Diabetes och hjärtkärlsjukdom 2008
- nya riktlinjer för prevention inom Europa

Peter M Nilsson, Malmö och
Stig Attvall, Göteborg

Svensk diabetesvård bör bedrivas på ett evidensbaserat och kostnadseffektivt sätt. Vårt senaste officiella styrdokument från myndighet är de riktlinjer för prevention av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom som Läkemedelsverket utfärdade i maj 2006 [1], baserat på en workshop i november 2005 med representanter från såväl öppen- som slutenvård. Nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård av Socialstyrelsen [2], på basen av ett evidensunderlag som bl.a. SBU tagit fram, blev ett officiellt dokument under 2007.
Alla riktlinjer och rekommendationer kan emellertid behöva uppdateras när ny kunskap tas fram. Sverige är ett EU-land och måste då läsa och lära av de riktlinjer som framtagits av olika europeiska vetenskapliga sammanslutningar. Krav på en viss enhetlighet bör föreligga mellan rekommendationerna i olika EU länder. Erfarenheten visar, att formuleringarna i dessa dokument förr eller senare influerar skrivningarna i motsvarande svenska dokument.
Under 2007 har tre viktiga europeiska dokument för bedömning och behandling av kardiovaskulära riskfaktorer publicerats [3-5] tillsammans med ett hälsopolitiskt styrdokument (eng. "charter") för att främja hjärthälsan i Europa [6]. Dessa tre behandlingsdokument är i kronologisk utgivningsordning:

1) European Society of Cardiology (ESC)/European Association for the Study of Diabetes (EASD) riktlinjer för kardiovaskulär prevention vid diabetes [3],
2) European Society of Hypertension (ESH)/ESC riktlinjer för omhändertagande av hypertoni [4], och
3) slutligen ett allmänt dokument för kardiovaskulär prevention som tagits fram av ESC i samråd med nio andra vetenskapliga sammanslutningar, däribland WONCA/Family practice som representerande den viktiga gruppen av europeiska allmänläkare [5].
Samtliga dessa tre dokument stödjer varandra och har utformats för en praktisk klinisk vägledning på basen av evidens. Den som vill studera dessa närmare bör gå vidare till originalpublikationerna. Det finns även av ESC framtagna fickversioner av de tre riktlinjerna, vilka utan lösenord kan laddas ner från www.escardio.org

Europeiska riktlinjer för diabetes
Såväl diabetes typ 1 som typ 2 ökar i Europa, men eftersom typ 2 står för den stora majoriteten av patienterna fokuserar de nya riktlinjerna [3] på den senare målgruppen. Risken för kardiovaskulär sjukdom är kraftigt förhöjd, inte bara vid etablerad diabetes utan även vid förstadier till denna sjukdom. I de nya riktlinjerna rekommenderas screening med hjälp av en oral glukostoleranstest (OGTT) på alla högriskpatienter till vilka man räknar t.ex. de med genomgången hjärtinfarkt eller andra manifestationer av kranskärlssjukdom.
Vid glukosmetabol rubbning/diabetes rekommenderas en bred riskfaktorkontroll med noga definierade målvärden (se Tabell 1). Behandlingen skall alltid inledas med en noga genomförd livsstilsintervention, vars hörnstenar är rökstopp, ökad fysisk aktivitet,

kaloribalanserad kost med ökat intag av frukt och grönsaker, samt viktkontroll (viktstabilitet för de flesta och rekommenderad viktnedgång hos vissa). Viktiga inslag i läkemedelsbehandling är blodtryckskontroll (mål <130/80 mmHg), lipidkontroll (LDL-kolesterol ?1.8 mmol/L, eller lägre om möjligt) samt totalt rökstopp (Tabell 1). Det finns idag ingen entydig evidens för primärpreventiv behandling hos alla diabetiker med ASA, eftersom risken för blödningskomplikationer tyvärr utgör ett hinder [9]. Ofta sätts ASA in hos högriskindivider med diabetes utan ännu etablerad kardiovaskulär manifestation.
De behandlingsmålen för patienter med diabetes är en utmaning genom att de kräver såväl polyfarmaci, som stor kunskap om och följsamhet till behandling, samt resurser för återbesök och kontroll av riskfaktorer. Samtidigt vet man att dessa åtgärder är till synnerligen stor klinisk nytta och vanligtvis även kostnadseffektiva. Ett belysande exempel är statinbehandling vid diabetes, vars värde har belysts i en ny och omfattande meta-analys i Lancet [7].

