Gå tillbaka
Recension och kommentar: Trafikmedicin
av Vägverket 205 sidor, format 210x275 mm, sakordsregister, tryckt
oktober 2001, pris ca 300SEK.
e-post vagverket@vv.se eller wwww.vv.se eller tfn 0243 750 00 eller fax 0243 750 90
Nu är boken här! Efterlängtad av en hel del läkare. Här finns frågor och svar kring trafikmedicinska bedömningar. På ett enkelt sätt diskuteras hur Vägverkets medicinska föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort tillämpas av oss läkare i kliniskt arbete - och också den juridiska processen kring fortsatt körkortsinnehav.
Kapitel 6 handlar om Diabetes och är skrivet av Christian Berne, prof, överl, vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Detta kapitel omfattar 11 sidor av totalt 205 sidor, dvs 5%, och är omfattande med detaljer inkl fallbeskrivngar mot slutet.
Just
vid diabetes och körkort finns fokus på hypoglykemi-risk och
ökad risk för synhotande förändringar i ögonbotten.
Samtidigt är det nog så att det är få bilister som
är så välkontrollerade av samhället som den som har
diabetes, med årliga läkarkontroller, ögon- och visuskontroller
vartannat år. Drabbas då diabetespatienten oftare av trafikolyckor
än andra? I Nordirland, Skottland och Tyskland har man i studier
inte funnit någon ökad risk för diabetespatienten att
drabbas av trafikolycka oftare än andra. Samtidigt har vi i Sverige
en 0-vision och 2002 var det lägst antal dödsfall generellt
i trafiken, endast 534, dock i sig en hög siffra. Kanske årets
bilmodeller med 5-stjärnighet ur krocksynpunkt med sido- och frontkuddar,
antispinn, farthållare, antikurv- och avkör annan-var tredje
timme, etc - hypoglykemiorsakade trafikolyckor pga insulin och SU-preparat
är förebyggbara.
Hur förebygga hypoglykemi?
Det diskuteras betydelsen att man vid varje läkarbesök tar upp denna ökade risken, även att man riskerar att övervärdera sin kapacitet att framföra fordon vid låga blodglukos. Vid hypoglykemi under bilkörning bör körningen avbrytas och föraren "avvakta tillräckligt lång tid" (vad är detta? - uppgift saknas; kanske 30-60 min), helst bör någon annan överta ratten, eller att man kör först då blodglukos är åter normaliserat. Vid alltför hårt pressat blodglukosläge kan det vara nödvändigt att höja den genomsnittliga nivån något - och förmågan att känna av hypoglykemi kan återkomma vid ett högre medelblodglukos. Diffusa signaler på hypoglykemi kan underlätta för patienten att upptäcka en hotande hypoglykemi, tillsammans med frekventa blodglukoskontroller.
Efter en trafikolycka
En trafikolycka orsakad av hypoglykemi bör rapporteras till vårdteamet för att man skall se över diabetebehandlingen och förhindra ett återupprepande. Glutenöverkänslighet, begynnande nefropati med ökad risk för labilt blodglukosläge nämns som möjliga orsaker, liksom betablockerare som minskar symtom av hjärtklappning, även ACE-hämmare i en undersökning.
Ökad risk
för hypoglykemi vid insulinbehandling I två långtidsstudier
som refereras diskuteras att vid samma grav av glukoskontroll var risken
för svår
ningsskydd etc gör att hastigheterna ökar, även för
den som har diabetes, och då blir effekterna av en kollision desto
större.
Hypoglykemi
När det gäller orsaken till dödsfall bland förare
är det tekniskt svårt att bevisa att hypoglykemi legat bakom
olyckan. I studier från USA och Europa ligger risken för trafikolyckor
orsakade av hypoglykemi på 0.5-1 olyckor per 100.000 körda
mil, dvs i storleksordningen närmast som för en individ utan
diabetes - och i DCCT-studien fanns för typ 1 diabetespatienter i
intensivbehandlingsgruppen med HbA1c neråt 6.5% ingen ökad
risk för de 1441 individerna under 5 år att drabbas av trafikolyckor
gentemot förväntat utfall. Här har man samtidigt haft intensiva
försök med rekommendationer att förebygga hypoglykemi med
innan bilkörning, exempelvis bör B-Glukos innan bikörning
påbörjas vara över 6 mmol/L (recentens kommentar; gränser
för rekommenderade blodglukos och bilkörning har glömts
bort i boken), omedelbar tillgång till druvsocker, frukt och mat
vid långfärder, och kontroll av B-Glukos under bilkörning
var
hypoglykemi med behov av hjälp från utomstående 65 per
100 patientår för intensivbehandlade typ 1 diabetiker, ca 2.5
per 100 patientår vid typ 2 diabetes med insulin och 0.5 per 100
patientår vid typ 2 diabetes med SU. Ju lägre HbA1c ju större
risken var risken för svår hypoglykemi.
