Diabetes och tobak ­ nya data somunderlag för lokala handlingsprogram för år 2002

Peter Nilsson¹, Soffia Gudbjörnsdotter², Stig Attvall², Jan Cederholm³
1. Avdelningen för medicin, Universitetssjukhuset, Malmö
2. Diabetescentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
3. Enheten för allmänmedicin, Institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala

Tobaksbruk, inklusive rökning och snusning, är en av de allvarligaste riskfaktorerna för hjärtkärlsjukdom och tidig död hos patienter med diabetes mellitus samtidigt som det är den mest kostnadseffektiva riskfaktorn att åtgärda (1,2). Det har dock ofta visat sig svårt att finna effektiva evidensbaserade metoder för att lyckas med tobaksavvänjning för denna utsatta patientgrupp enligt en genomgång som gjordes av SBU inom ramen för utredningen "Metoder för rökavvänjning" (1998).

Svenska epidemiologiska data från Nationella Diabetes Registret, NDR, (se tabell) understryker behovet av tobakspreventiva åtgärder, fr.a. hos diabetiker i medelåldern där prevalensen av daglig rökning förefaller att vara ungefär lika hög som i den icke-diabetiska befolkningen i övrigt (f.n. genomsnittligt c:a 18%). Att rökprevalensen enligt data ur NDR är lägre hos äldre diabetiker kan bero dels på en ökad selektiv mortalitet hos rökande diabetiker med tilltagande ålder, men också på att rökning traditionellt är mindre vanlig hos t.ex. gruppen äldre kvinnor där många patienter med diabetes återfinnes. Möjligen kan en minskande trend i rökning ses över tid, men fortfarande är detta ett synnerligen allvarligt problem att möta för prevention av diabeteskomplikationer.

Nya metoder behövs

Rökslutarmetoder för diabetiker måste utvecklas och kan bli framgångsrika (3,4). Detta måste få hög prioritet inom sjukvården, eftersom åtgärder riktade mot tobaksbruk potentiellt kan bli mycket kostnadseffektiva. Metodmässigt har man oftast använt sig av sjuksköterskeledda grupper (3), ibland efter patientidentifiering via datoriserade journaler (4).

En rad faktorer som associeras med insulinresistens och det metabola syndromet, t.ex. dyslipidemi, kan förbättras vid rökstopp trots mindre viktuppgång om 2-3 kg under några månader (5). Detta är betydelsefullt eftersom rökning är oberoende associerat med det s.k. Insulinresistens syndromet och därmed associerad kardiovaskulär risk (6). Mekanismerna bakom dessa samband är ofullständigt kända men kan inkludera såväl direkttoxiska effekter på beta-cell, insulinkänslighet och lipidomsättning, som indirekta effekter av en skadlig och diabetesriskfylld livsstil i allmänhet.

Nyligen har man kunnat belägga direkta dossamband mellan nikotin och graden av insulinkänslighet, uppmätt med s.k. clamp-teknik, efter infusion med nikotin (7). Detta talar för att direkttoxiska effekter av nikotin på glukosmetabolismen är betydelsefulla. Till detta hör även en neurohormonell sympatikusaktivering och utsvämning av fria fettsyror (FFA) av rökning och nikotintillförsel, vilka i sin tur ytterligare kan störa glukosupptaget enligt den s.k. Randle-hypotesen. Slutligen kan toxiska effekter på endotelfunktion tänkas ha effekter på såväl mikrocirkulation som metabolism.

Rökning och risk för diabetes

Man bör i sammanhanget även komma ihåg att rökning i sig även kan vara en riskfaktor för att utveckla diabetes hos från början normoglykemiska individer (8,9). Detta kan medföra att den höga förekomsten av rökning i det här redovisade materialet från NDR delvis beror på att långvarig rökning kan ha gett upphov till individernas diabetesutveckling. Dessutom tillkommer ett socialt perspektiv i och med att såväl fetma, typ 2 diabetes som dålig livsstil tillsammans ingår i ett mönster som är vanligare i lägre än i högre socialklass. Rökning kan således vara en markör på en rad andra belastningsfaktorer i patientens bakgrund, fr.a. dåliga kostvanor och brist på motion, men negativa egeneffekter på glukosmetabolismen av nikotin kan misstänkas (7).

