Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi
Gå tillbaka

Behandling med ASA, östrogen och kombinationer av perorala preparat och insulin vid typ 2-diabetes

En systematisk litteratur-genomggång

Av Docent Mats Eliasson

Behandling med ASA vid typ 2-diabetes Primärprevention

· Det finns måttligt stöd för att ASA minskar risken för infarkt hos medelålders män med diabetes och utan känd kärlsjukdom

(US Physicians Health Study, ASA 325 mg vs placebo, 533 manliga diabetiker, 4% AMI med ASA, 10,1% med placebo under 5 år, RR 0.39, absolut riskreduktion 6,1 %-enheter [95% konfidensintervall 1,7-10,7%], ingen reduktion av mortalitet)[1]

Primär och sekundär prevention

· Det finns måttligt stöd för att ASA minskar risken risken för infarkt i en population av män och kvinnor med både typ1 och 2 diabetes och hög kardiovaskulär risk utan att öka risken för ögonblödningar.

· Det finns måttligt stöd för att mortalitet ej minskar signifikant

(ETDRS, 3711 män och kvinnor, 30% typ 1, dålig metabol kontroll och hög riskfaktorbörda, 48% känd kardiovaskulär sjukdom. ASA 650 mg vs placebo under 5 år. Mortalitetsreduktion RR 0,91 [99%CI 0,75-1,11], 9,1% AMI med ASA vs 12,3 med placebo, RR 0,72 [99%CI 0,55-0,95]. Ingen ökning av retinal eller glaskroppsblödningar, GI-blödning eller hemorragisk stroke. Inte heller någy skydd mot retinopati) [2]

Sekundärprevention

· Det finns starkt stöd för att ASA minskar risken för nya kardiovaskulära händelser hos patienter med diabetes och känd kärlsjukdom

(ATC, 145 RCT av ASA i sekundärprofylax. 4502 diabetiker, ASA 75-325 mg. 18,5% vaskulära händelser med ASA vs 22,3% utan ASA, absolut riskreduktion 3,8 %-enheter, [95%CI 1,5-62%], NNT 47]. Mortalitetsdata ej redovisat för diabetes men för hela gruppen med hög risk var relativ riskreduktionen för vaskulär död och total dödlighet 17%) [3] (HOT-studien. Diabetiker, även kvinnor, med HT: ASA 75 mg eller placebo i samband med HT-behandling. !5 % relativ riskreduktion i major cardiovascular events, 36% reduktion för AMI med ASA) [4]

Översikter: [5, 6]

Rekommendationer

· Alla diabetiker med känd kärlsjukdom ska ha ASA (A)

· Diabetiker med mycket hög risk, speciellt vid albuminur/proteinuri, ska ha ASA (B)

· Diabetiker över 40 år med ytterligare minst en riskfaktor (rökning, lipidrubbning, hypertoni) bör ha ASA (B)

Östrogenbehandling Hjärtkärlsjukdom

· Underlaget är bristfälligt avseende östrogenets primärpreventiva effekt mot kardiovaskulär sjukdom vid diabetes.

(Fall-kontrollstudie, 212 diabetiker med AMI, >50% typ 2 diabetes. RR för AMI med östrogen 0,5 (95% CI0,22-1,15) [7]

· Det finns ett svagt stöd för att östrogenbehandling hos kvinnor med diabetes och koronarsjukdom inte reducerar risken för nya infarkter eller död.

(HERS-studien, 2763 kvinnor med manifest CHD, medelålder 67 år, 19% diabetes, RCT med ög+prog vs placebo över 4 år. Ingen skillnad i risk för ny infarkt eller död. Ingen subgruppsanalys för diabetes, Venös trombeombolism ökad 3 ggr) [8] (Nurses´ Health Study 2489 kvinnor postmenopausala kvinnor med CHD, 17 % diabetes, prospektive observationsstudie, 1976-1996. Ökad risk med östrogen första tiden. Efter längre tids behandling minskad risk. Ingen subgruppsanalys för diabetiker) [9]

Glukosmetabol kontroll

· Det finns ett måttligt stöd för att östrogenbehandling leder till en viss minskning av Hba1c hos kvinnor med typ 2-diabetes

