Debatt: Värdet av blodsockermätningar

Oklart om egen blodsockermätning förbättrar metabol kontroll hos patienter med typ 2 diabetes

Egenmätning av blodsocker framhålls ofta som en hörnsten vid behandling av diabetes, både typ 1 och typ 2. Förhoppningen är att sådan mätning ska ge patienterna återkoppling och leda till justering av farmakologisk behandling, kost och motion samt minska riskerna för farliga hypoglykemier. Detta bör då avspeglas i förbättring av den glukosmetabola kontrollen, mätt som HbA1c och även ökad livskvalitet för att slutligen omsättas i lägre risk för mikro- och makrovaskulära komplikationer samt minskad mortalitet.

Under år 2000 förskrevs testremsor för blodglukosmätning till ett pris av 423 Mkr i Sverige varav hela 196 Mkr berörde patienter 65 år eller äldre, dvs till allra största del patienter med typ 2 diabetes. Urinstickor för glukostestning har nästan försvunnit helt och såldes för endast drygt en miljon kronor. Men uppnår vi verkligen målsättningen med egentestningen eller kunde patientens och sjukvårdens insatser användas bättre?

Engelska forskare redovisade nyligen en systematisk sammanställning av de åtta studier som randomiserat typ 2 diabetiker till egentest av blod- eller urinsocker eller till ingen testning alls [1]. Patienterna var i 60-årsåldern och behandlade med kost eller perorala preparat, endast en studie inkluderade insulinbehandlade. Studierna var alltför små för att ha statistisk styrka för att påvisa skillnader i HbA1c mindre än 0,5% och uppföljningstiderna var korta med stora bortfall. Endast en av studierna påvisade en signifikant, men blygsam, reduktion av HbA1c och vid en metaanalytisk sammanvägning av fyra studier (285 patienter) var glykerat hemoglobin 0,25% lägre (95% konfidensintervall -0,6 till 0,1) i gruppen med regelbunden egenmätning jämfört med de som inte mätte socker. Tre studier med 278 patienter jämförde mätning av sockernivåerna i urin med mätning i blod men fann ingen skillnad i glykerat hemoglobin. Man fann inga skillnader i förekomst av hypoglykemi,

livskvalitet, välmående eller vikt mellan de som mätte socker och de som inte alls testade.

De bakomliggande studierna var generellt av dålig kvalitet och resultaten har breda konfidensintervall varför man inte kan utesluta vare sig en gynnsam förbättring eller en skadlig försämring av HbA1c-nivåerna. Resultaten är dock i överensstämmelse med två tidigare översikter i frågan. Det bör betonas att utvärdering av enskilda komponenter inom så komplexa interventioner som diabetesvård är mycket svårt och att forskningsmetoderna behöver utvecklas. Ändå drar författarna slutsatsen att det inte finns anledning att uppmuntra patienterna att köpa dyra testapparater eller utnyttja viktig mottagningstid till att lära patienterna testa och analysera deras resultat. Den sjukvårdsekonomiska aspekten är ju inte heller försumbar.

Man kan bara instämma i deras krav på en stor randomiserad studie med lång varaktighet för att utröna effekterna av egentest, inte bara på blodsockerbalans utan även på komplikationer, hälsorelaterad livskvalitet och hälsoekonomi. En sådan studie bör ha en väl standardiserad utbildnings- och träningskomponent och inkludera en majoritet insulinbehandlade patienter med typ 2 diabetes. Är det någon av testremsefabrikanterna som är beredd att initiera denna studie?

I detta sammanhang vill jag peka på ett mycket välskrivet och koncist debattinlägg till stöd för en vård av typ 2 diabetiker som verkligen vilar på en solid vetenskaplig grund, dvs huvudsakligen randomiserade och kontrollerade studier [2]. Richter och Berger från WHO:s Collaborating Centre for Diabetes och Cochranes diabetesgrupp pekar på en mångfald av obesvarade frågor, t ex nyttan av de nya preparaten som speciellt ska påverka postprandiella blodsockerstegringar, ett hitintills helt obevisat surrogatmått.

Hälsningar

Mats Eliasson, docent, överläkare

Redaktör Läkartidningen för EBM (Evidence Based Medicine)

Kommer i Läkartidningen nr 20-2001

E-post: Mats.Eliasson@nll.se

Referenser

1. Coster S et al. Self-monitoring in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabet Med 2000;17:755-61.

2. Richter B, Berger M. Randomized controlled trials remain fundemental to clinical decision making in type II diabetes mellitus. Diabetologia 2000;43:528-32.

