Diabetologiskt Öppenvårdsstipendium 2000: Projektbeskrivning
Av Elisabeth Sörman, Bålsta
Bålsta vårdcentral ligger i Håbo kommun i Uppsala län. Kommunen tillhör en av de barnrikaste i landet. Befolkningen är ung och endast 7% är över 65 år. För närvarande är invånarantalet drygt 17.000 och ökar stadigt. Vårdcentralen har fem ordinarie allmänläkare och periodvis en ST samt en AT-läkare. Inom kommunen finns ytterligare tre specialis-ter inom allmänmedicin.
Diabetesmottagningen
Sjuksköterskebaserad diabetesmottagning startade hösten 1989 av undertecknad efter förslag från dåvarande chefsöver-läkare. Vår önskan var att förbättra omhändertagandet av personer med diabetes. Den första uppgif-ten blev att kartlägga hur många patienter som gick på vårdcentralen samt vilken behand-ling dessa hade. Patienter med diabetes som bor i kommunen har nu möjlighet att gå till diabetessjuksköterskan på hemmaplan oavsett var man har sin läkarkontakt. Samarbete sker med läkare verksamma på olika sjukhus, privata mottag-ningar samt inom företags-hälsovården. Patientens önskemål får vara vägledande och oftast finner han/hon det mest praktiskt att ha sin diabetessköterska på nära håll.
1989 besökte drygt 100 patienter mottagningen regelbun-det, vilket i dagsläget har ökat till knappt 500. Hittills har 30-40 nya patienter med diabetes upptäckts per år, men det ser ut att bli en kraftig ökning innevarande år. Utöver detta kontrolleras ett 25-tal kvinnor som haft graviditets-diabetes samt även personer som tidigare visat nedsatt glukos-tolerans eller har andra risk-faktorer. Oral glukostoleranstest utförs på diabetesmottagningen vid behov, och det blir i genom-snitt ett 30-tal per år. En klar majoritet av dessa visar sig ha nedsatt glukostolerans och erbjuds sedvanlig information om livsstil-ens påverkan på den egna hälsan.
Samverkan
Samarbete sker med barn-morskorna på vårdcentralen då dessa har en stor genomströmning av kvinnor. De frågar om kvin-norna har hereditet för diabetes eller om de tidigare haft graviditetsdiabetes. Kvinnor med kraftig övervikt/bukfetma eller kvinnor som fött stora barn överförs också till diabetes-sjuksköterskan för uppföljning om de önskar. Jag planerar att erbjuda diskussionsgrupper för de unga respektive de äldre, där även praktiska aktiviteter skall ingå. Samverkan med skolsköter-skorna och lärarna har skett i mindre omfattning i olika perio-der. Vi har bland annat ordnat en temavecka om bra mat och motion och bjudit kommunens låg- och mellanstadieelever på frukost samt mellanmål under en dag. Högstadieeleverna och deras föräldrar samt lärarna inbjöds till en teaterkväll med efterföljande diskussion om ätstörningar. Samarbete med det lokala Apoteket sker periodvis för att på plats informera kunderna om tobak, hypertoni och hyperlipidemi.
Besök och vårdkedja
Mottagningsbesöken sker efter individuellt behov, men minst en gång per år till läkare och en gång per år till diabetes-sköterskan vid välinställd kost/ tablett behandlad diabetes. Perso-ner med insulinbehandlad diabetes bokas oftast fyra gånger per år till läkare alternativt sjuksköterska. Någon vecka före mottagningsbesöket har patienten tagit prover på laboratoriet, så att dessa är klara vid besöket och patienten blir delaktig i den egna aktuella situationen. Vi diskuterar kortsiktiga samt långsiktiga mål samt möjliga förändringar i nuläget. Om endast ett HbA1c skall kontrolleras, kan patienten med fördel göra det via post för att slippa ta extra tid från sitt arbete. Allt fler patienter rapporteras till Nationella Diabetes Registret sedan 1996, men en direkt överfö-ring av data skulle spara viktig tid. Under det senaste året har fyra dietisttimmar per vecka tillkommit vid vårdcentralen, vilka skall delas mellan alla förekom-mande verksamheter.
