BEHOV AV ATT PSYKIATER OCKSÅ TAR BLODGLUKOS

Av Stig Attvall

Antipsykotika och typ 2 diabetes

Sedan tidigare vet vi att det finns en viss ökad risk för hyperglykemi vid behandling med betablockad och tiazider. Läkemedelsverket har i oktober påtalat, att moderna antipsykotika förefaller öka risken för typ 2 diabetes, metabola syndromet och hyperlipidemi - därmed en högre risk i förlängningen för kardiovaskulär sjukdom.

Patienter med psykos, även i lugnt skede, kräver därför monitorering och screening från läkemedelsansvariga pykatriker och distriktsläkare, för att upptäcka typ 2 diabetes, och i förekommande fall remittera eller initiera diabetesbehandling.

Tiazider och betablockad och hyperglykemi

Det är sedan tidigare känt att vissa grupper av läkemedel kan ge kliniskt betydelsefull blodglukosstegring, en diabetogen effekt.

- Högdostiazider anses ge framförallt hyperglykemi genom reduktion av totalmängden kalium i kroppen och som en följd av detta minskad förmåga till fortsatt hög insulinsekretion, en dosberoende effekt och kan ofta reverseras genom tillägg av kalium eller utsättning av läkemedlet.

- Betablockerare förefaller ha olika effekt på pankreatiskt betacellsfrisatt insulin. Carvedilol (Kredex(r)) kan ha positiva effekter på insulinkänslighet och glukostolerans jämfört med metoprolol (Seloken(r)), kanske genom carvedilols alfablockerande effekt som ger ett ökat perifert blodflöde och genom ökat upptag av glukos i skelettmuskulatur.Flera olika studier har under åren försökt analysera den ökade risken för typ 2 diabetes genom betablockad, dock har dessa studier omfattat relativt få patienter och varit retrospektiva. En nyligen publicerad prospektiv kohortstudie hos icke-diabetiska patienter visade vid 6 år 28% ökad risk, oberoende av graden av hypertoni och hereditet för typ 2 diabetes, att utveckla diabetes vid pågående betablockadbehandling. I dessa studie föreföll dagens lågdostiazider (ex vis hydroklortiazid 12.5-25 mg/dag) ha en neutral risk avseende diabetes. - Betablockad har dock i sig enastående kardiovaskulära effekter, speciellt hos patienter med diabetes, och det gör därför att klinisk användning av dessa läkemedel skall fortsätta trots deras ev potentiella risker ur glukostoleranssynpunkt.

Atypiska antipsykotika och typ 2 diabetes

Det första antipsykotiska läkemedlet klorpromazin upptäcktes 1952 och innebar en ny era inom psykiatrin. Patienter kunde utskrivas från psykiatriska instutioner och risken för återinsjukande minskade dramatiskt.

Vi vet nu att antipsykotika också har en hel del sidoeffekter, extrapyramidala biverkningar, dyskinesier, blodprolaktinökning med hormonella sidoeffekter. Under 1990-talet kom de sk atypiska antipsykotika, clozapin (Klozapin(r), Leponex(r)) och nyare antipsykotika, t ex olanzapin (Zyprexa(r)) och risperidon (Risperdal(r)), som medfört att istället metabola sidoeffekter kommit i fokus; viktökning, hyperlipidemi och typ 2 diabetes. Detta diskuteras också från Läkemedelsverket 2001 10 18, där dessa tre läkemedelnämns i en läkemedelsinformation, speciellt diskuteras clozapin.

Fallbeskrivningar talar för att patienter med psykoser har större prevalens för typ 2 diabetes jämfört med den vanliga befolkningen. I en studie med 95 patienter med schizofreni diskuterades att prevalensen för typ 2 diabetes var 15.8%, och risken ökade betydligt med åldern.

Psykospatienter har ofta multipla riskfaktorer för typ 2 diabetes. Hyperglykemi, akut insjuknande i typ 2 diabetes, enstaka fallbeskrivningar av svår diabetisk ketoacidos med koma har rapporterats hos patienter med psykos behandlade med atypiska antipsykotika. Tillgängliga studier har fram till nyligen ofta varit små tvärsnittsstudier.

Möjliga mekanismer

Orsakerna till den ökade risken för typ 2 diabetes vid antipsykotikabehandling kan vara viktökningen, och den ökade fettväven anses bidraga till högre insulinresistens. Typ 2 diabetes har dock noterats hos patienter med antipsykotika utan viktökning. De enstaka fallen av diabeteskoma tyder dock på grav insulinbrist och andra effekter än bara ökad insulinresistens.

- Ökning av P-insulin och P-C-peptid har noterats hos patienter efter insättande av clozapin och detta talar också för mekanism via ökad insulinresistens. 82 patienter som behandlades med clozapin under 5 år följdes avseende utveckling av typ 2 diabetes; 30% fick denna diagnos. De flesta av patienterna behövde farmakologisk behandling för sin diabetes. Risken att utveckla hyperglykemi var oberoende av viktökningen men signifikant korrelerad med ökad ålder och endast 2 av patienterna hade hereditet för diabetes. I andra studier visar det sig att patienter som står på clozapin med redan känd diabetes behöver ökning av insulindoser, i enstaka fall dubblering, eller byte av peroral antidiabetika till insulinbehandling.

