Hur hög är kostnaden för diabetes?

Av Freddie Henriksson

Vid lunchtid den 23:e november förra året lämnade jag hemmet med en känsla som jag brukar ha när jag är på väg till ett tandläkarbesök. Då jag alltid haft en viss tandläkarskräck var känslan jag hade i huvudsak av nervös natur, även om den blandades med ett stänk av spänd förväntan och också i viss mån med lättnad över uträttat värv. Jag var denna dag inte alls på väg till något tandläkarbesök utan på väg att presentera och försvara min nyligen färdigställda avhandling vid Huddinge Universitetessjukhus. Då mitt känsloliv knappast torde röna något större intresse hos denna tidskrifts läsekrets och då syftet med denna artikel var att sammanfatta huvuddragen i min avhandling övergår jag omedelbart till det senare.

Avhandlingen bär den engelska titeln 'Economic Aspects of Chronic Diseases: Multiple Sclerosis and Diabetes Mellitus' (Karolinska Institutet, Huddinge Universitetssjukhus, NEUROTEC, Enheten för Neurologi, Stockholm, 2001). Avhandlingen bygger på fem hälsoekonomiska studier tillämpade på de kroniska sjukdomarna multipelskleros (MS) och diabetes mellitus. Jag avser dock nedan att inte alls beröra multipel skleros utan endast diabetes. Jag börjar med en kort bakgrund om forskningsområdet hälsoekonomi, och fortsätter därefter med syftet med diabetesstudierna i avhandlingen samt de viktigaste resultaten av dessa. Jag avslutar artikeln med en kort diskussion.

Kort om hälsoekonomi

Hälsoekonomin är en del av nationalekonomin och brukar definieras som den vetenskap som behandlar frågeställningar om allokering av knappa resurser för att förbättra hälsa. Grunden för nationalekonomin är just att samhällets tillgängliga resurser är begränsade och att vi därför tvingas göra val mellan olika användningsområden för dessa begränsade resurser. Nationalekonomisk teori och metod är verktyg för att göra dessa val på ett så rationellt sätt som möjligt.

Den samhällsekonomomiska kostnaden för sjukdom

Huvudsyftet med avhandlingen var att beräkna den samhällsekonomiska kostnaden för sjukdomarna MS och diabetes. Studier som beräknar den samhällsekonomiska kostnaden för sjukdom brukar benämnas 'cost-of-illness' studier. Dessa studier är deskriptiva och visar hur höga kostnaderna är för en viss sjukdom samt hur de fördelar sig på olika kostnadsposter.

Traditionellt väljer man ett samhällsperspektiv, vilket innebär att man försöker beräkna samtliga kostnader oavsett var i samhället de uppstår. Genom att använda samma metodik och genomföra studier vid olika tidpunkter, kan man studera hur kostnadsstrukturen förändras över tiden, t ex före och efter introduktionen av ny medicinsk teknologi såsom ett nytt läkemedel. Data som samlas in i samband med dessa studier kan sedan också användas i ekonomiska utvärderingar av olika behandlingsalternativ. Även om dessa sk 'cost-of-illness' studier har brister, kan de utan tvekan öka vår kunskap om de ekonomiska konsekvenserna av olika sjukdomar.

Det finns två huvudmetoder för att genomföra 'cost-of-illness' studier, dels en sk 'top-down' ansats och dels en sk 'bottom-up' ansats. Den första ansatsen innebär att data över resurskonsumtion samlas från olika offentliga register, oftast nationella. Den andra ansatsen innebär att egna primärdata insamlas direkt från de aktuella patienterna, t ex med hjälp av frågeformulär. Ett viktigt syfte med avhandlingen var att tillämpa båda dessa ansatser på samma sjukdom inom samma land, så att resultaten kan jämföras.

Diabetessjukdomens ekonomiska aspekter är viktiga att studera

Varför valdes just diabetessjukdomen som studiealternativ? En viktig anledning var sjukdomens höga prevalens och ökande incidens. Dålig metabol kontroll ledande till diabetesrelaterade komplikationer kräver omfattande sjukvårdsresurser för behandling och ger dessutom upphov till indirekta kostnader till följd av sjukskrivningar, förtidspensioner och förtidig död. Slutligen är diabetessjukdomens ekonomiska aspekter tämligen dåligt undersökta. Alla de ovan nämnda faktorer gör att det är angeläget att öka kunskapen om de samhällsekononomiska konsekvenserna av diabetes.

Samhällskostnaden beror på beräkningsmetod

Resultaten i avhandlingen visar att sk 'cost-of-illness' studier är mycket datakrävande. För att kunna beräkna samtliga relevanta kostnader i samhället till följd av en viss sjukdom, t ex diabetes, krävs ett stort antal datakällor.