På diabetesmottagningen övar nästan samtliga patienter att göra sina egentester i blod. Om de äldre-äldre behöver hjälp, får kommunens personal vara den förlängda armen. På diabetesmottagningen kontrolleras visus och remiss skickas för ögonbotten-fotografering med relevanta uppgifter till ögonmottagningen, som därefter håller i kallningarna med lämpligt intervall. Undersökning av fotstatus görs minst en gång per år och patienten får kunskap om egen-vård muntligt och skriftligt. Remiss skickas till lokala fotterapeuter och/eller ortoped-mottagning vid behov. Samverkan sker med fotterapeuterna regel-bundet och dessa har tidigare inhämtat kunskaper om diabetes och fotbehandling. Läkare från medicin-, ögon-samt ortopedklinikerna har besökt diabetesmottagningen i Bålsta liksom det omvända, besök från diabetesmottagningen på några olika sjukhusmottagningar, för att därigenom underlätta samverkan över klinikgränserna.
Poliklinisk inställning av insulin sker i ett 20-tal fall per år samt därutöver ett tiotal föränd-ringar av insulinregim. Månatliga luncher med allmänläkarna har hållits de senaste åren, då vi diskuterar policyfrågor och nyheter inom diabetesområdet. Diabetes-sjuksköterskan och respektive läkare har även en rond per termin angående gemensamma patienter, för att diskutera om någon be-handling skall omvärderas, vem som gör vad eller någon gång fånga upp någon patient som fallit ur vårt kallningssystem.
Grupper
Gruppträffar för diabetes-patienter och anhöriga har funnits sedan 1992. Efter 4-5 regelbundna träffar med teoretisk samt praktisk utbildning och egna diskussions-önskemål i en sluten grupp, får deltagarna avgöra om/hur de önskar ha uppföljningsträffar. En del vill fortsätta kontakten inom samma grupp, vissa vill träffa andra patienter och en del önskar information av specialist inom ett specifikt område exempelvis av urolog/sexolog eller sjukgymnast. Somliga vill ägna sig åt praktisk matlagning och då gör vi det under ledning av dietist. Sedan början av 90-talet motionerar jag med mina patien-ter emellanåt och de får kontrol-lera sitt blodsocker före samt efter promenaden för att få en möjlig-het att reflektera över vad som händer.
Grupper för rök/snusstopp bedrivs emellanåt och personer med hyperlipidemi, obesitas och/ eller hypertoni kallas för livsstils-samtal. I samband med Apotekets hjärta/kärlår, uppkom idén att försöka underlätta för invånarna att röra på sig. Många motions-ovana har under årens lopp påtalat att det är svårt att bara ge sig ut på en promenad ensam, när man inte har något mål. En sträcka på en km mättes upp på en centralt belägen väg som var upplyst, en ”Hjärteslinga”, vilken utgick från centrum. Hjärtan klistrades upp på lyktstolparna för att visa vägen, och efter en km satt en låda med veckans MÅL, ett recept med en vardagsmåltid som var fiberrik, fettbalanserad, billig samt tog högst en halvtimme att tillaga. Om man sedan gick tillbaka till centrum kunde råvarorna inhand-las i de lokala butikerna och man hade fått en promenad på två km! Varje vecka lades nya recept i lådan.
Utvecklingsarbeten
Olika typer av utvecklingsar-beten bedrivs på diabetes-mottagningen. Sedan 1996 följs en grupp medelålders personer som har hypertoni, men inte diabetes, samt hereditet för typ 2 diabetes hos första-gradssläktingar. Under 96-97 indelades de i en interventionsgrupp respektive kontrollgrupp. Jag önskade se om det genom livsstilsförändring, enskilt samt i grupp, gick att påverka välbefinnandet samt blodsockret, blodfetter, insulin-nivåer, vikt och blodtryck. Interventionsgruppen erbjöds matlagning vid fyra tillfällen samt grupp-promenader vid nio. Besök i livsmedelsbutik ingick och deltagarna förde matdagbok. Några av deltagarna ingick även i rök/snus-slutargrupp. Dessa patienter följs nu till år 2002 i ett försök att förhindra alternativt senarelägga diabetesdebuten.