Kommentar:
i en studie finns diskuterat att en patient med typ 2 diabetes med 4 dos insulinbehandling med HbA1c har lika stor risk för insulinkoma som en patient med typ 1 diabetes med samma HbA1c - dvs 4-dos och intensivbehandlade typ 2 diabetiker skall än mer uppmärksammas, eftersom vi allt mer och ambitiöst strävar just mot detta HbA1c-mål för denna patientgrupp 2003. Det är alltså hos dem som är bäst inställda vad avser glukoskontroll och hos vilka komplikationer bromsades upp som risken för hypoglykemi var som störst. En orsak är att lågt HbA1c ger svagare adrenerga varningssignaler vid hypoglykemi, dvs en ökad risk för unawareness hypoglykemi med enbart neuroglykopena symtom. Författaren diskuterar utan referens att upp emot 20% av en popultion av typ 1 diabetiker har mer eller mindre stora svårigheter att upptäcka varningssignaler - låter mycket, kan kanske stämma, och nog riktigt om man ser i en typ 1 diabetespopulation med diabetes under kanske 50-60 år.
Ögonpåverkan
Vid typ 1 diabetes utvecklas skador med möjlig trafikmedicinsk betydelse sällan före 20 års sjukdomsduration, men vid typ 2 diabetes kan skador redan förekomma vid debuten. Pupillvidgningen som utförs vid ögonbottenfotograferingen påverkar ackommadationen och kan försvåra bilkörningen timmarna efter. Omfattande ögonbottenfotokoagulation bör föranleda att man lämnat bilen hemma "en tid" (kommentar: hur länge? 3 timmar) efter behandlingen.
Anmälan
till länsstyrelsen av läkaren "Det finns anledning att understryka att åtminstone alla insulinbehandlade diabetiker rapporteras till länsstyrelsen. Även om det inte alltid kommer att uppfattas positivt, skriver författaren, så kan den påminnelsen om att diskutera de trafikmedicinska riskerna med diabetes som det återkommande utfärdandet av körkortsintyg ge möjlighet till, vara av största betrydelse för individens säkerhet som trafikant." Helt riktigt!
Vad innebär föreskrifterna konkret?
· Enligt 6 kap 2 paragrafen kan den som har insulinbehandlad diabetes inneha behörighet C med begränsningen att "tung lastbil inte får föras i trafik som är yrksmässig enligt yrkestrafiklagen". Yrkesmässig trafik enligt denna definition innebär sådan trafik där någon mot mot betalning tillhandahåller fordon och förare till allmänhetens förfogande, t ex där ett åkeri utför en transport på uppdrag av någon annan.
Den som är anställd i ett företag, t ex bageri eller byggvaruhus, och som i en firmabil kör ut enbart egna varor eller produkter omfattas sålunda inte av denna definition.
Möjligheten till C-behörighet med denna begränsning gäller både för den som söker ny behörighet och för den som redan innehar den. Kravet när det gäller diabetessjukdomen är att den skall vara "väl balanserad", vilket är ett något strängare krav än "under godtagbar kontroll med avseende på risken för hypoglykemi" som är kravet för innehav i grupp I.
· Enligt 6 kap 5 paragrafen kan den som redan har diabetes och som
behöver lägga till behandling med insulin trots detta behålla
behörigheten C tung lastbil utan tungt släp eller CE tung lastbil
med tungt släp sk långtradare utan den begränsning som
beskrivs i 2 paragrafen. Detta gäller enbart den som redan inne
har behörigheten. Det krävs dessutom särskilda skäl,
i allmänhet att man behöver behörigheten för sin försörjning.
Kravet när det gäller sjukdomen är att den skall vara "välbalanserad
och i övrigt komplikationsfri", ytterligare en skärpning
jämfört med 1-2 paragraferna.
