Vårdkedjan Diabetes i Nordöstra Skåne har givit bättre diabetesvård
Av Ibe Lager, Dick Larsson. Agneta Lindberg, Ann Persson..

---

   Under våren 2000 genomförde vi en strukturerad intervju med samtliga 20 offentliga vårdcentraler i Nordöstra Skåne samt med ett slumpmässigt urval av 10 vårdcentraler i övriga Region Skåne.

Förutsättningar
• Diabetesansvarig läkare (DAL) finns utsedd på alla VC i NO Skåne men endast på hälften av jämförelsevårdcentralerna.
• Utbildningsnivån på diabetes-sjuksköterskorna hos oss är ge-nomgående högre (16/20 har minst 10 högskolepoäng mot 4/10 i jämförelsegruppen).
• Hos oss kontrolleras vårdcentralernas referens-blodsockermätare (Hemocue) med extern kvalitetssäkring genom Equalis på samtliga VC. I jämförelsegruppen sker det endast på 3 av 10 vårdcentraler.
• Genom ”Vårdkedjan Diabetes” har vi granskat och valt ut bra skriftlig diabetesinformation som erbjudes patienterna på samtliga våra vårdcentraler. Något liknande finns inte på jämförelse-vårdcentralerna.
• Screening för mikroalbuminuri görs på ett mera strukturerat sätt hos oss.
• Samtliga våra vårdcentraler inleder insulinbehandling vid behov mot endast 8 av 10 i jämförelsegruppen.
• På hälften av våra vårdcentraler bedrivs gruppundervisning för diabetespatienter mot endast 2 av 10 i jämförelsegruppen. Ovan nämnda kvalitets-variabler finns nämnda i Socialsty-relsens ”Nationella Riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus” (1999). Ovanstående resultat talar för att vi i NO Skåne har en bättre strukturerad diabetesvård,bättre utbildning av diabetessjuksköterskorna samt en bättre kvalitetskontroll än vad jämförelsevårdcentralerna har.

NDR
    I vårdkedjearbetet har också stor vikt lagts vid registrering av diabetesdata, både lokalt och centralt till Nationella Diabetes Registret (NDR). En fråga som uppkom var därför om detta givit påvisbara resultat. För att under-söka om så var fallet kontaktade vi NDR och förfrågade oss om registreringen från primärvården i distriktet. Generellt sett är registre-ringen till registret låg från primär-vården, cirka 7% av patienterna är registrerade. Detta skall jämföras med registreringen från medicin-klinikerna som ligger på cirka 60%.

   Anmälan till NDR kan sägas vara ett av flera mått på process-kvaliteten i området. Om man gör en jämförelse mellan förhållandena i NO Skåne och Skåne som helhet framkommer en del intressanta resultat. I NO Skåne bor 170 000 innevånare att jämföra med 1,1 miljoner i Skåne som helhet. Nordöstra Skåne med 15% av hela Skånes befolkning hade 54% av totalantalet anmälda till NDR i Skåne från primärvården. Det är inte sannolikt att prevalensen av diabetes på något avgörande sätt skiljer sig mellan Nordost och övriga Skåne.

    Detta tyder på en god processkvalitet i detta avseende i distriktet. Mycket talar för att verksamheten i Vårdkedjans regi har haft stor del i sammanhanget. Vi arbetar nu för ytterligare ökad registrering till NDR både från primärvården och från de sjukhus-anknutna mottagningarna.

Vårdkedjor
    Det var 1994 som vård-kedjan diabetes drogs igång i NO Skåne. Målet var klart – ”spara in 3% per år genom effektivare patientflöden”! En distriktsläkare utsågs till projektledare och tillsammans med kollegor från både primärvården och sluten-vården bildade vi en arbetsgrupp med bland annat läkare, diabetes-sjuksköterskor, dietister och undersköterskor. Beställarnas förhoppningar om snabba besparningar kom emellertid snabbt på skam. Vi var nämligen snart på det klara med att i första hand inrikta oss på att förbättra vårdkvaliteten. På sikt leder ju en bättre diabetesvård till färre följdkomplikationer och därigenom ett bättre liv för patienterna och en besparing för sjukvården.

Vi började med att kartlägga det aktuella diabetesläget med hjälp av enkäter. Vi räknade in drygt 5000 diabetiker (3,1% av befolkningen) som gick på kon-troller inom sjukvården. Vi sammanställde var och hur de kontrollerades och såg över mottagningarnas provtagnings-rutiner. Med dessa resultat som grund formulerade vi sex kvalitet-sparametrar för en bättre och effektivare vård på rätt nivå.:
1. Gemensamt lokalt vårdprogram för både sjukhusmottagning och primärvård. Detta arbetades fram och revideras regelbundet i samar-bete mellan medicinkliniker och primärvård.
2. Vissa krav på diabetes-mottagningen avseende struktur (DAL och DAS), personalens kompetens och kvalitetssäkring av provtagningsrutiner.
3. Patientundersökning – provtag-ning. Vad? När? Hur?
4. Tydliga behandlingsmål – generella och individuella
5. Årskontrollernas omfattning och registrering (lokalt och NDR)
6. Regelbunden utbildning av personal och patienter (både individuellt och i grupp)

Sjukvårdsstrukturen
   Har vårdstrukturen i Skåne någon betydelse för vårdkedje-processen? Sjukvårdsstrukturen i Region Skåne har, som på många andra håll i vårt land, förändrats kraftigt de allra senaste åren. Primär-vården, som tidigare organiserades tillsammans med sjukhusvården i varje sjukvårdsdistrikt, utgör nu en egen enhet i hela regionen och primärvårdsledningen sitter i Lund. De tio sjukhusen, varav ett privat (Simrishamn) och två i bolagsform (Helsingborg och Ängelholm) är självständiga enheter vid sidan om primär-vården.