Diskussion
De tre nya europeiska riktlinjedokumenten [3-5], syftande till en bred kardiovaskulär prevention, är viktiga och uttrycker en samsyn kring dessa frågor i olika länder och inom olika vetenskapliga organisationer. Man har kunnat ena sig efter en intern debatt om dokumentens utformning. Slutsatsen är att evidensunderlaget har ökat påtagligt för att skärpa målsättningen i riskfaktorkontrollen. Ett aktuellt exempel på detta är ADVANCE-studien på typ 2 diabetespatienter med hypertoni. Denna studie visade sammantaget att en skärpt blodtryckskontroll (med skillnad 5.6/2.2 mmHg mellan aktiv behandlingsarm och placeboarmen) kunde resultera i sänkt primär utfallsvariabel (icke-fatala mikro- och makrovaskulära händelser), samt minskad kardiovaskulär och total mortalitet [8].
Trots förbättringar i riskfaktorkontroll över tid, t.ex. visat för patienter med diabetes i svenska Nationella Diabetes Registret (NDR) [9.10], är vägen fortfarande lång till en acceptabel riskfaktornivå hos många högriskindivider. Underbehandling av patienter efter hjärtinfarkt, samt en bristande kartläggning av dold diabetes hos dessa, utgör också brister enligt European Heart Survey [11].
Alla tre riktlinjerna fokuserar på förbättringar för enskilda patienter och deras individuella riskfaktorer. Man bör dock komma ihåg att sådana individinriktade insatser baserat på multipel riskfaktorintervention (eng. "health promotion") har visats sig sannolikt betyda mindre för den kardiovaskulära folkhälsan är insatser på samhällsnivå (eng. "health protection") enligt en kritisk Cochrane-analys hösten 2006 [12]. Av detta skäl är det viktigt att understödja riktade samhällsinsatser av betydelse för folkhälsan på detta område, genom t.ex. skattepolitik på mat, dryck och tobak, liksom allmän tillgång till motionsanläggningar, naturutnyttjande, etc.

Sammanfattningsvis
De nya europeiska riktlinjerna ger ett bra stöd för ökade kliniska insatser riktade mot riskfaktorbördan hos enskilda patienter. Detta måste dock kompletteras med samhällsinsatser och en hälsopolitisk vilja att skapa hälsosamma miljöer för den kardiovaskulära hälsan i olika delar av Europa.

Peter M Nilsson, docent
universitetslektor, Institutionen för
kliniska vetenskaper medicin
Universitetssjukhuset MAS
205 02 Malmö

Stig Attvall, docent, överläkare
Diabetescentrum, SU Sahlgrenska
413 45 Göteborg

Tillägg: en mer utförlig översikt i detta ämne är under publicering i Läkartidningen.

Referenser
1.Förebyggande av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom. Läkemedelsverket informerar. Uppsala, 2006.
2. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Beslutsstöd för prioriteringar. Preliminär version. Socialstyrelsen. Stockholm, 2007.
3. Rydén L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, et al.; Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88-136.
4. Authors/Task Force Members: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, ..Nilsson PM, .. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007; 28:1462-536, J Hypertens 2007;25:1105-87.
5. Authors/Task Force Members, Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2007 Aug 28; [Epub ahead of print].
6. Rydén L, Volqvartz S, Martin J. The European Heart Health Charter: towards a healthier Europe. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2007; 14: 355-356
7. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Armitage J, Baigent C. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008;371:117-25.
8. Patel A; ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, Harrap S, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829-40.
9. Gudbjörnsdottir S, Cederholm J, Nilsson PM, Eliasson B, for the Steering Committee of the National Diabetes Register. The National Diabetes Register in Sweden. An implementation of the St. Vincent Declaration for Quality Improvement in Diabetes Care. Diabetes Care 2003;26:1270-6.
10. Nilsson PM, Gudbjörnsdottir S, Eliasson B, and Cederholm J, for the Steering Committee of the National Diabetes Register, Sweden. Hypertension in diabetes - trends in control and relation to macrovascular morbidity in repeated national surveys from Sweden. J Hum Hypertens 2003;17:37-44.
11. Lenzen M, Ryden L, Ohrvik J, Bartnik M, Malmberg K, Scholte Op Reimer W, Simoons ML; Euro Heart Survey Investigators. Diabetes known or newly detected, but not impaired glucose regulation, has a negative influence on 1-year outcome in patients with coronary artery disease: a report from the Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2006;27:2969-74.
12. Ebrahim S, Beswick A, Burke M, Davey Smith G. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18;(4):CD001561.

|Upp|