1998 gjorde jag tillsammans med två kollegor i södra Sverige, en undersökning av förekomst av perifer neuropati hos våra patien-ter. Fotkonsensus hade utkommit och vi ville testa beröringssinnet med hjälp av monofilament 5.07 samt vibrationssinne med hjälp av Biothesiometer/stämgaffel 128 HZ. 236 vuxna patienter och 20 ungdomar undersöktes. Det utfall vi fick gjorde att vi önskade gå vidare. 1999 undersök- tes 342 patienter med typ 2 diabetes i Bålsta samt Skövde. Denna gång användes två olika grova monofilament samt stämgaf-fel/ Biothesiometer, vid sidan av cirkulationsundersökning med hjälp av doppler. Patientens upplevda symtom samt tecken på fotkomplikationer registrerades också.
Det har därefter även utförts en interbedömartest på några av patienterna, då det är av vikt att få vetskap om vi som vårdpersonal bedömer perifer neuropati på samma sätt. Vi följer nu dessa patienter över tid. Under 1999 uppkom frågan om Bålsta diabetesmottagning kunde delta i Genombrott-diabetesvård i ständig utveckling, som drevs av Landstingsförbundet. Då vårdcentralen just hade fått en kuratorstjänst var det mycket lockande att driva gruppträffar med diabetespatienter och deras anhöriga på ett något annorlunda sätt. Vi kunde nu gå lite mer på djupet i diskussionerna om livskvalité och andra orsaker till att man önskar/inte önskar ändra sitt beteende.
Vilka vinster respektive förluster man gjorde av att ändra/ inte ändra sitt beteende. Vid sidan av detta ingick även patienternas önskemål om direkt diabeteskunskap och att öva färdigheter i mer eller mindre grad, beroende på om personerna var nydebuterade i sin sjukdom eller levt med den under längre tid. Vi lagade mat och motione-rade och besökte livsmedelsbutik med dietist, vilket tidigare visat sig vara ett bra sätt att arbeta. Vi kontrollerade även sedvanliga lab-parametrar såsom HbA1c, men utvärderade i första hand hur många patienter som uppsatte individuella mål samt hur många som uppnådde dem under året.
Utbildning
Utbildning av övrig vårdper-sonal lokalt, regionalt samt natio-nellt upptar en del av min tid och är mycket stimulerande. Distrikts-sköterskor, mottagningssköterskor, diabetessjuksköterskor och allmän-läkare ingår i dessa grupper. Vi har tidigare genomfört teamutbildning regelbundet för läkare och sjuk-sköterskor på de mottagningar som har diabetes som tilläggs-åtagande inom länet. Sjuksköter-skor och undersköterskor inom den kommunala sektorn signalerar önskemål om fortbildning. Det finns mycket som kan vidareut-vecklas och förbättras. En hel del patienter har under årens lopp framfört önske- mål om att en lokal patientfören-ing skall bildas i vår kommun. Under våren inbjöd vi personer med diabetes samt deras anhöriga till ett Stormöte. Därigenom kunde vi erbjuda en arena för möten. Vi bjöd på föreläsningar om diabetes men även information från länets diabetesförening samt Svenska Diabetesförbundet hur man bildar en förening.
Vi indelade besökarna i olika diskussions-grupper, vilka därefter fick presentera sina synpunkter för varandra. Nu har en styrelse utsetts och den nybildade lokalföreningen kan börja verka på hemmaplan. De har i första hand tänkt starta olika typer av motionsgrupper. Som diabetessjuksköterska kan man stötta patienterna på många olika nivåer efter de behov som framkommer. Ansökan av SFD Diabet-ologiskt Öppenvårdsstipendium 2000 avser fortsatt utveckling av interventionssatsningar för olika riskpatientgrupper inom primär-vården.
Bålsta 2000-07-02
Elisabeth Sörman
Diabetesmottagningen, Vårdcentralen,
746 32 BÅLSTA
Tel 0171-528 08, 528 00 växel Fax 0171-584 75
E-post:: elisabeth.sorman@dv.pv.lul.se
