabbar vanligen handens interosseer samt tenar- och hypotenarmuskulaturen men även muskulaturen i underarmarna kan involveras (9). Symtomen medför avsevärd nedsättning av handfunktionen vilket innebär dagliga problem för patienten i såväl arbetsliv som under fritid.

Perifer polyneuropati

Polyneuropatierna är den vanligaste typen av neuropati vid diabetes och manifesteras ofta som ett diffust känselbortfall av typ "glove and stocking" mönster men det kan även förekomma muskelsvaghet vilket inte är framträdande förrän långt efter de kliniska symtomen uppträder. Förändringarna uppträder oftast distalt och nästan alltid engageras den nedre extremiteten före den övre extremiteten.

Nervkompression

Nervkompressioner är relativt vanligt förekommande mononeuropati hos såväl diabetiker som icke diabetiker. Nervkompressioner i den övre extremiteten inkluderar nervus medianus och nervus ulnaris i handledsnivå resp armbågsnivå och det är inte ovanligt med en bilateral manifestation vid diabetes. Diabetiker drabbas i ökad omfattning av kompressionsneuropatier än icke-diabetiker men orsaken är inte klarlagd (16, 66, 78).

Karpaltunnelsyndrom (CTS)

Den vanligaste typen av kompressionsneuropati i den övre extremiteten hos såväl diabetiker som icke diabetiker är karpaltunnelsyndrom (CTS) (4) vars patofysiologi är noggrant undersökt (77). Karpaltunnelsyndrom är en inklämning av medianusnerven i den s k karpaltunneln i handledshöjd och de vanligaste symtomen är parestesier, domning och känselnedsättning i medianusnervens utbredningsområde, framför allt dig II och III. Besvären förekommer intermittent nattetid men senare även mera kontinuerligt (56, 57). Atrofier av tenarmuskulaturen förekommer i sena stadier.

Incidensen hos diabetiker av CTS uppges vara mellan 15 och 25% och prevalensen mellan 7 och 16% (14) vilken ökar med stigande ålder vid typ 1 diabetes. CTS drabbar vanligtvis kvinnor i högre utsträckning än män (14, 16, 61, 78). CTS är troligen vanligare då det finns en underliggande diabetisk polyneuropati jämfört med diabetiska patienter utan tecken till perifer neuropati (16).

Diagnosen är vanligtvis lätt att ställa med hjälp av typisk anamnes och kliniska tecken. Vanligen kan diagnosen ställas utan neurofysiologisk utredning men sådan rekommenderas speciellt vid diabetes då det bakom kompressionsneuropatin kan föreligga en samtidig eller bakomliggande polyneuropati (23).

Behandlingen av CTS skiljer sig inte mellan för övrigt friska patienter och patienter med diabetes mellitus (57). I det initiala stadiet med intermittent symtomatologi kan symtomen lindras alternativt försvinna genom att använda nattliga ortoser.

Vid mera kontinuerliga besvär bör dock en nervfriläggning rekommenderas varvid ligamentum carpi transversum klyves vilket bör göras öppet (Fig 3).

Endoskopisk teknik kan medföra ytterligare kompression av nerven vilket kan vara deletärt vid en underliggande neuropati som vid diabetes. Klyvning av ligamentum carpi transversum medför en kraftig tryckminskning i karpaltunneln (77) och vanligtvis relativt omedelbar symtomlindring. Tryckförhållandena i karpaltunneln före och efter nervfriläggning är väl kända hos för övrigt friska patienter (77) men är helt okända hos patienter med diabetes mellitus.

Ulnariskompression

Nervkompression kan även förekomma vid andra lokaler än handleden. Den mest förekommande nervinklämningen efter CTS är kompression av nervus ulnaris i armbågsnivå (sulcus nervi ulnaris), vilket är vanligare hos män än hos kvinnor såväl hos diabetiker som icke-diabetiker (26, 76). Det är återigen viktigt att betona betydelsen av neurofysiologisk utredning (84) vilket patientfallen belyser. Symtomatologin och behandlingen skiljer sig inte mellan diabetiker och icke-diabetiker och följer i stort sett samma principer som vid CTS. Det finns dock risk för sämre resultat hos diabetiker om mera omfattande åtgärder mot nervinklämningen göres som t ex subkutan transposition av ulnarisnerven (27, 69).

Övriga nervkompressioner inom övre extremiteten är betydligt mera ovanliga och det finns inga data som tyder på att dessa nervinklämningar skulle vara vanligare hos patienter med diabetes mellitus.

Patofysiologiska aspekter

Orsakerna till LJM, triggerfingrar och Dupuytrens kontraktur är inte helt kända men omfattar troligen förändrat peritendinöst kollagen, t ex ökad tvärbindning av kollagen p.g.a. icke-enzymatisk glykosylering av kollagenet (8, 13, 41, 64, 71, 87, 90, 92, 106, 107). Enzymet aldosreduktas vid neuropati kan spela en viss roll för utvecklingen av LJM då man noterat viss effekt på LJM vid behandling med aldosreduktasehämmare (2, 21, 80). För Dupuytrens kontraktur har även andra orsaker diskuterats (39, 41, 82). En ökad frekvens av abnorm glukostolerans har också setts hos patienter med Dupuytrens kontraktur jämfört med hos kontroller (70).

Patofysiologin vid diabetespolyneuropati kan grovt indelas i vaskulära eller hypoxiska faktorer samt metabola faktorer (75). Mikroangiopatin kan vara en central faktor med såväl rent kapillära förändringar som reologiska förändringar. Det endoneurala blodflödet i diabetiska nerver kan vara reducerat med upp till 30% (53, 103).

