Har man nytta av kvalitetsregister? Några erfarenheter från Alingsås-området "Mitten-Älvsborg"

Av Peter Fors

I fd Älvsborgs län har vi sedan 1997 arbetat fram en rutin för att plocka data direkt från Profdoc (datorjournal) i primärvården. Förutom rutinmässig journalförning krävs att man för in ett fåtal data i en checklista i patientens labmodul (Diabetesdebut, ev amputation, bltr, resultat av ögonfoto, rökning och förekomst av eventuellt fotsår).

Årligen kan varje vårdcentral plocka fram en lista över sina diabetespatienter. Programmen producerar också statistik för den egna vårdcentralen för jämförelse med andra vårdcentraler och en rapport till det Nationella Diabetesregistret (NDR). För år 2000 har vi i Alingsåsområdet fångat ca 3 % av befolkningen.

Diabetesbehandling/HbA1c

De sista 10-15 åren har medvetenheten om betydelsen av en god metabol kontroll även för typ 2-diabetiker ökat kraftigt. Nu finns diabetesköterskor på alla vårdcentraler vilket bl a har möjliggjort insulinbehandling av dåligt reglerad typ 2-diabetes.

Andelen diabetiker med insulinbehandling har fördubblats de sista 10 åren (tabell 1). Samtidigt har vi diagnosticerat diabetes tidigare i sjukdomsförloppet och antalet diabetiker har ökat kraftigt.

HbA1c

visar en trend att minska de sista 3 åren (tabell 2). Analyserar man data närmare är det framförallt andelen kostbehandlade med höga HbA1c som minskat vilket talar för att vi går in tidigare med farmakologisk behandling vid dåligt reglerad diabetes.

Det blir spännande att se vad de relativt nya läkemedlen Novonorm, Starlix och Glitazonerna kommer att innebära. Ökad andel tablettbehandlade? Bättre metabol kontroll?

Blodtryck

Att medelblodtrycket för patienter under 75 år har minskat från 149/84 till 146/81 (tabell 3) ser ju bra ut vid första anblicken. Men analyserar man data vidare ser man att det finns mycket kvar att göra. T ex har 25% av diabetikerna i åldern 51-65 år ett blodtryck över 160/90 (tabell 4 och 5).

Lipider

Andelen med farmakologisk behandling mot lipidrubbningar har ökat från 5-20% på fyra år (tabell 6). Samtidigt finns mycket kvar att göra: Endast 28 % har uppnått målet för S-Kolesterol (< 5mmol/l) (tabell 7)

Redovisning till våra uppdragsgivare?

Läser man dagspressen får man intryck att sjukvården bara blir sämre och sämre och är hopplöst ineffektiv. Ofta grundat på någon bekants erfarenheter av ett besök på en akutmottagning. Ekonomer räknar DRG-poäng och besöksstatistik vilket säger väldigt lite om sjukvårdens effektivitet. Självfallet har vi en skyldighet att redovisa vilken vård vi kan erbjuda och då bör vi fokusera på det som är viktigt: vårdens medicinska kvalitet.

För vår egen skull?

Själva känner vi oss ofta pressade och ibland frustrerade av krav från patienter, politiker och vårdprogram med högt ställda förväntningar och mål som vi upplever att vi inte kan leva upp till. Man ska inte underskatta värdet av att i siffror kunna visa att vi faktiskt gör ett gott jobb.

Underlag för prioriteringar och utvecklingsarbete

Efterfrågan på sjukvård förefaller oändligt men våra resurser är ändliga. Vi vet idag att det lönar sig att intervenera mot riskfaktorer och att det är samhällsekonomiskt lönsamt. Vi har evidensbaserade nationella riktlinjer och lokala vårdprogram. För att planera vår verksamhet och organisation, planera vidareutbildning och projekt måste vi naturligtvis kunna analysera var vi har våra brister. Ett register som beskriver kvaliteten av vården och följsamheten till riktlinjerna och analyserar hur vi förändrar oss kan vi faktiskt inte klara oss utan.

Men hur skall vi egentligen använda registret för att förbättra diabetesvården? Att producera papper och statistik leder inte till förbättring i sig. Det beror i väldigt stor utsträckning på hur vi använder de data vi samlar in!

Fokusera på det lokala diabetsteamet!!!

Vi pratar ofta om värdet att varje vårdcentral får tillgång till sina egna sammanställningar för jämförelse med närområdet eller riket i stort. Vår erfarenhet är att detta sker i ganska liten utsträckning.

Ofta sitter doktorn och jobbar på i sin ensamhet fullt upptagen med att hålla näsan över vattenytan och stagnerar i gamla invanda spår. Diabetessköterskorna åker på träffar och vidareutbildar sig men känner sig ensamma och frustrerade över "dåligt stöd" från sin doktor.

Vi har sedan 2 år en "vårdkedjegrupp" med representanter från länssjukvård, primärvård och kommun. Sedan 10 år träffas vi en gång per termin i den sk "diabetesklubben". Inbjudna till "klubben" har varit diabetesansvariga läkare (i den mån de hunnit deltaga), diabetessköterskor och de senaste 2 åren även diabeteskontaktsköterskor i kommunal sjukvård. Ett ovärderligt kontaktnät som kanske framförallt har varit ett stöd för diabetessköterskorna.

För distriktsläkarna och kommunsköterskorna har vi dessutom gjort punktinsatser med större sammandragningar och utbildningar. Vissa mer diabetesintresserade läkare har också åkt på externa utbildningar. Men många distriktsläkare (kanske de som bäst skulle behöva reflektera över sin verksamhet) har lämnats åt sitt öde.

Utbildning för teamen

I höstas ordnade vi en tredagarsutbildning för diabetesteamen i Mitten-Älvsborg (inklusive kommunanställda distriktsköterskor) inom ramen för en DiP-kurs (Diabetes i Praktiken). Uppslutningen var fantastisk och stämningen på topp.

På kursen skapade vi bl a tid och utrymme för diabetesteamen att träffas utan fast program med uppgiften att själva formulera sina problem och tänkbara lösningar. För kursledningen var det nervöst att överlämna kontrollen till deltagarna. Men det överträffade våra förväntningar. De flesta teamen fokuserade diskussionen på problem i kommunikation mellan primärvård och kommun. Konkreta beslut om förändringar och uppföljningar fattades. En förändringsprocess startade. Deltagarstyrd problemorienterad undervisning kallas det enligt kunniga på området.

Vi får inte nöja oss med att skriva riktlinjer och tro att de följs. Det räcker inte att bilda ledningsgrupper och peka med hela handen. Det räcker inte att producera statistik och påpeka förtjänster och brister.

För att uppnå ett verkligt genombrott och få igång en förändringsprocess krävs att distriktsläkarna och diabetessköterskorna på en vårdcentral regelbundet skapar utrymme att träffas för att prata ihop teamet om målsättningar, metoder och dryfta lokala problem i verksamheten.

Besök gärna vår hemsida: www.vastragotaland.net/zv0002

Peter Fors
Ansvarig läkare Diabetesmottagningen Alinsås lasarett