(Två små RCT med överkorsning, n? resp 61, visade efter 6 mån en minskning av HbA1c med 0,3%-enheter med östrogen vs en ökning med 0,6%-enheter i kontrollgruppn. Ingen placebo användes. I den andra studien minskade fruktosamin med 5% vid östrogenbehandling vs placebo) [10, 11] (Tvärsnittsstudie av 15 000 kvinnor med typ 2-diabetes i USA; efter justering för ett flertal faktorer var östrogenbehandling signifikant associerat med lägra HbA1c, cirka 0,5%-enhet) [12]

Lipider

· Det finns ett svagt stöd för att östrogenbehandling leder till viss sänkning av totalkolesterol

(Ovanstånde två överkorsningsstudier; i den första var kolesterol 0,6 mmol/l lägre med östrogen och 0,2 högre under kontrollperioden, i den andra var kolesterol 7% lägre (95% CI 4-11) med östrogen. I sistnämnda viss reduktion av LDL, ingen påverkan på TG eller HD) [10,11]

Rekommendationer

· Diabetes utgör ingen indikation för östrogenbehandling men pågående behandling kan fortsätta (B)

· Postmenapausala kvinnor med kranskärlssjukdom bör inte påbörja östrogenbehandling utan andra tvingande indikationer (B) Kombinationsbehandling med insulin, SU eller metformin

· Underlag saknas avseende kombinationsbehandlingens effekt på mortalitet, mikro- och makrovaskulära komplikationer

· Det finns starkt stöd för att kombinationsbehandling ger likvärdig metabol kontroll med lägre insulinbehov, alternativt bättre metabol kontroll vid oförändrad insulindos · Det finns måttligt stöd för att viktuppgång är minst med metformin och högst för glitazoner

· Det finns måttligt stöd för att viktuppgången är större med multipla injektioner snabbinsulin än NPH till natten

· Det finns starkt stöd för att kombinationsbehandling inte ökar hypoglykemier

(Baserat på en systematisk översikt från 2001, inkluderande 34 RCT med minst 2 mån uppföljning) [13]

Rekommendationer

· Vid sekundär svikt på behandling med SU eller metformin bör kombinationsbehandling övervägas (Grad B)

· Metformin och NPH till natten är första val (Grad B)

Referenser:

1. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians' Health Study. Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. N Engl J Med 1989;321:129-35.

2. Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report 14. ETDRS Investigators. Jama 1992;268:1292-300.

3. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapyI: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81-106.

4. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755-62.

5. Colwell JA. Aspirin therapy in diabetes. Diabetes Care 1997;20:1767-71.

6. Colwell JA. Aspirin therapy in diabetes is underutilized. Diabetes Care 2001;24:195-6.

7. Kaplan RC, Heckbert SR, Weiss NS, Wahl PW, Smith NL, Newton KM, et al. Postmenopausal estrogens and risk of myocardial infarction in diabetic women. Diabetes Care 1998;21:1117-21.

8. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. Jama 1998;280:605-13.

9. Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ. Postmenopausal hormone use and secondary prevention of coronary events in the nurses' health study. a prospective, observational study. Ann Intern Med 2001;135:1-8.

10. Samaras K, Hayward CS, Sullivan D, Kelly RP, Campbell LV. Effects of postmenopausal hormone replacement therapy on central abdominal fat, glycemic control, lipid metabolism, and vascular factors in type 2 diabetes: a prospective study. Diabetes Care 1999;22:1401-7.

11. Manning PJ, Allum A, Jones S, Sutherland WH, Williams SM. The effect of hormone replacement therapy on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2001;161:1772-6.

12. Ferrara A, Karter AJ, Ackerson LM, Liu JY, Selby JV. Hormone replacement therapy is associated with better glycemic control in women with type 2 diabetes: the northern california kaiser permanente diabetes registry. Diabetes Care 2001;24:1144-50. 13. Yki-Jarvinen H. Combination therapies with insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2001;24:758-67.

Docent Mats Eliasson, Överläkare, Medicinkliniken Sunderby Sjukhus, 971 80 Luleå mats.eliasson@nll.se

Presenterades vid svensk Internmedicinsk Förenings Utbildningsvecka hösten 2001 vid seminarium om evidenbaserad behandling av typ 2-diabetes.

Får fritt återges med angivande av källa

Finns även på Internet Dagens Diabetes med daglig uppdatering, 116.000 besök per månad http://www.diabetolognytt.se/update/index.htm


Till Förstasidan - Diabetolognytt.com