Har man nytta
av kvalitetsregister? Några erfarenheter från
Alingsås-området "Mitten-Älvsborg"
Av Peter Fors
I fd Älvsborgs
län har vi sedan 1997 arbetat fram en rutin för att plocka data
direkt från Profdoc (datorjournal) i primärvården. Förutom
rutinmässig journalförning krävs att man för in ett
fåtal data i en checklista i patientens labmodul (Diabetesdebut,
ev amputation, bltr, resultat av ögonfoto, rökning och förekomst
av eventuellt fotsår).
Årligen
kan varje vårdcentral plocka fram en lista över sina diabetespatienter.
Programmen producerar också statistik för den egna vårdcentralen
för jämförelse med andra vårdcentraler och en rapport
till det Nationella Diabetesregistret (NDR). För år 2000 har
vi i Alingsåsområdet fångat ca 3 % av befolkningen.
Diabetesbehandling/HbA1c
De sista 10-15
åren har medvetenheten om betydelsen av en god metabol kontroll
även för typ 2-diabetiker ökat kraftigt. Nu finns diabetesköterskor
på alla vårdcentraler vilket bl a har möjliggjort insulinbehandling
av dåligt reglerad typ 2-diabetes.
Andelen diabetiker
med insulinbehandling har fördubblats de sista 10 åren (tabell
1). Samtidigt har vi diagnosticerat diabetes tidigare i sjukdomsförloppet
och antalet diabetiker har ökat kraftigt.
HbA1c
visar en trend
att minska de sista 3 åren (tabell 2). Analyserar man data närmare
är det framförallt andelen kostbehandlade med höga HbA1c
som minskat vilket talar för att vi går in tidigare med farmakologisk
behandling vid dåligt reglerad diabetes.
Det blir spännande
att se vad de relativt nya läkemedlen Novonorm, Starlix och Glitazonerna
kommer att innebära. Ökad andel tablettbehandlade? Bättre
metabol kontroll?
Blodtryck
Att medelblodtrycket
för patienter under 75 år har minskat från 149/84 till
146/81 (tabell 3) ser ju bra ut vid första anblicken. Men analyserar
man data vidare ser man att det finns mycket kvar att göra. T ex
har 25% av diabetikerna i åldern 51-65 år ett blodtryck över
160/90 (tabell 4 och 5).
Lipider
Andelen med
farmakologisk behandling mot lipidrubbningar har ökat från
5-20% på fyra år (tabell 6). Samtidigt finns mycket kvar att
göra: Endast 28 % har uppnått målet för S-Kolesterol
(< 5mmol/l) (tabell 7)
Redovisning till våra
uppdragsgivare?
Läser
man dagspressen får man intryck att sjukvården bara blir sämre
och sämre och är hopplöst ineffektiv. Ofta grundat på
någon bekants erfarenheter av ett besök på en akutmottagning.
Ekonomer räknar DRG-poäng och besöksstatistik vilket säger
väldigt lite om sjukvårdens effektivitet. Självfallet
har vi en skyldighet att redovisa vilken vård vi kan erbjuda och
då bör vi fokusera på det som är viktigt: vårdens
medicinska kvalitet.
För vår egen
skull?
Själva
känner vi oss ofta pressade och ibland frustrerade av krav från
patienter, politiker och vårdprogram med högt ställda
förväntningar och mål som vi upplever att vi inte kan
leva upp till. Man ska inte underskatta värdet av att i siffror kunna
visa att vi faktiskt gör ett gott jobb.
Underlag för prioriteringar
och utvecklingsarbete
Efterfrågan
på sjukvård förefaller oändligt men våra resurser
är ändliga. Vi vet idag att det lönar sig att intervenera
mot riskfaktorer och att det är samhällsekonomiskt lönsamt.
Vi har evidensbaserade nationella riktlinjer och lokala vårdprogram.
För att planera vår verksamhet och organisation, planera vidareutbildning
och projekt måste vi naturligtvis kunna analysera var vi har våra
brister. Ett register som beskriver kvaliteten av vården och följsamheten
till riktlinjerna och analyserar hur vi förändrar oss kan vi
faktiskt inte klara oss utan.
Men hur skall vi egentligen
använda registret för att förbättra diabetesvården?
Att producera papper och statistik leder inte till förbättring
i sig. Det beror i väldigt stor utsträckning på hur vi
använder de data vi samlar in!
Fokusera på det lokala
diabetsteamet!!!
Vi pratar
ofta om värdet att varje vårdcentral får tillgång
till sina egna sammanställningar för jämförelse med
närområdet eller riket i stort. Vår erfarenhet är
att detta sker i ganska liten utsträckning.
Ofta sitter
doktorn och jobbar på i sin ensamhet fullt upptagen med att hålla
näsan över vattenytan och stagnerar i gamla invanda spår.
Diabetessköterskorna åker på träffar och vidareutbildar
sig men känner sig ensamma och frustrerade över "dåligt
stöd" från sin doktor.
Vi har sedan
2 år en "vårdkedjegrupp" med representanter från
länssjukvård, primärvård och kommun. Sedan 10 år
träffas vi en gång per termin i den sk "diabetesklubben".
Inbjudna till "klubben" har varit diabetesansvariga läkare
(i den mån de hunnit deltaga), diabetessköterskor och de senaste
2 åren även diabeteskontaktsköterskor i kommunal sjukvård.
Ett ovärderligt kontaktnät som kanske framförallt har varit
ett stöd för diabetessköterskorna.
För distriktsläkarna
och kommunsköterskorna har vi dessutom gjort punktinsatser med större
sammandragningar och utbildningar. Vissa mer diabetesintresserade läkare
har också åkt på externa utbildningar. Men många
distriktsläkare (kanske de som bäst skulle behöva reflektera
över sin verksamhet) har lämnats åt sitt öde.
Utbildning för teamen
I höstas
ordnade vi en tredagarsutbildning för diabetesteamen i Mitten-Älvsborg
(inklusive kommunanställda distriktsköterskor) inom ramen för
en DiP-kurs (Diabetes i Praktiken). Uppslutningen var fantastisk och stämningen
på topp.
På kursen
skapade vi bl a tid och utrymme för diabetesteamen att träffas
utan fast program med uppgiften att själva formulera sina problem
och tänkbara lösningar. För kursledningen var det nervöst
att överlämna kontrollen till deltagarna. Men det överträffade
våra förväntningar. De flesta teamen fokuserade diskussionen
på problem i kommunikation mellan primärvård och kommun.
Konkreta beslut om förändringar och uppföljningar fattades.
En förändringsprocess startade. Deltagarstyrd problemorienterad
undervisning kallas det enligt kunniga på området.
Vi får
inte nöja oss med att skriva riktlinjer och tro att de följs.
Det räcker inte att bilda ledningsgrupper och peka med hela handen.
Det räcker inte att producera statistik och påpeka förtjänster
och brister.
För att
uppnå ett verkligt genombrott och få igång en förändringsprocess
krävs att distriktsläkarna och diabetessköterskorna på
en vårdcentral regelbundet skapar utrymme att träffas för
att prata ihop teamet om målsättningar, metoder och dryfta
lokala problem i verksamheten.
Besök
gärna vår hemsida: www.vastragotaland.net/zv0002
Peter Fors
Ansvarig läkare Diabetesmottagningen Alinsås lasarett
|