"Diabetes - en insulin-bristsjukdom"

"Diabetes - en insulin-bristsjukdom" var temat för Svensk Förenings för Diabetologi (SFD) höstmöte som för första gången arrangerades i Linköping. Intresset för mötet var stort och totalt deltog 340 medlemmar, ett nytt rekord för föreningen.

En otrolig utveckling

Professor Hans Arnqvist, huvudansvarig för mötet, hälsade välkommen och betonade den snabba utveckling som skett inom diabetologin och som tenderar att gå i allt snabbare takt. Metoder att följa upp glykemisk kontroll genom HbA1c och självtest av blodglukos vilka båda började användas i början på 80-talet har haft en avgörande betydelse vårdens komplikationsutveckling. Insulinbehandlingen har utvecklats genom introduktion av pennor och pumpar och vi har fått tillgång till snabbverkande insulinanaloger som gör att behandlingen kan styras bättre och insulin kan doseras efter aktuellt blodglukosvärde.

Bättre långverkande insulinanaloger är på väg. På tablettområdet där det en lång tid varit stiltje har nya insulinsekretagoger och glitazonerna nyligen kommit på marknaden. Vi vet idag att en god behandling av diabetes avsevärt kan reducera morbiditet och mortalitet i diabeteskomplikationer.

Det är nu drygt 80 år sedan insulinet upptäcktes men det är först för 8 respektive 3 år sedan som vi genom DCCT vid typ 1 och UKPDS studierna vid typ 2 fått bevis för att vi genom god metabol kontroll kan förhindra komplikationer vid typ 1 och typ 2 diabetes. Vården av diabetes och komplikationer till diabetes beräknas ta i anspråk 8- 10% av samhällets totala sjukvårdskostnader. Redan efter 5-6 års behandling märks en minskad morbiditet. Genom en ännu mer optimerad diabetesvård kan dessa komplikationskostnader avsevärt än mer reduceras de närmaste åren, även vid typ 2 diabetes.

Förbättrad kvalitet

Med anledning av St Vincent deklarationen 1989 gjordes i Sverige, under professor Yngve Larssons ledning en uppföljning av diabetesvården i landet som visade på stora regionala skillnader i kvalitén.

Som följd därav har vi har fått nationella riktlinjer och regionövergripande vårdprogram som beskriver vad som krävs av en god diabetesvård. Genom Nationella Diabetes Registret (NDR) kan resultaten följas upp och jämföras på nationell nivå. I Östergötland har vi ett vårdprogram for diabetes som ligger på nätet www.lio.se/enheter/us/vardprogram/diabetes och ett politiskt beslutat diabetesråd som har till uppgift att hålla vårdprogrammet aktuellt och aktivt implementera detsamma. I diabetesrådets enkät om strukturen i diabetesvården för drygt ett år sedan frågades bla annat om antalet patienter på olika mottagningar. Totalt fanns i Östergötland med en befolkning på ca 400 000, 16 000 patienter med diabetes vilket motsvarar befolkningen i ett samhälle större än Åtvidaberg eller Kisa. Av dessa patienter behandlas ca 350 på barnkliniker, 2.150 på sjukhusmottagningar och 13.500 i primärvården. En stor del av mötesdeltagarna var verksamma inom öppenvårdsdiabetologin.

Titeln på höstsymposiet var "Diabetes - en insulinbristsjukdom"

Vad menas med detta? Generellt definieras diabetes som ett tillstånd med kroniskt förhöjt blodglukos.

Avsikten med att påpeka att diabetes är en insulinbristsjukdom var att understryka att insulinbrist, eller bristande insulinverkan, inte bara orsakar förhöjt blodglukos utan också leder till en rad andra rubbningar. Dessutom talar alltfler data for att avsaknad av eller kraftigt nedsatt endogen insulinproduktion som vid typ 1 diabetes leder till hormonella rubbningar som ej normaliseras även om blodsockret normaliseras med subkutan insulinbehandling. Här kommer ett par axplock.

Insulinbrist till levern - hormonella konsekvenser

av Hans Arnqvist. Under normala förhållanden är insulinkoncentrationen i vena porta, som för insulinet från pankreas till levern, flera gånger högre an vad insulinkoncentrationen är i det blod som når övriga vävnader. På senare år har man funnit att detta har betydelse särskilt för tillväxthormon och för så kallade insulinliknande tillväxtfaktorer.

Insulinhalten till levern reglerar bland annat mängden tillväxthormonreceptorer i levern och via dessa receptorer stimulerar tillväxthormon som insöndras från hypofysen bildningen av insulinliknande tillväxtfaktor I, IGF-I i levern. Vid brist på insulin nedregleras tillväxthormonreceptorerna och man får en tillväxthormonresistens i levern. Detta leder till sänkta cirkulerande nivåer av IGF-I och kompensatoriskt förhöjd GH-insöndring.

