"Enastående diabetesvård" med Jan Östman

Mycket har hänt inom diabetologin under de senaste årtiondena. En av dem som har varit med längst och som både har påverkat och följt utvecklingen på nära håll är docent Jan Östman.

Jan Östman

Nyligen skrev han en artikel i Läkartidningen om diabetesbehandlingen under de senaste 100 åren. Under de första decennierna, före upptäckten av insulin, behandlade man diabetes med fläsk, svältkost och alkohol. Men som sagt; det har hänt en hel del sedan dess. Så mycket att bara researchen inför artikeln tog ett helt år.
- Det blev lite mer jobb än vad jag hade trott, för när jag började nysta och dra i trådarna kom det alltid fram något nytt. Men det gjorde inget, det fick ta sin tid, säger han. För tid är något som han har mer av nuförtiden. Sedan tio år tillbaka är han pensionerad från sin tjänst som överläkare och chef för endokrinsektionen på Huddinge Sjukhus ( numera Karolinska Universitetssjukhuset), men intresset för diabetes som väcktes i mitten av 50-talet är fortfarande starkt. Diabetesintresset överlag bland läkare och forskare är också ett helt annat än det var då; på den tiden var det just ingen som
sysslade med diabetesforskning, berättar Jan Östman, som menar att diabetes länge sågs som "en grå sjukdom" i forskarvärlden.
- Ja, absolut, så var det. Det beror nog bland annat på att man hade så trubbiga instrument att använda i behandlingen och att prognosen var så dålig för patienterna. Visst var vi en grupp läkare som var optimistiska, men det fanns också många nihilister, säger han. - Men i och med att nya rön och nya behandlingsmetoder presenterats blev det också ett uppsving för diabetologin totalt sett, fler blev intresserade och forskningen tog fart på allvar. Själv hade han tidigare främst intresserat sig för metabolism och var bland annat först med att undersöka den hormonella regleringen och metabolismen i humana fettceller. År 1965 disputerade han i ämnet. Efter ett antal år hos Rolf Luft blev han år 1972 ansvarig för att utveckla delar av den nystartade verksamheten på medicinkliniken på HS under Gunnar Birkes ledning. - Nu är det självklart att man ser till patienternas önskemål, men förr var attityden en annan. Läkaren sågs som en högt uppsatt person som man inte hade rätt att ifrågasätta, säger Jan Östman
- Synen på sjukdomen och inte minst på patienterna är helt annorlunda idag, säger han. Men på många håll i världen finns både det gamla synsättet och mycket av det gamla arbetssättet kvar. Bland annat i Lettland berättar Jan Östman, som var med om att försöka förbättra diabetesvården i landet under 90-talet i ett WHO-projekt med hjälp av EU-bidrag. - Den låg på 40-50-talsnivå. Det var bedrövligt, men förhoppningsvis lyckades vi höja standarden vad beträffar barndiabetes och ögon- och fotvård, säger han. Här i Sverige har patienternas ökade kunskap och egenvård betytt mycket för utvecklingen. På Huddinge införde man dagvård redan under 70-talet.
- Dagvården gör att de nyinsjuknade får en möjlighet att stå på egna ben på ett tidigt stadium. Förr grälade man på patienten om han eller hon ändrade sin insulindos, idag är det tvärtom. Nu ska de ändra själva och får på egen hand styra sin behandling. Det är en otrolig förändring, säger han.