Studie från Stockholm om rökning, snus och diabetesrisk

I en befolkningsbaserad tvärsnittsstudie i Stockholm undersöktes samband mellan glukostolerans och tobaksbruk bland 3128 män (35-56 år). Av dessa hade 52% även en familjehistoria på diabetes (10). Vid en oral glukostolerans OGTT upptäckte man 55 män med typ 2 diabetes och 172 med nedsatt glukostolerans. Risken (odds ratio) för typ 2 diabetes i denna tvärsnittsstudie var ökad för stor-rökare mer än 25 cigaretter/dag med OR 2.6 (95% konfidensintervall, KI: 1.1-5.9), liksom för användare av snus mer än 3 dosor/vecka, OR 2.7 (95% KI: 1.3-5.5). Detta talar ånyo för att exponering för nikotin är skadligt för glukosmetabolismen, antingen i sig självt eller som en markör för dålig livsstil i allmänhet (nutritionsbrister, dåliga motionsvanor, överkonsumtion av alkohol).

Även om mindre är känt för snusvanor bland svenska diabetiker så kan även detta sätt att konsumera tobak medföra risker för nedsatt insulinkänslighet och ökade kardiovaskulära risker. På sikt bör därför även snusvanor kunna övervägas för en registrering inom NDR för att på så sätt få en mera heltäckande bild av tobakskonsumtionen.

Ökad offensiv mot rökning hos diabetiker behövs

Sammanfattningsvis utgör tobaksbruk en allvarlig risk för personer med etablerad diabetessjukdom samt medför dessutom en ökad risk för att utveckla diabetes på basen av hereditet, fetma och andra riskfaktorer. Stora ansträngningar bör göras för att finna metoder för att åstadkomma varaktig tobaksfrihet hos denna utsatta patientgrupp samt hos individer med hög risk för diabetes. Ett multicenterprojekt med inriktning på rökande diabetiker har nyligen startats inom primärvård i sydöstra sjukvårdsregionen på 14 vårdcentraler (Lars-Göran Persson, Habo, personlig meddelande 2002) på basen av tidigare erfarenheter inom ett pilotprojekt i Habo (4).

En fortlöpande analys inom ramen för NDR kan bidra till att mäta utvecklingen av rökvanor bland svenska diabetiker. Nikotinersättningsmedel samt andra läkemedel för rökavvänjning (bupropion) bör kunna göras kostnadsfria för diabetiker för att underlätta tobaksfrihet. Detta är inte bara en kliniskt viktig utan också mycket kostnadseffektiv verksamhet som bör stödjas.

I samband med Riksstämman 2002 planeras ett symposium kring dessa frågor efter initiativ från Läkare mot Tobak och medlemmar i Svensk Förening för Diabetologi.

Sammanfattande punkter

· Tobaksbruk är en allvarlig riskfaktor för att utveckla typ 2 diabetes samt att vid etablerad diabetes drabbas av komplikationer, fr.a. hjärtkärlsjukdom.

· Det finns beskrivna patofysiologiska mekanismer för hur glukosmetabolismen kan störas av tobaksbruk, bl.a. via nedsatt insulinkänslighet genom exponering för nikotin.

· Enligt epidemiologiska data i Nationella Diabetesregistret röker medelålders diabetiker i samma omfattning som motsvarande icke-diabetiker, medan äldre diabetiker röker i mindre omfattning.

· Hittillsvarande erfarenheter har ej varit särskilt goda beträffande tobaksavvänjning hos diabetiker varför ny metodologi måste utformas och prövas.

· Man bör överväga att göra farmakologiska hjälpmedel för tobaksavvänjning avgiftsfria för högriskgruppen diabetiker i syfte att underlätta bestående tobaksfrihet.

Referenser:

finns publicerade på
www.diabetolognytt.se/update/index.html