Tillgången till och kvaliteten på data har stort inflytande på resultaten. De två huvudansatserna 'top-down' och 'bottom-up' baseras på olika datakällor och ger normalt också upphov till olika resultat. Huvudorsaken till detta är att viktig resursanvändning utanför den egentliga sjukvården oftast inte finns tillgänglig i offentlig statistik. Vad gäller diabetesvård, är tex statistik över antalet besök hos sjuksköterskor, sjukgymnaster, fotvårdsspecialister och dietister bristfällig medan statistik över läkarbesök och sjukhusinläggningar är bättre. Vad man beräknar kostnaden för kommer också kraftigt att påverka resultaten. I en av mina studier beräknade vi endast kostnaderna för diabetes som huvuddiagnos, eftersom detta normalt var det enda som fanns tillgängligt i offentliga register. I en annan studie beräknade vi kostnaden för patienter med typ 2 diabetes, dvs vi inkluderade såväl diabetesrelaterade som icke-diabetesrelaterade resurser. Tabell 1 visar att dessa båda beräkningsmetoder leder till helt olika resultat. När man endast ser till diabetes som huvuddiagnos och nyttjar offentliga register som underlag för beräkningarna blir diabeteskostnaden ca 1,6 miljarder kronor. När man beräknar samtliga sjukvårdskostnader för patienter med diabetes (dock endast typ 2 i denna studie) blir kostnaden i stället ca 7 miljarder kronor, dvs mer än fyra gånger högre. En tredje ansats är att beräkna den diabetesspecifika kostnaden, dvs kostnaden för de resurser som använts för att just behandla diabetessjukdomen och dess komplikationer. Denna ansats är den svåraste eftersom det kan vara svårt att definiera exakt vilken behandling som är att hänföra till diabetessjukdomen, särskilt vid hög ko-morbiditet (t ex vid samtidig hjärt-kärlsjukdom). Hur stor del av kostnaden för en hjärtinfarkt skall hänföras till diabetes? Baserat på en enkätstudie i min avhandling uppskattade jag den diabetesrelaterade direkta sjukvårdskostnaden till ca 4 miljarder kronor.

 

Kostnader 'Top-down' studie 'Bottom-up' för år 1994 studie för år 1998
Sluten sjukhusvård	596 2 968
Öppenvård	315 2 161
Läkemedel 452 1 866
Medicinska hjälpmedel och tester	267 na
Total direkt kostnad	1 630 6 995

I denna artikels titel ställs frågan: Hur hög är kostnaden för diabetes? Efter ett antal års forskarskolning känns det naturligt, men samtidigt en smula tråkigt att (som vanligt) tillkännage att det korrekta svaret måste bli: det beror på! Ovanstående siffror visar att de direkta sjukvårdskostnaderna kan vara allt från 1,6 till 7 miljarder kronor. Resultatet är beroende av beräkningsmetod. Olika metoder har både fördelar

Figur 1.

och nackdelar, och det är syftet med studien som avgör vilken metod som bör väljas. Är syftet att visa hur hög den årliga sjukvårdskostnaden är för en patient med typ 2 diabetes, krävs en sk 'bottom-up' ansats, och resultatet kommer att visa att kostnader är ca 25 000 kronor per patient eller ca 7 miljarder kronor för typ 2 populationen.

Behovet av fler ekonomiska studier inom området

Studierna i min avhandling har visat vad diabetes kostar enligt olika beräkningsansatser och perspektiv. De har också visat att det är diabeteskomplikationerna som driver kostnaden för diabetes (se Figur 1).

Figur 1. Årlig direkt kostnad för patienter utan komplikationer samt för patienter med olika typer av komplikationer (kronor).

Figuren visar att kostnaderna ökar när komplikationer tillstöter. En patient som ännu ej har utvecklat några komplikationer har en år lig sjukvårdskostnad på ca 16 000 kronor, vilket kan jämföras med en kostnad på ca 50 000 kronor för en patient med både makro- och mikrovaskulära komplikationer.

Det är dock viktigt att påpeka att diabetesstudierna i min avhandling är deskriptiva till sin natur. De säger inget om kostnadseffektiviteten för olika behandlingsalternativ. Det finns studier som pekar i riktning mot att en intensiv kontroll av sjukdomen är kostnadseffektiv i det långa loppet även om kostnaderna ökar på kort sikt. Vad gäller primärprevention saknas ekonomisk studier nästa helt. Överhuvudtaget finns det få studier som undersökt kostnadseffektiviteten för olika interventioner. Det kommer i framtiden att läggas allt större vikt vid att de nya läkemedel som introduceras i allt snabbare takt också utvärderas ekonomiskt. Diabetes är idag närmast att betraktas om en folksjukdom. Med tanke på att tillstånd som hypertoni, dyslipidemi och obesitas är vanliga bland typ 2 diabetiker, finns det en mycket stor marknad för nya läkemedel där denna grupp är potentiella användare. Det är viktigt att dessa nya läkemedel genomgår också en ekonomisk granskning.

Avslutande kommentar

Avslutningsvis bör man nämna de farhågor som ibland rests att hälsoekonomiska analyser inom sjukvården kan leda till åsidosättande av den enskilde patienten och den medicinska etiken. Det är viktigt att nämna att syftet med dessa analyser är att öka effektiviteten, vilket innebär att fler patienter får en ökad livslängd och/eller ökad livskvalitet. Att undvika slöseri med resurser genom att inte använda mer resurser än nödvändigt för att nå ett visst mål, skulle också kunna ses som en etisk princip, eftersom de frigjorda resurserna kan användas till de som bäst behöver dem.

Freddie Henriksson Civ. ek, Med. dr. Centrum för hälsoekonomi Handelshögskolan i Stockholm