Forskare, föreningsledare och utredare
Sedan i mitten av 70-talet har han deltagit i utvecklingsarbetet med pankreastransplantationer, och så småningom startade även pilotförsök med ö-cellstransplantationer från grisfoster. - Under Carl-Gustaf Groth och med cellbiologerna Claes Hellerström och Arne Andersson i Uppsala pågick spännande projekt ända fram till att jag pensionerades 1994, säger Jan Östman som även är känd för många som före detta ordförande i Svensk Förening för Diabetologi. Han var också en av de som startade föreningen 1987.
- Anledningen till att vi startade föreningen var att vi tyckte att diabetes var en sjukdom som behövde uppmärksammas mer. Vi ville också samla alla som arbetade inom diabetologin, både de som fanns på sjukhusen och de som arbetade inom primärvården, i en och samma förening, säger han. Förutom forskningen, engagemanget i föreningen och det kliniska arbetet har han också arbetat med olika uppdrags- och utredningsarbeten genom åren. Han har bland annat skrivit böcker om diabetes, "Antidiabetika", på uppdrag av Socialstyrelsen.
Det första uppdraget fick han på 70-talet, innan datorernas tid. Den boken innehöll över 1 000 referenser som skulle skrivas in i rätt ordning och sedan bantas ner till omkring 300, till sekreterarens stora olycka, berättar han. Men även efter pensionen har han fortsatt att åta sig olika typer av uppdrag. Bland annat satt han med i den så kallade S:t Vincentgruppen som på uppdrag av Socialstyrelsen undersökte hur diabetesvården i Sverige såg ut inom ramen för Socialstyrelsens "Aktiv uppföljning". Diabetesvårdens organisation, omfattning och kvalitet undersöktes i åtta av landets län. Dessvärre kunde gruppen konstatera att de krav och de målsättningar som fanns i flera avseenden inte uppfylldes, berättar Jan Östman, som även har varit med att ta fram olika SBU-rapporter. Den första, som kallades "Ont i Magen", handlade om magsårssjukdom, reflux och funktionell dyspepsi. - Det var väldigt stimulerande och jag fick lära mig otroligt mycket när det gäller att kritiskt granska den vetenskapliga litteraturen, säger han.

Viktigt med fetmaprevention
Den senaste SBU-rapport som han har varit med om att ta fram är den fetmarapport som kom år 2002. I höstas satt han även med i den tvåmannagrupp som tog fram den rapportuppföljning som gjordes med bakgrund av det regeringsuppdrag som Statens folkhälsoinstitut och Livsmedelsverket hade fått. Uppdraget var att ta fram vetenskapligt säkert underlag till handlingsprogram för fetmaprevention. Uppföljningen har fått viss kritik för att vara för optimistisk i sin syn på möjligheterna att förebygga fetma.
- Jag skulle vilja säga att om man verkligen pressar data ser man att det finns ljuspunkter i materialet som visar att fetma och övervikt går att förebygga och att det viktigaste är att man siktar in sig på att förebygga fetma hos barn och unga. På vuxensidan är det också klarlagt att det är möjligt att förebygga fetma, men även det är sett ur ett kort perspektiv och kräver ganska mycket resurser, säger Jan Östman som menar att den grundläggande frågan som måste ställas ändå är "hur ska vi göra för att förhindra fetman?". Svaret är att man måste angripa problemet på olika sätt, och i den handlingsplan som FHI och SLV presenterade i början av året tar man också upp en mängd olika förslag på insatser. - Vad det gäller barn så är det viktigt att påverka föräldrarna, men också att göra förändringar inom skolan, både vad det gäller kost och fysisk aktivitet. När det gäller vuxna är det kanske framförallt insatser på arbetsplatserna som kan påverka. Men man måste också ändra bostadspolitiken och göra trappor mer tillgängliga, samt se till att det finns grönområden och säkra gångvägar, säger han och påpekar att det inte räcker med att informera. Man måste också strukturera samhället så att det blir lättare för människor att ta till sig informationen och ändra vanorna. Jan Östman berättar att mycket av arbetet med den uppdaterade rapporten gick ut på att läsa in vilka insatser som hade prövats på olika ställen och se vilka som kunde fungera som idéväckare inför handlingsplanen.
- Vi såg alltså inte bara till studiernas resultat, som inte var så imponerande alla gånger. Det var också viktigt att skapa en positiv attityd gentemot preventionsarbetet. När fetman väl brutit ut är den väldigt svårbehandlad, säger han. Vad säger du om att det inte finns några förslag om riktade skatter och subventioner med i handlingsprogrammet? - Studier från bland annat Danmark har visat att det inte har fungerat särskilt bra med den typen av insatser. Och det fanns trots allt 75 andra typer av insatser i förslaget, vilket jag skulle vilja säga är utmärkt. Men man kan ifrågasätta om man kommer att klara av att genomföra allt, vissa av insatserna är väldigt omfattande. Men de visar ändå att viljan finns, säger han.