Denna möjlighet till undantag när det gäller huvudregeln att insulinbehandlad diabetes utgör hinder för högre beredskap kommer i praktiken att omfatta den som i vuxen ålder behöver komplettera kost- och tablettbehandling med insulin för diabetes typ 2.
Motiveringen till undantaget är att typ 2 diabetiker har en avsevärt lägre risk för allvarlig hypoglykemi. Redan denna möjlighet till undantag är "frikostig" i relation till det EG-direktiv som styr EU-ländernas körkortsmedicinska regler. Någon möjlighet att ge dispens också för nytt innehav av körkort föreligger inte.
· De tre olika kravnivåerna "under godtagbar kontroll med avseende på risken för hypoglykemi", "väl balanserad" och "välbalanserad och i övrigt komplikationsfri" utgör en hierarkisk stegring av kraven enligt ovan. "Under godtagbar kontroll" skall således tolkas enbart med avseende på risken för plötsligt insättande insättande medvetslöshet pga hypoglykemi och utesluter inte att blodsockret ligger konstant högt eller att HbA1c-värdena är stegrade. "Väl balanserad" anger ett något högre krav och höga men svängande blodglukosvärden med risk att hypoglykemi kan inträffa kan inte accepteras. Begreppet "i övrigt komplikationsfri" skall tolkas så att lättare komplikationer i form av simplexretinopati, lindrig njurpåverkan (mikroalbuminuri) och lindrig neuropati kan accepteras.
Kriterier för undantag
(dispens) - bussbehörighet och taxiförarlegitimation För
enstaka fall där det gäller busskörkort (DE) eller taxiförarlegitimation
har Vägver
ket gett dispens för fortsatt innehav. Man har listat ett antal punkter
som bör vara uppfyllda för att dispens skall vara möjlig.
- - tidigare innehaft behörigheten
- - stort behov
- - typ 2 diabetes
- - välinställd efter "inkörningsperiod" för insulinbehandling
- - väl förtrogen med egenkontroll av blodsocker
- - följsamhet till ordinerad behandling och kontroller
- - väl fötrogen med varningstecken på hypoglykemi (lågt blodsocker) och motåtgärder
- - ej unawareness hypoglykemiskt (dvs medvetslöshet pga hypoglykemi inträffar snabbt och utan varningstecken)
- - ej alkoholrelaterad sjuklighet, alkoholberoende eller missbruk
- - annan samtidig sjukdom som är relevant för trafiksäkerheten får bedömas individuellt och kan även om den i sig inte utgör hinder för körkortsinnehav, utgöra hinder för dispens här
Vid dispens måste behörigheten först vara återkallad ...
Det här kan inte tillämpas mekaniskt. Varje dispensansökan kräver en individuell prövning. För att söka dispens måste behörigheten dessutom först vara återkallad. De gånger en läkare kan ge uppgifter i ett läkarintyg som gör punktinsatserna ovan kan anses uppfyllda behöver tiden för dispensansökan efter återkallese "inte bli lång" - dock är någon månads begränsning ett stort ingrepp för den enskilde patienten.
Kontrollintervall
När
det gäller körkortsvillkoret om läkarkontroller och om
hur lång tiden skall vara mellan varje läkarkontroll med avseende
på körkort, beslutas det av på länsstyrelsen och
läkarens intyg blir underlag för detta beslut. I regel blir
det ett kontrollintervall på mellan 1 och 3 år. Det
handlad diabetes. En sådan åtgärd kan inte ske mot patientens
önskemål, men de flesta patienter accepterar nog perpspektivet
att det kan finnas anledning att regelbundet följa upp diabetessjukdomen
från trafiksäkerhetsaspekt. För läkaren innebär
det också att man slipper att anmäla när (och om) patienten
hamnar i ett sämre läge, detta upptäcks istället som
ett resultat av länsstyrelsens krav på läkarintyg.
