SFD:s remissvar avseende den nya läkemedelsförmånen SOU 2000:86

Den svenska modellen

Modern svensk diabetesvård är framgångsrik vad gäller komplikationsförebyggande åtgärder och har rönt stort internationellt intresse genom sin satsning på patientutbildning och egenvård där behandlingen styrs av frekvent egen testning av blodglukosnivån och, vad gäller insulinbehandling, multipel injektionsterapi eller insulinpumpbehandling där doserna anpassas till det enskilda behovet.

Denna den svenska modellen har medfört att sjukdomens såväl akuta som kroniska komplikationer kunnat begränsas. Akuta komplikationer medför såväl medvetandeförlust som störningar i vätskebalansen med behov av akutsjukvård vid sjukhusens intensivvårdsenheter. De kroniska komplikationerna drabbar ögon, njurar, nerver, fötter samt stora blodkärl och har betydande samhällsekonomiska konsekvenser med direkta kostnader för synrehabilitering, dialys/njurtransplantation, diabetisk fotsjukdom med underbensamputation samt hjärtsjukdom med hjärtinfarkt och by-passkirurgi. Modellen kräver emellertid förutom läkemedel obegränsad tillgång till injektionshjälpmedel och testmaterial. Ökade behandlingskostnader för den enskilde diabetikern skulle med säkerhet medföra lägre benägenhet till egenvård och därmed skulle behandlingsmålen äventyras ­ behandlingsmål som lagts fast i Nationella Riktlinjer för Diabetesvården.

Frekvent egen mätning av blodglukosnivån

Stora insatser görs idag inom all svensk diabetesvård att intensi fiera egenvården bl.a. genom användandet av mer egna blodglukostester vilket är en nödvändighet om målen skall nås och människor med diabetes skall få en bra livskvalitet. Detta gäller i synnerhet unga diabetiker med labil sjukdom där egenvården är A och O och där ekonomin i många fall kan bli en begränsande faktor om testerna blir kostsamma.

Aktiv multipel injektionsterapi med insulin och insulinpumpbehandling är intimt sammanlänkade med frekvent blodglukoskontroll som är en förutsättning för detta terapitradition och åtgärder som skulle begränsa tillgången till denna behandlingsmodell kan förväntas medföra betydligt ökade långsiktiga komplikationskostnader. Livsstilsförändringar som är nödvändiga vid typ 2 diabetes för att begränsa komplikationskostnaderna kan den enskilde diabetikern följa upp och vidmakthålla genom en aktiv egenvård.

Komplikationskostnader

En avsevärd del av de direkta sjukvårdskostnaderna vid diabetes beror på de sena komplikationerna. Som exempel kan nämnas att varje diabetiker i dialys kostar 500.000 SEK/år och en underbensamputation lika mycket. Beaktar man att 20-30 % av patienter med hjärtinfarkt och/eller behov av by-passkirurgi för kärlkramp är diabetiker kan man förstå betydelsen av egenvårdande insatser som kan begränsa denna kostnad.

Förbrukningsartiklar

Utredningen föreslår att förbrukningsartiklar av engångskaraktär som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel eller behövs för egenkontroll av medicinering skall omfattas av den nya lagen på samma villkor som gäller för läkemedel. Hjälpmedel som kan återanvändas skall däremot inte ingå i läkemedelsförmånen. Här skall sjukvårdshuvudmannen avgöra om sådana skall lånas ut gratis eller mot avgift. Vid insulinbehandling används inte enbart förbrukningsartiklar av engångskaraktär utan även flergångspennor och insulinpumpar. Dessa hjälpmedel har en grundmurad plats inom svensk diabetesvård och svarar för mångfald och möjlighet till individuellt avpassad behandling allt efter vars och ens behov. Dessa hjälpmedel måste även i framtiden jämställas med hjälpmedel av engångskaraktär för att inte behandlingsalternativen skall begränsas och i längden medföra försämrad vård och sämre livskvalitet och därmed ökade samhällskostnader.

Insulinpump

Vad gäller insulinpumpar infogades dessa som kostnadsfritt hjälpmedel i det nuvarande statliga förmånssystemet när detta trädde i kraft den 1 januari 1997. Detta beslut förenklade förskrivningen av insulinpump med tillbehör och ökade tillgängligheten av detta behandlingsmetod till att bli ett attraktivt alternativ till traditionell insulinbehandling för speciella grupper.

Utredningen skriver att diabetes utgör en diagnos som illustrerar betydelsen av ett brett angreppssätt för bästa möjliga omhändertagande och att patienter med denna diagnos behöver information och utbildning om hur komplikationerna så långt som möjligt skall kunna undvikas. Detta stärker behovet av ett enkelt och konsekvent förhållningssätt till de hjälpmedel som används för såväl insulininjektioner som insulininfusion med insulinpump. Insulinpump och de hjälpmedel som används vid pumpbehandling förskrivs idag av läkare och är en naturlig del av insulinbehandlingen för många diabetiker. Utredningen framhåller även att förmånssystemet skall vara begripligt och lätt att förstå för den enskilde samt vara lätt att administrera, något som definitivt inte var fallet före 1997 då insulinpumpen stod utanför förmånssystemet och fick bekostas via klinikernas driftbudget och hanteras som vid inköp av övrig teknisk apparatur. Att återgå till detta förfaringssätt kommer ovillkorligen att begränsa tillgängligheten av insulinpumpbehandling.

I förarbetena till utredningen sägs att stomiopererade patienter skall kunna erhålla kostnadsfria hjälpmedel trots att dessa kan återanvändas under motiveringen att det här rör sig om en mindre patientgrupp och att det krävs särskild kompetens för förskrivning av och rådgivning beträffande sådana hjälpmedel. Detta synsätt kan utan tvekan även användas på såväl insulinpump med tillbehör som på insulinpennor av flergångskaraktär. Utredningen har i nuvarande förslag frångått denna möjlighet till kostnadsfrihet men man bör i den slutliga texten överväga denna möjlighet.

Kostnadsutvecklingen

I utredningens sammanfattning där syftet med läkemedelsreformen beskrivs påtalas bristen på kontroll över kostnadsutvecklingen och att resurserna skall användas så effektivt som möjligt i ett längre perspektiv. Livskvalitet, patientnytta och samhällsnytta nämns som viktiga delar i utredningen samt att patienter med kronisk sjukdom skall få tillgång till läkemedel och hjälpmedel även om kostnaden är hög. Den nya läkemedelförmånen måste stärka patientens möjligheter till egenvård och premiera mångfald och valfrihet i valet av behandlingsmetod för att åstadkomma bästa möjliga behandlingsresultat och därmed kostnadseffektivitet.

Sammanfattning

Svensk Förening för Diabetologi vill sammanfattningsvis framhålla:

· att modern kostnadseffektiv diabetesvård bygger på obegränsad tillgång till såväl insulin och blodglukossänkande tabletter som egenvård vad avser bl.a. frekvent blodglukostestning och att åtgärder som begränsar tillgången på dessa hjälpmedel medför ökade långsiktiga kostnader för samhället

· att de nationella behandlingsmålen endast kan nås genom adekvat egenvård

· att tillgången till injektionshjälpmedel av såväl engångs- som flergångskaraktär inklusive insulinpump inte får begränsas.

Docent Göran Blohmé

Ordförande Svensk Förening för Diabetologi

Diabetescentrum, Södersjukhuset, 118 83 Stockholm