Diabetesprevention och "diabetesepidemi"
Precis som när det gäller fetma har synen på typ 2-diabetes förändrats under de senaste åren, behandlingsstrategin är numera "ett steg före" och inte "ett steg efter". - Det är ytterst viktigt, men man ska komma ihåg att de studier som har visat att kost och fysisk aktivitet kan påverka insjuknandet har skett under översyn och väldigt strikt kontroll.
Så frågan är om det har så stor effekt när man ser till hela befolkningen i ett land, säger Jan Östman, som påpekar att en ökad fysisk aktivitet och bättre levnadsvanor är bra ur många synvinklar. Det påverkar bland annat blodfetterna och minskar risken för hjärt- kärlsjukdomar och höjer livskvaliteten. Därför är det också av värde att man inte bara fokuserar på att motverka diabetesinsjuknandet, utan att man ser fetmapreventionen ur ett vidare perspektiv, menar Jan Östman.
- Framförallt ska man satsa på att ändra vanorna hos de yngre. Det är också då som chansen att påverka är som störst. Därför tycker jag inte heller man ska försöka påverka 70-åringar. Skillnaderna i dödlighet mellan smala och feta äldre personer är så pass liten, och om de har lyckats leva så länge är det inte övervikten som kommer att döda dem utan andra typer av sjukdomar, säger han. På senare tid har det pratats mycket om en stundande diabetesepidemi, men han vill tona ner den bilden. - Om man tittar på antalet nyinsjuknade typ 1-diabetiker kan man säga att det i stort sett är oförändrat i Sverige, men att sjukdomen bryter ut tidigare än den gjorde förr. Man kan säga att det har skett en förskjutning, en tidigareläggning av diabetesdebuten. Om man tittar på typ 2, ja då kan man se att det ökar globalt sett. Det beror bland annat på att man har sänkt blodsockergränsen, att vi är mindre aktiva idag och att fetman ökar. Men det beror framförallt på att vi lever längre.
I ett antal länder har fetman i det korta perspektivet inte lika stor påverkan som de andra faktorerna, säger han. Betyder det att man inte ska oroa sig så mycket över den så kallade fetma- och diabetesepidemin? - I Sverige finns det ingen anledning att oroa sig på samma sätt som man kanske ska göra i USA. När man talar om den stora ökningen av diabetes som finns så talar man om USA och utvecklingsländer runt om i världen. Ser man till dem är ökningen enorm. Men i Sverige är den relativt liten, och man måste vara försiktig när man hårddrar data och se upp med att hänvisa till siffror från andra länder och tro att det gäller överallt. Är debatten överdriven?
- Man kanske ska överdriva lite för att väcka intresse. Men ska man se seriöst på det kan man inte dra så många slutsatser av den ökning av BMI som skett. Vad man inte sällan glömmer i debatten är att det framförallt är bukfetman som har ett starkt samband med diabetes typ 2. BMI är inte ett speciellt bra mått, muskelkillar kan till exempel ha väldigt höga BMI-värden utan att på något sätt vara sjuka. Är du positiv inför framtiden? - Ja, det är jag. Men man måste komma ihåg att det inte är säkert att man kommer åt alla med de åtgärder som föreslås. Det måste man inse, säger han. - När jag var 50 år trodde jag att "det och det kommer att vara löst om tio år", men när man blir äldre ser man att allt tar lite längre tid. Men jag är fortfarande positiv inför framtiden, även om jag är lite mer balanserad i min framtidssyn idag, säger han.