Läkarintyg
Ur kap 18 om läkarintyg, 3 paragrafen:
- Intyg utfärdas av läkare med specialistkompetens i allmän internmedicin vid diabetessjukdom som inte är välbehandlad eller som är komplicerad av allvarliga sjukliga förändringar i hjärta-kärl, njurar, ögon eller nervsystem
- Intyg utfördat av läkare med specialistkompetens i allmän internmedicin eller annan specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom vid diabetessjukdom i andra fall
- Vid diabetes som varat mer än 5 år eller debuterat efter fyllda 40 år utfärdas intyg beträffande trafiksynen av läkare med specialistkompetens i ögonsjukdomar eller läkare som sägs i föregående stycke om varken sjukhistorien eller ögonbottenfoto, som granskas av ett inom område sakkunnig person, inger misstanke om synfältsdefekter
Fallbeskrivningar
· Kvinna född 1966, Körkort B återkallat, ansöker
om körkortstillstånd. Insulinbehandlad diabetes sedan 20 års
åldern. Recidiverande hypoglykemisymtom för 5 år resp
3 år sedan. Allvarliga hypoglykemiattacker för 3 år sedan
och senast för 2 år sedan. Vid det senaste tillfället
blev följden en trafikolycka. Enligt läkarintyg är sjukdomen
nu välbalanserad sedan nästan ett år tillbaka. Patienten
kan även urksilja varningstecken vid hypoglykemi och gör
senare dock mer i undantagsfall.
Den körkortshavare som inte insulinbehandlas har länsstyrelsen sällan kännedom om. Skulle länsstyrelsen få kännedom om en patient som bara kost- eller tablettbehandlas är det också möjligt för länsstyrelsen att avstå från villkor om regelbundna läkarintyg enligt 4 paragrafen.
Insulin vid tablettsvikt
En inte ovanlig situation som uppstår är att en tablettbehandlad typ 2 diabetiker behöver ställas om till insulin för att uppnå god metabo kontroll. Trots att det finns vissa möjligheter att få dispens för fortsatt innehav av behörighet i grupp III (DE eller taxiförarlegitimation) är det enligt föreskrifterna klart att kraven inte är uppfyllda. Härmed gäller då att personen uppenbart är olämplig att inneha körkort i körkörtslagens betydelse och anmälningsskyldigheten inträder för läkaren. Först efter en återkallelse på länsstyrelsen är det möjligt att få dispens.
Skall anmälan ske vid lägre körtsbehörigheter?
När det gäller den som innehar körkort med lägre behörigheter finns det inte stöd i körkortslagen att göra en anmälan till länsstyrelsen. Uppenbar olämplighet föreligger inte om inte allvarliga hypoglyemier har inträffat. Däremot finns det fördelar för både läkaren och patienten med att kravet på uppföljande kontroller i körkortshänseende sköts av länsstyrelsen. Det kan därför finnas anledning att i samråd med patienten brevledes meddela länsstyrelsen om att patienten har en insulinbe självkontroller för att undvika hypoglykemi.
6 kap 1 paragraf, diabetessjukdomen är sedan 10 månader välbalanserad med avseende på risken för hypoglykemi. Hinder för körkortsinnehav föreligger därför inte. Innehavet bör förenas med villkor om läkarintyg om ett år.
· Kvinna född 1945, innehar körkort AB med villkor läkarintyg Insulinbehandlad diabetes sedan 7 årsåldern. Insulinregim i form av 4-dos sedan 10 år tillbaka. Retinopati, lättare hypoglykemiepisoder utan påverkan på medvetandet tidigare. För 1 år sedan vårdad i samband med hypoglykemi. För ett halvår sedan uppträtt förvirrad i trafiken. Enligt polisprotokoll vid 3 tillfällen på senare tid haft likartade insulinkänningar.
6 kap 1 poaragraf. Anamnestiskt haft upprepade allvarliga hypoglykemiepisoder, vilka även inträffat i trafiksammanhang. Hypoglykemierna har inte föregåtts av tydliga varningssymtom. Enligt verkets mening utgör dessa förhållanden i dagsläget hinder för körkortsinnehav.
· Man född 1961, innehar körkort BE CE Diabets med debut i 20 årsåldern, insulinbehandlad sedan 23 års ålder. 4-dos insulinregim, och regelbundna självkotnroller av blodglukos. Diabetessjukdomen är välinställd och utan rapporterade hypoglykemier. Inga diabeteskomplikationer föreligger
6 kap 5 paragraf. Välinställd och komplikationsfri diabetessjukdom. Inget hinder för fortsatt körkortsinnehav. Sedvanliga kontroller.
· Man född 1944. Innehar körkort A BE CE DE Diabetes sedan 3 år tillbaka, insulinbehandling inleddes för 2 år sedan. Inga komplikationer.