    Vårdkedjeprocessen med diagnosgrupper som bas fortsätter som tidigare och några nya direk-tiv baserade på den nya organisa-tionen har ännu inte kommit. Den modell för vårdkedjearbetet som valts i vårt sjukvårdsdistrikt med ett nära samarbete mellan sjukhusvård och primärvård har visat sig vara fruktbar. Den nya organisation som är under upp-byggnad med ett regionalt och fem lokala diabetesråd i Skåne kan sägas verka enligt samma grund-princip. Arbetsformer inom sjukhus och primärvård i NO Skånes vårdkedjedistrikt.

    Vi har inom vårt område två sjukhus, ett beläget i Hässleholm och ett i Kristianstad.Vi arbetar i team på båda sjukhusen. I dessa team ingår läkare, sjuksköterska, dietist,sjukgymnast, fotterapeut och kurator. I Hässleholm bedrives diabetesvården med diabetes-sköterska och diabetesläkare, patienterna kommer på mottagningsbesök. Nyupptäckta diabetespatienter och då behandlingsjustering skall ske lägges in på medicinavdelning. Man har också fotsårsmottagning en gång per månad.

    I Kristianstad ser det lite annorlunda ut. Här har vi sedan drygt fyra år en dagvårdsavdelning och sedan ett år mottagnings-verksamhet i samma lokaler vilket medför att patienterna endast behöver vända sig till ett ställe. Samtidigt underlättar det samarbe-tet inom teamet. Det finns också en medicinavdelning där sju platser kan användas för patienter med endokrina problem.På diabetesdagvården bedriver vi verksamhet vardagar mellan kl 07.30 och 16.30. Hit kommer nyupptäckta diabetiker (om de inte är i behov av inlägg-ning p g a uttalad metabol oba-lans) såväl som patienter som behöver justera sin behandling.Vi bedriver diabetesskola, har fetma-grupper (endast för diabetiker) och fotsårsmottagning sker var annan vecka samt givetvis däri-mellan vid behov. Dagvård och öppenvård för övrig endokrinologi finns också vid enheten.Vissa kliniska prövningar sker också här.

    Vid sjukhuset i Kristianstad finns en barnklinik som också deltager aktivt i vårdkedjearbetet. Exempelvis håller vi på att utar-beta rutiner för en optimal över-gång för patienterna från diabetes-mottagningen vid barnkliniken till vuxenkliniken I Nordost finns 20 offentliga vårdcentraler och fem privata som bedriver diabetesmottagning. DAL finns utsedd på varje vårdcentral och 16 av de 20 vårdcentralerna och en av de privata har diabetes-sjuksköterska med 10 p i diabetes-vård. Patientantalet på varje vårdcentral är skiftande och vi har därför beräknat tid för diabetes-mottagning efter antalet patienter. Vi använder oss då av ett sk ”nyckeltal” 5 min/pat/vecka. Om exempelvis 120 patienter finns på diabetesmottagningen så bör 600 min dvs 10 tim per vecka finnas för diabetesmottagning. I detta ingår dokumentation, registrering , patientbesök hos diabetes-sjuksköterska mm.

Samordnare
    I distriktet har i vårdkedjans regi också skapats en tjänst som samordnande diabetes-sjuksköterska. Denna tjänst är för närvarande på 60% och har inneburit mycket positivt för diabetesvården i distriktet. I uppdraget för samordnaren ingår att arbeta efter vårdkedjan diabe-tes/ lokala diabetesrådets intentio-ner och därigenom att:
• Utveckla riktlinjer och metod-stöd för diabetesmottagningarna i primärvården
• Samordna nätverk för diabetes-sjuksköterskorna inom slutenvård-primärvård- kommun
• Information, handledning och fortbildning till diabetes- sjuksköterskorna och övrig perso-nal på vårdcentralerna • Initiera teamträffar för diabetes-sjuksköterskor och läkare
• Bevaka diabetesvården regionalt och nationellt
• Framtagning och förnyelse av informationsmaterial
• Medverka till kunskaps-överföring mellan specialistvård och primärvård
• Starta och utvärdera diabetes-skola i primärvården

Konklusion
    Sammanfattningsvis har vårdkedjearbetet i vårt distrikt inneburit ett nära samarbete mellan sjukhusvård och primär-vård som vi anser har varit och kommer att bli till stor nytta för patienterna.Den planerade nya organisationen med lokala diabetesråd arbetar enligt samma intentioner och innefattar samma medlemmar som vårdkedjan vilket bådar gott för framtiden.

Vårdkedja Diabetes Mellitus i Nordöstra Skånes Sjukvårdsdistrikt
Ibe Lager diabetesläkare,
Dick Larsson distriktsläkare,
Agneta Lindberg diabetes-sjuksköterska,
Ann Persson diabetes-sjuksköterska.
E-post: Ibe.Lager@skane.se

Vill Du bli medlem i Svensk Förening för Diabetologi (SFD)? - och få DiabetologNytt 4 nummer per år och tillgång till www.diabetolognytt.com och www.sdn.nu med Svenskt Diabetologiskt Nätverk, DiabetoFax samt möjlighet till diabetologiskt nyhetsbrev om Du vill via email var 6:e vecka? Kostnad 0 kr 2000 och 80 kr 2001. Alla inom diabetesteamet är välkomna att bli medlem i SFD. Faxa till 031 27 00 87 uppgifter om namn, adress och yrke, så blir Du medlem och får tillgång till en kontinuerlig fortbildningsmöjlighet inom diabetes. Red