Varför får barn typ 1 diabetes?

TEDDY-studien (The environmental Determinants of Diabetes in the Young) är ett omfattande internationellt forskningsprojekt vars syfte är att ge svar på frågan varför barn får typ 1 diabetes. I Sverige ingår Skåne i detta projekt.

Typ 1 diabetes (T1D) är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn. Varje år insjuknar i Sverige över 700 barn under 15 år och incidensen ökar. Under de senaste 10 åren har sjukdomen ökat med 5-6%. En tydlig trend är att barnen som insjunkar har blivit yngre.
Det har länge varit känt att man behöver vissa ärftliga förutsättningar, s.k. riskgener, för att kunna få T1D. Omkring 20% av befolkningen har förhöjd ärftlig risk och av barn som insjuknar har 90% dessa riskgener. Trots denna tydliga genetiska koppling har endast 15-20% av de barn som får T1D någon annan i familjen som redan har sjukdomen. Således har även andra faktorer betydelse för att sjukdomen utvecklas och man antar att faktorer i vår omgivning kan bidra.

Typ 1 diabetes - en sjukdom i två steg
T1D kan sägas vara en sjukdom i två steg. Sjukdomen diagnostiseras då blodsockret är så högt att produktionen av insulin från betacellerna i de Langerhanska öarna i bukspottkörteln inte räcker för att hålla individens blodsocker på rätt nivå. Detta har föregåtts av en process där de insulinbildande betacellerna dött och till slut när bara 20-25% av cellerna är kvar blir sjukdomen ett faktum. Denna utveckling kan pågå under lång tid och utan att individen är sjuk eller visar några sjukdomssymtom.
Processen startar då kroppens eget immunförsvar av okänd anledning angriper betacellerna och därigenom startar en autoimmun process. Kroppens immunförsvar tar sålunda miste och angriper de egna cellerna i stället för bakterier, virus eller något annat utifrån kommande.
Då immunförsvaret har börjat attackera de insulinproducerande cellerna kan antikroppar spåras i blodet. Detta betyder att man på ett tidigt stadium kan observera att en autoimmun process har startat. I TEDDY mäter man tre olika antikroppar: antikroppar mot GAD65 (Glutamic Acid Decarboxylase), IA-2 (Islet antigen 2) och insulin (IAA).
Varför genomförs TEDDY-studien? Syftet med TEDDY-studien är att dels ta reda på vad som gör att denna autoimmuna process sätter igång och dels undersöka vad som sedan orsakar att individen eventuellt utvecklar T1D. Man är överens om att det sannolikt inte är en enda orsak utan en samverkan mellan olika omgivningsfaktorer. Att finna faktorer som hindrar alternativt motverkar att diabetes utvecklas är också viktigt att ta reda på .
Tidigare forskning har gett många uppslag och möjliga förklaringar till varför immunförsvaret reagerar mot egna celler och varför T1D utvecklas. Gemensamt för alla studier har varit att det inte varit tillräckligt många individer som studerats, under tillräckligt lång tid och tillräckligt ingående. Många av dessa brister söker man nu rätta till i TEDDY-studien. Det övergripande målet för TEDDY-studien är att studera många faktorer som kan bidra till T1D. Den nya informationen kan sedan användas till kunskap om hur sjukdomen skulle kunna förebyggas eller förhindras.
TEDDY är ett av de mest ambitiösa kliniska projekten inom forskningen kring T1D. Projektet genomförs vid tre studiecenter i Europa (Finland, Sverige och Tyskland) och tre i USA samt koordineras från ytterligare ett center i USA. Hela studien bekostas i sin helhet av NIH (National Institutes of Health) - det amerikanska hälsovårdsinstitutet med $15 miljoner/år och planeras pågå i nära 20 år.
I Skåne informeras blivande föräldrar om TEDDY-studien på mödravårdescentralen. I samband med förlossningen tas blod från barnets navelsträng efter medgivande från föräldrarna. Dett prov analyseras för ärftlig risk för T1D. Över 7,5% av proven från skånska barn visar förhöjd risk att utveckla diabetes. Denna risk innebär att av 100 barn får tre diabetes före 15 års ålder. Om någon i familjen (mamma, pappa eller syskon) har T1D är risken 2-3 gånger högre.