6 kap 2 + 5 paragrafen. Väsentligen komplikationsfri diabetes varför fortsatt körkortsinnehav A BE CE med sedvanligt villkor kan tillstyrkas. Dock föreligger hinder för innehav av DE-behörighet.
Dispens
för körkortsinnehav i grupp III för diabetiker med insulinbehandling kan under vissa förutsättningar meddelas av Trafikmedicinska rådet. Vägverket kan dock pröva frågan om dispens först efter ansökan av den enskilde sedan länsstyrelsen eller förvaltningsdomstol fastställt att hinder för körkortsinnehav föreligger enligt gällande förskrifter.
Sammanfattningsvis
ett bra kapitel, presenterat på ett pedagogiskt sätt med värdefulla exempel av en kunnig och erfaren författare, utredare, tillika kliniker och delförfattare av Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer http://www.diabetolognytt.se/riktlinjer/index.html och Läkemedelsboken, även huvudförfattare och flest kapitelförfattare till den nyligen utkomna boken Diabetes Libers förlag. Diabetes och körkort är ett mycket viktigt ämne för oss distriktsläkare och ansvariga diabetologer.
Man kan dock tycka att det är något egendomligt att bild på de aktuella läkarintygen saknas i texten och skulle platsat bra som bilaga - saknas i Vägverketes "Bibel". Vägverket liksom andra myndigheter borde sprida sin viktiga information mer på www. Boken och kapitlen bör finns i sin helhet på internet.
Av
denna anledning har just diabeteskapitlet recenserats och kommenterats
mer omfattande och djuplodat än vanligt i DiabetologNytt, och utdrag
av de sista sidorna med exemepel, just för att öka kunskapen
kring Diabetes och Körkort för diabetesprofessionen. 16 referenser
avslutar diabeteskapitlet, dock saknas referenser efter de flesta andra
kapitlen, kanske med undantag av demenskapitlet som har 24 referenser.
Boken innehåller också annat värdefullt för oss
läkare, exempelvis synen på äldre och körkort, folkhälsosjukdomar
och missbruk.
Boken bör finnas på varje vårdcentral och på
större diabetesmottagningar.
Nedan kommer en del tillägg till det som kanske saknades i kapitlet eller i skriften från Vägverket.
Kommentarer:
Mer om Körkort och Diabetes
Körkortsintyget Körkortsfrågor handläggs av respektive länstyrelse i samarbete med Vägverkets Trafikmedicinska Råd med säte i Borlänge. Vägverkets föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort regleras av Vägverkets Författningssamling VVFS 1996:200 med ändring VVFS 1998:89. Vägverkets postadress är 781 87 Borlänge.
Vägverket har nu givit ut sedan något år ett reviderat och förbättrat läkarkörkortsintyget som skall användas vid ansökan och omprövning av körkortstillstånd liksom för läkarintyg för taxiförarlegitimation hos patienter med diabetes. Blanketten är förenklad och framtagen på remiss, och i samråd med bl.a. Svensk Förening för Diabetologi.
Med den nya blanketten
http://www.vv.se/publ_blank/blanketter/diabetes.pdf
kan behandlande läkare fylla i alla uppgifter inklusive syndelen under förutsättning att inga synhotande ögonförändringar finns. Blanketten för diabeteskörkort kan tas fram digitalt från nätet utan lösenord. Den måste dock skickas in per post till respektive Länsstyrelse eller om man lämnar den till patienten som då själv skickar in den till Länsstyrelsen.
- · Under punkt A anges vad patienten redan har för behörighet samt vad hon/han söker.
- · Under punkt B anges vissa personuppgifter.
- · Under punkt C anges när diabetessjukdomen diagnostiserades, vilken behandling (kost, tabletter, insulin) som ges samt om insulin när denna behandling startade.
- · Under punkt D - som fylls i om patienten har insulin och är privatbilist - uttalar du dig om patienten har en ur trafiksäkerhetssynpunkt acceptabel hypoglykemifrekvens och är införstådd med åtgärder för att förebygga och behandla insulinkänningar. Ja eller nej.
- · Under punkt E uttalar du dig om patientens syn är tillräcklig för sökt körkortsgrupp och att inga synhotande ögonförändringar finns som kräver särskilt ögonläkarintyg.