Replik 1:

Patientut-bildning av diabetes-patienter är värdefull och innebär mer än bara självmätning av glukos

En målsättning under senare år har varit att omhändertagande eller specifik behandling av diabetes skall ske utifrån studier som kan styrka det kliniska värdet av åtgärden. Detta utgör grunden för den evidensbaserade diabetologin (EBD) ett begrepp som börjar få allt större acceptans både internationellt (1) och i vårt eget land, något som har influerat skrivningarna i såväl de Nationella riktlinjerna för diabetes (reviderade 2000) som dokumentationen av Läkemedelsverkets workshop för behandling av typ 2 diabetes (2000). En viktig delaspekt av EBD är i vad mån patienters utbildning och egna aktiviteter spelar en väsentligen roll för livskvalitet, komplikationsutveckling och mortalitet.

I en artikel i Läkartidningen diskuterar Mats Eliasson, SBU-företrädare och tillika redaktör för Läkartidningens avdelning för evidens-baserad medicin, det tveksamma värdet av patienters egenmätning av glukos i blod eller urin, baserat på en engelsk meta-analys av ett flertal studier (2). Bland 285 patienter i fyra studier kunde man t.ex. endast påvisa en mindre grad av skillnad i glykemisk kontroll mätt som HbA1c mellan patienter randomiserade till ökad grad av egenmätning eller med sedvanliga kliniska kontroller. Detta kastar en skugga av tvivel över tron på att en ökad patientaktivitet kan påverka graden av sjukdomskontroll och sjukdomsförlopp.

Bättre diabetesvård på mottagning med fast diabetesstruktur

I den svenska modellen för omhändertagande av patienter med diabetes ligger dels tanken om att en välutbildad och aktiv patient kan påverka sin sjukdom positivt och dels att detta inte kan åstadkommas av läkare enbart utan att ett team av medarbetare möter patienten. En mycket viktig person i detta team är den välutbildade diabetessjuksköterskan. Nyligen har man i en observationsstudie från Blekinge kunnat visa att diabetespatienter var mer kunniga och fick ett bättre omhändertagande vid en vårdcentral med tillgång till diabetessjuksköterska och fast struktur för diabetesvården än vid en närbelägen vårdcentral där detta saknades (3).

Bevis

Finns det då några vetenskapliga belägg för att en ökad gradav egenvård, där glukosbestämningar endast utgör en delaspekt, verkligen är kliniskt effektivt? Enligt en nyligen publicerad systematisk översikt baserad på 72 studier anser en amerikansk forskargrupp att tillgänglig evidens ger stöd för uppfattningen att utbildning som syftar till ökad egenvård och ett ökat eget ansvarstagande för sjukdomen verkligen också är effektiv (4). Detta är fr.a. tydligt i studier med kortare duration och författarna drar slutsatsen att det krävs återkommande stöd och utbildning för att nå detta mål. Studierna hittills har dock mestadels inkluderat effektmått som grad av glykemisk kontroll och riskfaktorkontroll. Vad som behövs är långtidsstudier med morbiditet och mortalitet som effektmått samt evaluering av livskvalitet (4).

Evidens finns för self-management

Detta betyder enligt vår uppfattning att det finns viss evidens för stöd att patienters egenvård (self-management) är av betydelse för diabetessjukdomens grad av kontroll. Här spelar patienters skiftande bakgrundsfaktorer sannolikt en stor roll där bl.a. en färsk svensk avhandling speciellt pekat på betydelsen av kön och social klass som viktiga för att förstå patienters förhållningssätt till sin sjukdom och den vård man möter (5). Egenmätning av blodsocker spelar här en viktig roll, även om denna metod naturligtvis inte ensam räcker för att säkerställa god egenvård.

Blodsockermätningar har andra viktiga effekter

En annan aspekt som inte får glömmas bort är att egenmätningar har en stor betydelse inte bara för att på lång sikt uppnå god metabol kontroll och om möjligt förhindra diabetiska komplikationer. De fyller också ett stort behov när det gäller patientens faktiska och upplevda trygghet här och nu. Särskilt gäller detta i situationer med metabol instabilitet, dvs vid hotande eller manifest hypoglykemi resp hyperglykemi, vilket t ex kan vara aktuellt i samband med ändrat födointag, idrott, resor och vid akuta sjukdomar. Exempelvis är det oumbärligt för en insulinbehandlad typ 1 diabetiker att kunna kontrollera blodsocker vid en akut gastroenterit och anpassa insulindoserna därefter. Därtill så kräver vissa aktiviteter ett välreglerat aktuellt glukosläge. Hotande hypoglykemi skulle innebära en stor fara, exempelvis i samband med bilkörning. Även där finns ett uppenbart värde i tillgång till självmonitorering av blodglukos.