TEDDY - ett långvarigt och omfattande åtagande för medverkande föräldrar och barn
Föräldrar till barn med förhöjd diabetesrisk kontaktas av TEDDY:s forskningssköterskor innan barnet är 4,5 månader och erbjuds att delta i TEDDY:s uppföljningsstudie. Denna uppföljning är omfattande och innebär besök på TEDDY-mottagningen var tredje månad under barnets fyra första år och därefter två gånger per år upp till 15 års ålder. Förutom att man tar ett venöst blodprov på barnet, registreras bl a längd och vikt, om barnet varit sjukt, fått mediciner, olika kosttillskott, utvecklar allergier liksom om barnet upplevt några viktiga livshändelser. En väsentlig del är en nogrann kartläggning av barnets mat och matvanor tillsammans med eventuell amning och amningsstidens längd. Föräldrarna gör med jämna mellanrum en kostdagbok genom att under 3 dygn skriva ner allt vad barnet äter och dricker. En uppföljning av virusinfektioner hos barnet görs genom att föräldarna varje månad också skickar in ett avföringsprov. Föräldrarnas upplevelse av att vara med i studien följs upp och senare kommer även barnets åsikter om studien att samlas in. Allt eftersom barnen blir äldre kommer nya faktorer undersökas som t.ex. barnets aktivitetsnivå liksom stress genom mätning av cortisol.
TEDDY-studien är en s k "nested case control study". Det betyder att det mesta av de prover och den information som samlas in inte blir slutgiltigt analyserat förrän studien har avslutats. Den enda analysen som görs regelbundet är att var tredje månad bestämma eventuell förekomst av antikroppar i barnets blod dvs att följa upp om barnet utvecklar autoimmunitet. Då studien avslutats kommer man att jämföra de barn som utvecklade antikroppar med de barn som inte utvecklade antikroppar för att ta reda på hur dessa två grupper barn skiljer sig åt vad gäller någon eller några av de många faktorer som studerats. Samma jämförelser ska också göras mellan barn som utvecklade T1D och de som inte gjorde det.
Tillsammans ska sex studiecentra screena 360.000 nyfödda barn för ärftlig T1D-risk. Drygt 7.800 barn med förhöjd risk ska rekryteras och följas i TEDDY-studien. Denna grupp beräknas utgöra ett tillräckligt stort underlag för att olika hypoteser ur statistisk synpunkt ska kunna besvaras med tillfredsställande säkerhet. I Skåne hade sedan TEDDY började i september 2004 i mitten av september 2007 nästan 26.000 navelsträngsprover analyserats som kommit in från Skånes fem förlossningskliniker i Helsingborg, Kristianstad, Lund, Malmö och Ystad där omkring 13.000 barn föds varje år. TEDDY har mottagningar i Malmö, Helsingborg och Kristianstad där f n elva forskningssjuksköterskor träffar TEDDY-barn och föräldrar. När screeningsdelen är avslutad beräknas upp emot 2.300 barn regelbundet följas upp i Skåne.

DiPiS-studien var föregångare till TEDDY
I Skåne föregicks TEDDY av DiPiS-studien (DiabetesPrediktion i Skåne). Syftet med DiPiS är detsamma som med TEDDY - att ta reda på omgivningsfaktorers betydelse för utveckling av autoimmunitet och diabetes hos barn. Under fyra år (september 2000-augusti 2004) samlades nära 36.000 blodprov från navelsträngen från de omkring 48.000 barn som föddes under denna period. Alla inkomna navelsträngsprov analyserades för den genetiska diabetesrisken och förekomst av antikroppar i navelsträngsblodet.
Då barnet var 2 månader skickades frågeformulär ut till alla föräldrar från vars barn vi hade fått prov. Frågorna handlade om förekomst av diabetes i familjen, om mammans graviditet, barnets första tid och båda föräldrarnas upplevelse av att vara med i DiPiS. Över 23.000 frågeformulär besvarades och utgör nu en värdefull databas för den fortsatta DiPiS-studien tillsammans med information om barnets genetiska risk.
DiPiS screening har fortsatt med en uppföljningsstudie från 2 års ålder till vilken ca 20% av barnen och deras föräldrar har bjudits in. Uppföljningen omfattar barn som har olika grader av diabetesrisk och ej endast högsta risk som i TEDDY-studien. Uppföljningen består av ett årligt kapilärt blodprov, som tas på närmaste vårdcentral och därefter skickas till oss. För det mesta fungerar detta utmärkt. Dessutom fyller föräldrarna i ett frågeformulär en gång per år. På detta sätt kan vi följa barnen genom att blodprovet analyseras för antikroppar och föräldrarna besvarar frågor om sjukdomar, vaccinationer, allergier, livshändelser m.m. samt frågor om hur studien upplevs av mamma respektive pappa. Detta kommer att bli ett värdefullt forskningsmaterial för senare analyser.

Utveckling av autoimmunitet
Om ett barn utvecklar antikroppar kontaktas föräldrarna av DiPiS-forskningssköterska. Skulle barnet utveckla två eller tre antikroppar erbjuds föräldrarna att barnet följs upp var tredje månad av den diabetesansvarige och DiPiS-anknutna barnläkaren på närmaste barnklinik. Denna tätare uppföljning görs med två syften. Dels för att man i forskningssyfte vill ta reda på hur antikropparna bidrar till att T1D utvecklas. Man vet att antikroppar kan komma och gå och att förekomst av antikroppar inte alltid leder till diabetes. Risken att utveckla T!D stiger dock betydligt vid två eller tre antikroppar. Att hitta mönster för detta är sålunda ett viktigt mål för att man i framtiden bättre ska kunna förutsäga utvecklingen till T1D. Det andra syftet är att barn som diagnostiseras tidigt inte riskerar att bli så dåliga vid insjuknandet som ofta är fallet, speciellt hos yngre barn. Dessutom har man funnit att diabetessjukdomen åtminstone de första året eller åren kan vara betydligt mildare vid tidig upptäckt, vilket kan ha positiv betydelse för sjukdomen även på längre sikt. En tidig diagnos har i andra undersökningar visat sig ha en för barnet positiv effekt på den egna kvarvarande insulinproduktionen.
Runt om i världen pågår forskning kring att hitta metoder eller preparat som skulle kunna motverka att T1D bryter ut. En stor del av dessa studier är fokuserade på att förhindra sjukdomen hos individer som utvecklat autoimmunitet. Barn som deltar i DiPiS uppföljningsstudie är redan kartlagda både ur genetisk och autoimmun synvinkel och finns därför tillgängliga för studier då de i framtiden kan komma att delta i kliniska prövningar. Självfallet kommer även barn som ingår i TEDDY omfattas av detta. Studiernas hemsidor: www.med.lu.se/teddy alt www.med.lu.se/dipis

Barbro Lernmark, forskningspsykolog,
Malmö, MAS

|Upp|