- Melkersson K och Hulting A-L, Läkartidningen 2001:48;5462-5468 beskriver i sitt lilla olanzipinmaterial att 10 av 14 patienter hade metabola syndromet, dock kan även samtidiga metabola riskfaktorer hos patienterna sannolikt ha samverkat. Orsakerna till hyperlipidemin, framförallt hypertriglyceridemin, diskuteras, primärt betingad av ökad insulinresistens eller en direkt effekt på lipidmetabolismen.

Förslag till metabol screening av patienter med psykos

Det är viktigt att utrustning godkänd för diagnostik, HemoCue(r), används vid screening, och att denna undersökning görs patientnära, istället för att blodprov skickas med då risk för falskt negativt resultat pga längre transporttid.

1. Faste-B-Glukos innan behandlingsstart; diagnosen diabetes sätts vid Faste-B-Glukos 6.1 mmol/l eller högre upprepat en gång

2. Nytt Faste-B-Glukos tas vid efter 6 månaders antipsykotikabehandling - vid tilltagande viktökning bör insatser kring livsstilsförändring diskuteras med patienten, för att motverka ytterligare viktökning och därmed ökad risk för diabetes typ 2

3. Under behandling var 6:e månad görs sedan regelbundet hos högriskpatienter kontroll av Faste-B-Glukos eller vid riskfaktorblodglukos (Faste-B-Glukos 5.6-6.0 mmol/L) överväg kompletterande oralt glukostoleranstest (OGTT) via C-lab

- patienter med känd IGT (impaired glukose tolerance) vid tidigare OGTT eller tidigare anamnes på tidigare B-Glukos i gränszon för diabetes

- positiv familjehistoria för typ 2 diabetes- etniska grupper med högrisk (afro-amerikan, nativa amerikaner, asio-amerikaner)

- obesitas med BMI 27 eller högre

- habituell uttalad fysisk inaktivitet

- blodtryck 140/90 eller högre

- HDL-kolesterol under 0.9, triglycerider 2.8 eller högre, kolesterol över 5.o, LDL-kolesterol över 3.0 mmol/L

- tidigare graviditetsdiabetes eller att patient fött ett barn med vikt över 4.0 kg

- polycystiskt ovariesyndrome

4. Var 12:e månad hos de som tidigare haft normalt fastevärde och har behov av fortsatt antipsykotika sker kontroll regelbundet av Faste-B-Glukos och OGTT görs vid Faste-B-Glukos 5.6-6.0 mmol/L

Sammanfattning

På internationella möten sista halvåret, exempelvis American Diabetes Association ADA i juni, diskuteras förslag om regelbunden screening med blodglukos under behandling hos patienter som behandlas med dagens moderna antipsykotika.

Nyttan av dessa läkemedel är betydligt större än risken att utsätta dessa läkemedel. Läkemedelsbehandlingen skall därför fortsätta. Den negativa metabola effekten av dessa nya antipsykotika torde balanseras mot frånvaron av tidigare hög frekvens av extrapyramidala effekter hos första generationens läkemedel. Det är sannolikt att metabola sidoeffekterna hos de atypiska neuroleptika inte är en klass-effekt, och att nya läkemedel inom denna grupp eller ny generation av antipsykotika kommer att ha andra egenskaper och vara mer metabolt skonsamma.

Psykiatriker och distriktsläkare med ansvar för dessa patienter måste vara medvetna om den ökade risken för typ 2 diabetes hos patienter med psykos. Moderna antipsykotika kan sannolikt ytterligare öka denna risk och möjligen är där en skillnad mellan olika farmaka avseende denna sidoeffekt. Det finns därför nu behov av ökad utbildning inom detta fält, behov av att monitorera dessa patienter för att upptäcka en tidigare tyst typ 2 diabetes innan behandling insätts, i tidigt skede genom regelbundna kontroller upptäcka de patienter som under behandlingen utvecklar typ 2 diabetes, ofta behöver också insulindosen ökas och om att byte kan behövas pga stigande HbA1c från peroral antidiabetika till insulin vid insättning av antipsykotika hos tidigare känd typ 2 diabetes.

Ökat utbyte förespråkas med tvärvetenskapligt och tvärkliniskt samarbete 2002 mellan psykiatrin och diabetologin, att man regionalt och lokalt träffas, diskuterar dessa frågor för en gemensam samsyn. Psykiatrin i Sverige har sedan tidigare på ett föredömligt tagit sig an analys av S-litium hos patienter med litiumbehandling och på så sätt undviks den njurtoxiska effekten av litium.

Referens

Drug-induced hyperglycemia, Luna B, Feinglos M, JAMA 2001;286;1945-1948 Leponex (klozapin) kan framkalla metabolt syndrom med insulinresistens och hyperlipidemi - liknande effekter misstänks för olanzapin och risperidon. Karin Hedenmalm, Läkemedelsverkets biverkningsinformation 20011018, www.mpa.se

Stig Attvall
stig.attvall@medicine.gu.se
Diabetescentrum SU Sahlgrenska
413 45 Göteborg