Förändringar i den s k polyol pathway har också tilldragit sig ett mycket stort intresse, inte minst för att man utvecklat s k aldosreduktashämmare vilka hämmar polyolansamlingen i perifera nerver vid experimentell diabetes hos djur, men resultaten vid neuropati på människa har hittills varit nedslående (33, 94, 96, 97, 101, 102).

Bakgrunden är att fritt glukos under inverkan av enzymet aldosreduktase reduceras till sorbitol som sedan oxideras till fritt fruktos med hjälp av enzymet sorbitoldehydrogenase. Hos patienter med diabetes påvisas en ökad anhopning av sorbitol och fruktos i den perifera nerven (35, 98). Det är dock möjligt att det snarare är förändringar i nivåerna av sockerarten myo-inositol än sorbitol som bidrar till utveckling av neuropati.

I djurexperimentella studier kan man påvisa ett omvänt samband mellan nivåerna av sorbitol och myo-inositol, d.v.s. höga nivåer av sorbitol är associerade till låga nivåer av myo-inositol. Nyligen har vi visat att hos människor är höga nivåer av myo-inositol i nervvävnad tecken på ökad nervregeneration.

 

Fig 3. Nervus medianus vid exploration hos två diabetiska patienter med kliniska tecken till karpaltunnelsyndrom (CTS). Ligamentum carpi transversum (L) är klyvd och notera medianusnervernas (pilhuvuden) utseende där man i a bara ser en lätt midjebildning utan missfärgning trots distinkta symtom på CTS. Distalt och proximalt (pil) om karpaltunneln ses blodkärl på nervens yta. I b ses däremot en distinkt midjebildning med missfärgning och kärlinjektion i nerven i höjd med karpaltunneln. Proximalt är nerven utan missfärgning (pil). Det är inte ovanligt att de peroperativa fynden kan vara mer diskreta hos patienter med diabetes mellitus än hos för övrigt friska patienter med CTS. Thenarområdet är markerat med T i båda figurerna.

Diabetespatienter med klinisk perifer neuropati har lägre myo-inositolnivåer än patienter utan neuropati, d.v.s. störd nervregeneration sekundärt till låga nervmyo-inositolnivåer kan tänkas vara orsak till diabetesneuropati (98).

Neuronets transportsystem - axonal transport - som transporterar substanser i såväl anterograd (cellkropp ut mot periferin) som i retrograd (från periferin till cellkropp) riktning, påverkas troligen av de metaboliska och vaskulära förändringarna som uppträder vid diabetes mellitus (63, 89, 101).

Förändringen i axonal transport kan agera som en tyst "bakgrundsskada" i neuronet hos diabetiker vilket kan göra nerven känsligare för trauma/nervkompression orsakat av ett generellt ökat vävnadstryck (11, 18, 19, 105). I framför allt tidiga stadier av nervkompression påverkas mikrocirkulationen i nerven (77) och den diabetiska nerven kan inte kompensera för den minskade tillgången på syrgas genom den partiella initiala ischemin (52, 53, 103).

En ökad känslighet för nervkompression hos diabetiker kan också vara relaterat till ett endoneuralt ödem och följder av detta (18, 19, 62). En klinisk observation är dock att vibrationssinne, känsel samt motorisk nervledningshastighet kvarstår längre hos diabetiker paradoxalt nog under ischemiska förhållanden jämfört med friska individer (20, 34, 93), vilket skulle kunna innebära att symtomen vid nervkompressioner uppträder senare hos diabetiker än hos icke-diabetiker och därmed ge en mera omfattande skada på nerven.

Orsaken till den ökade ischemiska resistensen hos diabetiska nerver är ej helt klarlagd. En försämrad återkomst av nervfunktion efter ischemi ses också (49, 51, 79).

Nervregeneration vid diabetes

Nervregeneration efter omfattande nervskador är kraftigt nedsatt vid oreglerad diabetes. Experimentella studier har bl a påvisat en påtagligt försämrad Schwanncellmigration och axonal utväxt hos diabetiska råttor jämfört med friska kontrolldjur efter nervkrosskada och efter nervavskärning och reparation (22, 46, 50, 86, 99) samt ett förändrat regenerativt svar i nervcellkroppar efter skada (65). Det funktionella slutresultatet av nervreparation efter nervavskärning hos diabetiska råttor och friska råttor skiljer sig dock inte (5). Kliniskt finns inga indikationer att resultaten efter nervavskärningar och reparation skulle vara påtagligt sämre hos välreglerade diabetiker (Dahlin och Lundborg, personliga observationer).

Samarbete viktigt

Sammanfattningsvis kan patienter med diabetes mellitus drabbas av komplikationer till sin grundsjukdom i den övre extremiteten vilket kan påtagligt försämra handfunktionen och särskilt kombinationen med retinopati kan vara förödande (24, 67). Flera av tillstånden kan åtgärdas relativt enkelt kirurgiskt. Det är dock viktigt att denna patientkategori med handproblem omhändertages noggrant och i nära samarbete mellan invärtesmedicinare, diabetologer, neurofysiologer och ortopeder/handkirurger. Rehabiliteringen av patienter med diabetes mellitus kan också kräva extra insatser av sjukgymnaster och arbetsterapeuter (87). Det krävs således ett noggrant omhändertagande inte bara av patienter med "den diabetiska foten" utan även av patienter som drabbats av "den diabetiska handen".

Carl Lekholm, med.kand. och

Göran Sundkvist, docent, överläkare, Endokrinologiska kliniken

Göran Lundborg, professor, överläkare, och Lars Dahlin, docent, överläkare, båda Handkirurgiska kliniken, samtliga Universitetssjukhuset MAS Malmö.

Korrespondens till: Lars Dahlin, E-post: Lars.Dahlin@hand.mas.lu.se

Referenser

Fullständig referensförteckning kan fås från författarna.