Debatt: Diabetes i Primärvården

Denna kravbemängda situation är välkänd och beskriven många gånger tidigare. Hovelius-Mattsson argumenterar för generalistrollen i allmänmedicinen, med distriktsläkaren som spindeln i nätet och den goda konsultationen som ett centralt arbetsverktyg.

PV och diabets

Vi ser ingen anledning att polemisera mot sakinnehållet i Hovelius-Mattsons inlägg men vill däremot ta tillfället i akt att få frågan ytterligare belyst och problematiserad.

Vi vill göra det genom att diskutera primärvårdens förhållningssätt till diabetesvården. För oss är det inte självklart att en "gatekeeping" generalist är tillfyllest för att möta de krav som modern diabetesvård ställer.

Allmänmedicinare har anledning att spela en mer aktiv roll i omhändertagandet av våra diabetespatienter, särskilt mot bakgrund av att antalet allmänläkare nu skall öka enligt statsmakternas intentioner. Frågan blev belyst i en artikel i BMJ (1) som sedan gav upphov till flera debattinlägg.

Brittisk studie

I denna engelska studie jämfördes två grupper av diabetespatienter (typ 2, drygt 100 i varje grupp) med avseende på livskvalitet, välbefinnande, HbA1c, blodlipider, blodtryck och body mass index. Interventionsgruppens deltagare fick träffa läkare och sköterskor som genomgått utbildning i patientcentrerat arbetssätt. Kontrollgruppen fick "konventionell vård".

Vid ettårsuppföljning rapporterade patienterna i interventionsgruppen bättre kommunikation med sin läkare, större tillfredsställelse med behandlingen samt bättre välbefinnande. Denna grupp uppvisade däremot högre BMI, högre triglyceridnivåer och sämre kunskaper om diabetes. Inga skillnader förelåg mellan grupperna med avseende på livsstilsfaktorer eller glukosmetabol kontroll. Författarna konkluderar något syrligt: den som hängivet söker uppnå fördelarna med den patientcentrerade konsultationen bör inte förlora fokus på sjukdomsbehandlingen (1).

85%

Omkring 85% av all diabetes utgörs av typ 2 och de allra flesta av dessa patienter tas omhand i primärvården. Aktuell diabetesforskning har visat att det lönar sig att behandla riskfaktorerna hypertoni och hyperglykemi intensivt för att minska sjukdomens komplikationer (2,3). Det mesta tyder på att även lipidregleringen är lika viktig i sammanhanget. Hälso-ekonomiska analyser har visat att dessa åtgärder dessutom är kostnadseffektiva (4,5).

Svårt?

Typ 2 diabetes betraktas bland många allmänmedicinare som ett svårbehandlat tillstånd och det av flera skäl. Sjukdomen är mångfacetterad med flera olika riskfaktorer och potentiella komplikationer att ta hänsyn till. Behandlingen innebär dels (en ofta omfattande) farmakoterapi, dels livsstilsförändringar som är svåra att åstadkomma (6). Därtill följer sjukdomen ett progressivt förlopp med successivt försämrade förutsättningar för att upprätthålla en god glukosmetabol kontroll (7).

Det har visat sig att mottagningar som strukturerar diabetesvården med kallelsesystem och checklistor enligt någon form av vårdprogram når sina patienter och utför nödvändiga, komplikationsförebyggande undersökningar i större utsträckning än mottagningar som inte har infört den typen av struktur (8). För svenskt vidkommande finns nu primärvårdsbaserade erfarenheter till stöd för ett mer strukturerat arbetssätt i diabetesvård (9).

Subspecialisering?

Gränsen mellan generalist och subspecialist är ingalunda knivskarp, vilket belyses av exemplet med diabetesvården. Den goda konsultationen är givetvis väsentlig också inom diabetologien och kanske särskilt när man kommer in på frågor om levnadsvanor och livskvalitet, men för att vara diabetespatientens läkare krävs i dag även kännedom om ett ganska brett kunskapsfält. Om vi alltför hårt fokuserar på generalistrollen riskerar vi att hamna i en sorts kunskapsförakt. Det kan till exempel resultera i att vi inom allmänmedicinen gör oss oåtkomliga för synpunkter på vår verksamhet med hänvisning till att vi är trötta på pålagor som kommer utifrån/uppifrån utan att primärvårdens företrädare har varit tillfrågade.