Insulin påverkar också syntesen av ett bindarprotein till IGF-I i levern, IGFBP-1, och hämmar syntesen av detta. Man har vid olika kliniska studier konstaterat förhöjda tillväxthormonnivåer vid typ 1 diabetes och likaså låga IGF-I-nivåer och egna undersökningar har visat att även om blodsockret normaliseras så är IGF-I nivåerna låga. Konsekvensen av de låga IGF-1-nivåerna är oklart, men låga IGF-I nivåer förekommer vid tillväxthormonbrist och är då associerade till nedsatt muskelfunktion, ökad benskörhet och ökad hjärt-kärlsjukdom.

"Nya behandlingsmöjligheter"

kort sammanfattning av sessionen från moderator Per-Olof Ohlsson Sessionen avsåg att ta upp nyheter kring insulinbehandling samt kontinuerlig blodglukosmätning med långtidssensor. Tyvärr fick den senare delen utgå eftersom föreläsaren blev förhindrad att komma.Vid sessionen om nyheter kring insulinbehandling svarade läkemedelsföretagen Aventis Pharma, Pfizer och Novo Nordisk Scandinavia själva som föreläsare.

Aventis Pharma presenterade data kring den långverkande insulinanalogen insulin glargin (Lantus®). Detta är den första långverkande insulinanalogen på marknaden. Nuvarande humaninsuliner av NPH- eller av lentetyp har brister genom att de, vid subkutan injektion 1-2 gånger per dygn för substitution av basalinsulinnivån, är alltför kortverkande och genom att de har en stor intraindividuell variation i effekt, dvs effekten varierar på ett oförutsägbart sätt. Särskilt sedan de kortverkande analoginsulinerna kommit i bruk har behovet av en stabilare basal insulinsubstitution blivit allt mer angelägen.

Data presenterades på insulin glargin som visade dess gynnsamma farmakokinetik med en förhållandevis jämn insulinkoncentration under dygnet. Däremot visades inga data på den intraindividuella variationen men den angavs vara lägre än för humaninsulinerna.

Pfizer presenterade utvecklingen av pulmonellt insulin. Intresset för pulmonellt insulin är stort, inte minst bland patienterna. Inhalerat insulin har en snabbt insättande effekt och har därför sitt användningsområde i akuta situationer eller vid måltid. Effekten på glukoskontroll är likvärdig med den vid subkutan injektion.

Studiedata visade att det finns ett klart intresse hos patienterna för inhalation istället för injektion av insulin. Emellertid är biotillgängligheten låg ca 10-20% av administrerat insulin når cirkulationen. Diskussion uppstod om riskerna med pulmonell insulinadministration, men data hittills har inte visat att några lungskador uppstår.

Även Per Clauson (Novo Nordisk Scandinavia) presenterade data kring företagets utveckling av pulmonellt insulin. Per Clauson visade intressanta studier på rökningens effekt på upptaget av pulmonellt administrerat insulin. En kraftigt ökade insulinabsorption uppkom efter rökning. Detta innebär givetvis varierande insulineffekt och funderingar uppkom vad detta kan innebära i vardagen, där man även kan utsättas för passiv rökning och andra (av)gaser. Per Clauson presenterade kort även företagets långverkande insulinanalog insulin Detemir® som till skillnad från Lantus® inte är registrerat ännu. Detemirinsulin är ett analoginsulin som, utöver en ändrad aminsyresekvens, har en fettsyra fastsatt i position B29. Detta leder till en helt ny farmakologisk princip vad gäller insulinbehandling, där Detemirinsulinet får sin protraherade effekt genom bindning till albuminmolekyler både subkutant och i plasma.

Sammanfattningsvis

en spännande session som visade på en snabb utveckling vad gäller nya insulinpreparat och administrationsvägar med målsättningen att förbättra glukoskontroll och livskvalitet för diabetespatienterna. Samtidigt framkom under sessionen vid flera tillfällen den avvaktande inställning och sunda skepsis som måste finnas, när vi nu ser en utveckling från det som diabetespatienten egentligen har brist på, nämligen humaninsulin.

NyhetsINFO 2001 01 16

Från Hans Arnqvist resp Per-Olof Ohlsson viss redaktionell redigering pga digital teknik

Hans Arnqvist gratuleras till ett verkligt fint genomfört möte med ett spännande program. Det stora deltagandet visar att Hans valt rätt tema. Ett omfattande pedagogiskt program fanns också med - se detta på annat ställe.

red DiabetologNytt