- · Under punkt F gör du en bedömning om patienten uppfyller kraven på sökt körkortsgrupp.
Blankettnummer
Diabetesintyg VV 97 451 Blankett för läkares anmälan om medicinsk olämplighet att inneha körkort, traktorkort eller taxiförarlegitimation VV 97 458
Förenkling
De nya reglerna för körkortsintyg medför således en förenkling för såväl patient som läkare med endast ett intyg för flertalet patienter. Detta förutsätter dock att man har fungerande screeningrutiner beträffande ögonbottnar samt syntavla på mottagningen, eller att man skriver på ögondelen av blanketten att kompletterande information får erhållas från ögonläkaren. Formellt krav på speciellt ögonläkarintyg föreligger enbart vid synhotande ögonförändringar av typ proliferativ retinopati och signifikant makulaödem samt vid annan ögonsjukdom av betydelse för körkortsinnehavet.
Anmälan till Länsstyrelsen
Länsstyrelsen skall pröva alla körkortsintyg i grupp II
och III, dvs C-CE-D-DE och taxilegitimation. Detta innebär att man
som läkare
måste meddela Länsstyrelsen när någon med körkort
i dessa grupper ställs på insulin eller tidigare fått
insulinbehandling av annan läkare utan att detta blivit noterat hos
Länsstyrelsen. För detta ändamål finns framtagit
en speciell blankett, "Läkares Anmälan om medicinsk olämplighet
att inneha körkort, traktorkort eller taxiförarlegitimation".
Denna kan beställas hos Vägverkets Butik:
eller per fax 0243 755 50.
Det är MYCKET viktigt att vi informerar patienten om den uppkomna problematiken och att Länsstyrelsen avses aviseras - detta för att bibehålla en fortsatt god patientläkarrelation. Använd Dig av det framtagna formuläret och Länsstyrelsen gör sedan sin bedömning av Ditt intyg, ett intyg som med fördel bör skrivas av specialist i internmedicin eller diabetologi/endokrinologi, dit patienten med typ 2 diabetes och taxiförarintyg med insulinbehov ofta remitterats. Vid avslag kan beslut överklagas av patienten och med stöd från vederbörande läkare till:
Vägverkets Trafikmedicinska Råd, Körkortsavdelningen
Röda vägen 1
781 87 Borlänge.
4 av 10 personer med insulinbehandlad diabetes som under 2001 ansökte om dispens hos Vägverket för att få fortsätta fordon yrkesmässigt, fick dispensen beviljad. Detta innebär att Sverige har "snälla" regler jämfört med andra länder i Europa när det gäller viljan att bevilja dispens. Med dagens tillgång till blodglukosstickor underlättas möjligheten att undvika risk för hypoglykemi. I USA får personer med insulinbehandlad diabetes framföra körkort, och man har funnit faktiskt att olycksrisken är snarast lägre hos denna grupp jämfört med icke-diabetiker, sannolikt pga större försiktighet.
I vissa stater i USA har man möjlighet att få dispens för att framföra privatflygplan även om man insulinbehandlad diabetes, typ 1 eller typ 2 diabetes. Ofta villkoras dispensen med krav på att blodglukos skall tas innan take off och landning, att det skall då vara över 7 mmol/L. Då det gäller scuba diving och diabetes finns också en del råd kring B-glukos som kan användas i tillämpliga delar av patienten
http://www.diabetolognytt.se/aterkommande/dykning.html
Ytterligare information
och uppdaterad löpande information Se också Vägverkets information från 21/9-2001 på www.vagverket.se - en mycket bra och besöksvärd internethemsida. Under frågor och svar kan du läsa svaren på de vanligaste frågorna som Vägverket får eller så kan man använda Vägverkets sökmotor för att hitta det du söker. Hittar man inget svar på sin speciella fråga, kan man bara klicka på rubriken "Fråga direkt" och få upp ett formulär som du fyller i och skickar. Det tar sedan någon dag upp till en vecka innan svaret kommer vid ett fullskaletest
2003 01 03
Stig Attvall
www redaktionen
DiabetologNytt
STMF
Vill Du bli medlem i Svensk Trafikmedicinsk Förening (STMF), en sektion av Svenska Läkaresällskapet? Faxa då Ditt namn och adress till sekr Stefan Hovmark fax 08 643 80 50, inbet kort på en liten summa SEK kommer då