När det gäller behandling av typ 2 diabetes har vi allmänmedicinare all anledning att engagera oss på ett aktivt sätt och man kan tycka att primärvårdens företrädare i vissa avseenden borde vara tongivande i frågor som rör typ 2 diabetes. Vi står för de flesta läkarkontakterna med denna patientkategori. För att kunna göra vår röst hörd krävs dock att vi tar till oss kunskap från aktuell forskning och helst bidrar med egna, primärvårdsbaserade studier inom diabetesvården.

Komplikationscreening

Ett angeläget utvecklingsområde är att strukturera verksamheten så att våra patienter i största möjliga utsträckning får tillgång till regelbundna komplikationsförebyggande undersökningar, provtagningar och åtgärder. Då kanske det också vore möjligt att åstadkomma en konstruktiv fusion av generalist- och specialistfunktionen inom allmänmedicinen. Självklart måste det inom vår disciplin finnas utrymme för att fördjupa sitt kunnande och att göra det i samarbete med andra medicinska discipliner. I själva verket tror vi att detta kan ha ett överlevnadsvärde för många kollegor inom primärvården som kanske tycker sig ha kommit till vägs ände i sin professionella utveckling.

Låt oss inte ensidigt fokusera vår professionalism på formerna för patientbesöket. Ett patientcentrerat bemötande, präglat av empati, är förvisso en grundläggande förutsättning för en bra konsultation men kärnan i verksamheten måste i slutändan också handla om ett medicinskt innehåll och utfall av konsultationen. Båda dessa aspekter är oundgängliga och som vanligt ingår det i "konsten" att sammanfoga olika delar i vårdprocessen till en fungerande helhet.

Arbetsformer i PV

Denna typ av diskussion har beröringspunkter med många för allmänmedicinen centrala frågor. För diabetesvårdens vidkommande kan nämnas frågor om risken för ohämmad polyfarmaci till följd av slaviskt följande av vårdprogram, eller t.ex. synen på deltagande i det nationella diabetesregistret.

En fråga av mer övergripande karaktär är den om primärvårdens arbetsformer; hur skapa balans mellan akutsjukvårdens krav och behoven hos personer med kroniska sjukdomar?

Frågan om hur vi distriktsläkare på bästa sätt bör utöva vår specialitet har givetvis inte ett enda och enkelt svar. Birgitta Hovelius och Bengt Mattsson har öppnat för en viktig diskussion. Låt oss hjälpas åt att belysa frågan ur flera synvinklar. Det ligger i patienternas intresse, vilket har belysts via enkäter från Svenska Diabetesförbundet, att ha läkare och sjuksköterskor som både är kompetenta vad gäller konsultationen och ett medicinskt korrekt omhändertagande.

Peter Nilsson, docent

MAS, Malmö

Tomas Fritz, distriktsläkare

Gustavsbergs VC, Stokcholm

Referenser

1. Kinmonth AL, Woodcock A, Griffin S, Spiegal N, Campbell MJ. Randomised controlled trial of patient centered care of diabetes in general practice: impact on current wellbeing and future disease risk. BMJ 1998;317:1202-8.

2. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-25.

3. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:837-53.

4. UK Prospective Diabetes Study Group. Cost effectiveness analysis of improved blood pressure control in hypertensive patients with type 2 diabetes: UKPDS 40. BMJ 1998;317:720-6.

5. Gray A, Raikou M, McGuire A, Fenn P, Stevens R, Cull C, et.al. Cost-effectiveness of an intensive blood glucose control policy in patients with type 2 diabetes: economic analysis alongside randomised controlled trial (UKPDS 41). BMJ 2000;320:1373-8.

6. Larme AC, Pugh JA. Attitudes of primary care providers toward diabetes. Diabetes Care 1998;21:1391-6.

7. UK Prospective Diabetes Study Group. Perspectives in diabetes UK prospective diabetes study 16. Overview of 6 years' therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995;44:1249-58.

8. Hurwitz B Goodman C, Yudkin J. Prompting the clinical care of non-insulin dependent (type II) diabetic patients in an inner city area: one model of a community care. BMJ 1993;306:624-30.

9. Ovhed I. Primary care as an arena for primary, secondary and tertiary cardiovascular disease prevention (dissertation). Lunds Universitet, Institutionen för Samhällsmedicin. Malmö, 1998.