Evidensbaserad diabetologi bör ta hänsyn till helheten

Utan diabetessjuksköterskor mångfacetterade arbete kan knappast målet av en god egenvård för diabetiker uppnås. Man bör naturligtvis dock även vetenskapligt testa vilka delaspekter av diabetessjuksköterskans arbete som är mest effektiva. Sannolikt är t.ex. hjälp till diabetespatienter att sluta röka en minst lika viktig, om inte viktigare och definitivt mer kostnadseffektiv åtgärd än att åstadkomma drastiska viktminskningar hos obesa patienter med diabetes. Detta får framtida studier närmare belysa. Tills vidare bör den evidensbaserade diabetologin därför ta fasta på helheten (patienters utbildning och egenvård) och inte bara delaspekter (egenmätningar). Utan diabetesteamets utbildning av patienter och deras närstående kan inte egenvården fungera - detta bör beaktas i planering av diabetesvården.

Peter Nilsson

Avdelningen för medicin, Universitetssjukhuset, Malmö

E-post: peter.nilsson@medforsk.mas.lu.se

Stig Attvall

Diabetescentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

E-post: stig.attvall@medicine.gu.se

Jan Eriksson

Medicinska kliniken, Norrland Universitetssjukhus, Umeå

E-post: jan.eriksson@medicin.umu.se

Referenser

1. Richter B, Berger M. Randomised controlled trials remain fundamental to clinical decision making in type II diabetes mellitus. Diabetologia 2000;43:528-32.

2. Eliasson M. Läkartidningen 2001 (in press).

3. Ovhed, Johansson E, Odenberg

H, Råstam L. A comparison oftwo different team models for treatment of diabetes mellitus in primary care. Scand J Caring Sci 2000;14:253-8.

4. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM. Effectiveness ofself-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomised controlled trials. Diabetes Care 2001;24:561-87.

5. Jonsson P M. Diabetes mellitus, socioeconomy andself-rated health. Thesis. Department of Public Health Sciences, Karolinska Institute. Stockholm, 2001.

Replik 2:

LUCD genom Lena Insulander.

Mats Eliasson påstår via en engelsk genomgång att randomiserade korttidsstudier inte har visat att patienter med typ 2 diabetes har någon nytta av sina blodsockermätningar i den meningen att patienterna inte sänker sitt HbA1c eller minskar senkomplikationerna. Senare i inlägget påpekas att studierna inte är tillfyllest för att dra slutsatser om nyttan, utan att ytterligare studier behövs för att få tillförlitliga resultat.

Vi har för närvarande ett förslag där de fria hjälpmedlen ifrågasätts och är detta ett sätt att ge ytterligare argument för att dra in en viktig förmån för patienter med diabetes? Vill vi tillbaka till 70-talets diabetesvård där vården byggde på ett enskilt fasteblodsocker?

Randomiserade kvantitativa studier i all ära men det finns också andra sätt att visa nyttan med något tex. via kvalitativa studier. En sådan har genomförts av kollegor på LUCD (under snar publikation) där patienter beskriver hur blodsockertesterna ger säkerhet, kontroll och möjlighet till att experimentera. Är den "nyttan"inte värd att beakta? Att påverka HbA1c är ett mål för blodsockertester men vägen dit är inte så självklar för en patient med typ 2. Den går via att behärska tekniken, tolka resultatet och åtgärda. Kan det vara så att vår undervisning ofta stannar vid teknikträning?

LUCDs policy när vi får frågan "hur ofta ska patienterna testa" är att varje blodsockertest ska börja med en fråga som ska besvaras och följas av en reflektion och en åtgärd "ett lärande". Ta inga blodsockertester på rutin eller slentrian. Hårddata är bra men kombinera med mjukdata för att först den fulla betydelsen av ett hjälpmedel!

Förhoppningen är att kommande studier "vilket vore ett tillskott för kunskap i ämnet" inte blandar ihop fakta förmedling med beteendeförändring vilket ofta sker i samband med utvärdering av diabetesskolor och patientundervisning.

LUCD genom Lena Insulander

E-post: lena.insulander@ks.se

Referensgrupp

Styrelsen vid Svensk Förening för Diabetologi har 2001 04 24 tagit initiativ till bildande av en referensgrupp som skall ta sig an frågan kring rekommendationer kring antalet blodsockermätningar för patienter med typ 1 diabetes och typ 2 diabetes, vilka patientgrupper som skall ha tillgång till ketonblodsockerstickor och andra närliggande frågor av stor betydelse för såväl primärvårs- som sjukhusmottagningar.

Frågan kommer att belysas tillsammans med Svensk Förening för Sjuksköterskor för Diabetesvård för en samsyn kring rekommendationerna.

Närmaste halvåret kommer dessa sedan att publiceras för möjlighet till diskussion på http://www.diabetolognytt.se/update/index.html och sedan som artikel i höstnumret av DiabetologNytt.

Red