Bokredaktör och initiativtagare till DISS-studien
Jan Östman är också känd som en av redaktörerna bakom boken "Diabetes", den första svenska läroboken om diabetes. Första upplagan kom 1992, den andra kom år 2002. Nästa kommer till hösten. - Det är väldigt stimulerande att arbeta med boken, det är ett sätt att följa med i utvecklingen, säger han. Men hans stora hjärtebarn är DISS-studien (Diabetes Incidens Studien i Sverige).
- Det är något som jag aldrig släpper tankarna på, den ligger mig fortfarande varmt om hjärtat, säger han. Bakgrunden till DISS är den registrering av alla nydebuterade barn med typ 1-diabetes som inleddes 1977. Målet med registreringen var att ta reda på orsakerna bakom sjukdomen och att registret skulle fungera som ett instrument i den epidemiologiska forskningen. Men han tyckte att åldersspannet var för snålt tilltaget och initierade därför en ny studie; DISS.
- Jag samlade ett gäng goda vänner och planlade en ny studie som skulle registrera alla nydebuterade i åldern 15 till 34 år. Det är nämligen inte alls säkert att det är samma orsaker som ligger bakom insjuknandet hos barn som insjuknandet hos de som passerat puberteten, säger han. Fram till puberteten är det lika vanligt att flickor och pojkar drabbas, men efter den drabbas nästan dubbelt så många män som kvinnor. Antingen beror det på att de kvinnliga könshormonerna skyddar mot sjukdomen, eller att de manliga driver på sjukdomsutvecklingen, säger Jan Östman som inte tror att könsskillnaderna går att förklara med några miljöfaktorer.
DISS-studien inleddes 1983 och är grunden till hittills fem avhandlingar och ett stort antal artiklar. Den är den enda nationellt täckande studien i världen i denna åldersgrupp och kan användas till att söka efter orsaker, men också att se hur prognoserna förbättras och vad vården kostar. Idag är fler än 8000 patienter registrerade. Men även om han tycker att hormonfrågan är intressant, är det viktigaste just nu att hitta de miljöfaktorer som kan påverka sjukdomsutvecklingen. Det andra viktiga uppdraget för framtidens forskning är att inte bara hitta genetiska markörer utan också ta fram behandlingsmetoder för prevention av typ 1-diabetes för de personer som ligger i riskzonen.

Framtid och fritid
Hur tror du att diabetesforskningen ser ut år 2025? - Det är alltid svårt att säga något om framtiden, man ska vara försiktig med det. Men jag kan säga så här; den forskning vi ser idag kommer att gå framåt. Man kan hoppas på att forskningen kring ö- och stamceller har kommit längre och att man även har kommit längre i metoderna att förebygga typ 2-diabetes, samt att det finns läkemedel att sätta in för att förebygga diabetes typ 1.
Önskar du att du hade gjort något annat eller något mer som forskare och läkare?
- Det är svårt att säga… Jag har ju gått från humana fettceller till klinisk forskning såsom pankreastransplantation och till epidemiologi. Jag tycker nog att jag nosat på det mesta. Jag hade nog inte hunnit med något mer, säger han men erkänner att han har en gammal "klockarkärlek" till de humana fettcellerna som han fick lämna i brist på tid. - Jag hade gärna fortsatt att forska på det området, men tiden räcker helt enkelt inte till allt, och till min stora glädje har Peter Arner ytterst väl förvaltat mitt "arv", säger han. Vid sidan av arbetet med diabetesboken och DISS-projektet och de andra medicinska uppdrag som han fortfarande får spelar han bland annat tennis, golf och tävlingsbridge samt går en matlagningskurs för en stjärnkock. De flesta aktiviteterna delar han med hustrun Marianne som är också läkare, en bana som hon slog in på när hon fyllt 40 år. För hans egen del var det "slumpens skördar" som gjorde att han blev läkare, berättar han. Pappa var meteorolog och den tidens motsvarighet till Pohlman på radio. Själv hade han lika gärna kunnat bli ingenjör eller jurist, men eftersom Karolinska Institutet var snabbast med att svara på hans ansökan började han där.
- Jag är mycket glad att det blev så, säger Jan Östman som menar att det bland annat är kombinationen av kontakten med patienter och möjligheterna till forskningsarbete som har gjort att han har fortsatt att trivas i läkaryrket under alla de år som han varit läkare. - Utvecklingen inom diabetesforskningen har varit enorm under de här åren, och att ha varit med i 50 år och deltagit aktivt i forskningen i 40 av de åren har varit oerhört stimulerande. Många av de patienter som jag har haft har jag fått följa i 30 år och har kunnat lära mig mycket av dem. Det är oerhört fint och positivt, säger han.

Red (HM)