"Fantastisk diabetesutveckling" med Göran Blohmé

- Jag har varit med om en fantastisk utveckling under mina 40 år som diabetolog, säger docent Göran Blohmé.

Göran Blohmé

Göran Blohmé har under sina år som diabetolog gjort sig känd för många och skilda saker. Bland annat var han en av dem som startade SFD 1987 och har även varit ordförande för föreningen under några år. Han har även medverkat i många andra utvecklingsprojekt, som de nationella riktlinjerna, den strukturerade diabetesvården och det nationella diabetesregistret.
- Jag minns när jag satsade på diabetologin för många år sedan och mina kollegor sa "vadå, ska du bara syssla med diabetes, den lilla delen av medicinen!?". Men det visade sig vara en oerhört expansiv och stor del av invärtesmedicinen där alla subspecialiteter ingår på ett eller annat sätt, säger Göran Blohmé som beskriver sina år inom diabetologin som en spännande resa.
Sedan 15 år tillbaka bor han i en stor och ljus lägenhet på Södermalm i Stockholm med utsikt över Riddarfjärden. För ett år sedan bestämde han sig för att avsluta karriären på SÖS där han arbetat de senaste fem åren. Åren däremellan veckopendlade han mellan arbetet på Sahlgrenska Sjukhuset i Göteborg och hemmet i Stockholm. En av anledningarna till att han lämnade Göteborg för gott var att han ville få mer tid för patientarbetet men också att pendlandet blev tröttsamt i längden. Allt mer tid gick åt till tidsödande utredningsarbete och tiden för patientmöten blev allt mindre. Men det är patientmötena och det forskningsarbete som han har bedrivit, främst med unga diabetiker, som han har värderat högst i sitt arbete, berättar Göran Blohmé som från början hade tänkt bli arkitekt.
- Men då hade jag varit tvungen att läsa specialmatte under sommaren i samband med lumpen och det gjorde jag naturligtvis inte, säger Göran Blohmé som till en början satsade på att bli kirurg.
Men att som ung och oerfaren kirurg ständigt ställas inför svåra beslut som krävde att man ringde bakjouren, som ofta svarade med en utskällning, var varken roligt eller utvecklande. Därför sadlade han om till invärtesmedicin. Medan han jobbade på Sahlgrenska sjukhusets medicinklinik i slutet av 60-talet inleddes den så kallade Kvinnoundersökningen i Göteborg. Själv fick han ansvar för de glukosmetabola studier som gjordes på de 50-åriga kvinnorna som ingick i studien, och detta ledde sedan fram till ett avhandlingsarbete. Inriktningen mot diabetes spikades definitivt när han sedan bestämde sig för att börja jobba på klinikens diabetesmottagning och fick i uppdrag att starta upp ett diabetesteam i samband med att sjukvården omorganiserades 1969.
- Och på den vägen är det, säger Göran Blohmé som har fortsatt att kombinera det kliniska arbetet med epidemiologisk och klinisk forskning.
- Det kliniska arbetet har varit roligt eftersom man har märkt att man gjort nytta. Det har också lett till att jag har fått en möjlighet att lära känna väldigt många människor, och jag har också fått många vänner för livet.

Stor utveckling inom många områden
Det är mycket som har hänt inom diabetologin sedan han började som läkare på 60-talet. Bland annat har man lyckats få bukt med många av de följdsjukdomar som för bara några decennier sedan skördade många liv. Göran Blohmé berättar om en ung kvinna med diabetes i final uremi där försök gjordes med peritonealdialys men föräldrarna sa "sluta plåga henne, hon kommer ju ändå att dö".
- Detta var bara för 40 år sedan då det inte fanns någon behandling för detta tillstånd. Idag råder i stort sett nolltolerans vad det gäller uremi på basen av diabetesnefropati. Det har skett en enorm utveckling vad det gäller uppföljning och behandling på det området, säger han.
Det är mycket tack vare att man har förstått betydelsen av bra blodtryckskontroll som prognosen för diabetiker med nefropati har blivit så mycket bättre, och ett viktigt steg togs då vi införde ett vårdprogram för blodtrycksbehandling på Sahlgrenska sjukhuset år 1970 säger Göran Blohmé.
- Men ser man längre tillbaka i tiden så är det naturligtvis insulinets upptäckt som får gälla som den största upptäckten under 1900-talet. Under 70-talet fick Göran Blohmé Verner Johansson som patient. Som femåring (1923) blev Verner det första barnet i Västsverige att behandlas med insulin. Med stor sannolikhet hade han inte blivit äldre än så om han inte hade fått starta med insulinbehandling. Insulin tillhandahölls på den tiden som tabletter vilka löstes upp i koksalt innan injektion kunde ske. Verner Johansson blev också ett levande bevis på vad upptäckten av insulin kunde ha för effekter på livskvaliteten och livslängden bland diabetiker, säger Göran Blohmé. Han levde med sin diabetes i drygt 70 år.
- Han fick uppleva alla möjliga behandlingsstrategier under årens lopp. Men framförallt fick han uppleva hur bemötandet från sjukvården genomgått en väldig utveckling, säger Göran Blohmé och berättar en anekdot från ett möte med en annan patient på mitten av 60-talet när han vikarierade på överläkarens diabetesmottagningen.
När patienten kom till mottagningen på den tiden frågade man "hur står det till" och sedan var det inte så mycket mer med det, utan man fick sina recept och sa tack och adjö medan doktorn såg till att patienten betalade. Så när Göran Blohmé inte nöjde sig med ett "jo tack, bra", utan frågade mer ingående om han hade insulinkänningar blev patienten först lite förvånad, men svarade "ja, det är klart att jag har. Varje dag, massor - jag har ju diabetes". Sedan berättade han att han var byggnadsarbetare, och för att klara sig från att hamna i koma köpte hans fru stora lådor med sockerbitar hos grossisten åt honom. På morgonen proppade han fickorna fulla med socker som han kunde äta när han fick känning, "annars ramlar jag ner från byggnadsställningen och slår ihjäl mig", berättade mannen.
- Han hade skött det hela på sitt sätt och knaprade sockerbitar hela dagen för att inte gå i koma. Men genom att sänka hans insulindos rejält så slapp han det, säger Göran Blohmé och beskriver händelsen som lite av en aha-upplevelse.
- Det gäller att man frågar patienterna hur de mår på rätt sätt. Frågar man bara "hur står det till" och samtidigt vill att patienten snabbt ska komma därifrån så får man inte reda på något. Det gäller att vara lyhörd och verkligen lyssna på patienten.
Tycker du att trenden vad det gäller patientbemötande har gått åt rätt håll?
- Ja det tycker jag definitivt, även om sjukvårdens resurser minskar. Man har inte alltid den tid man skulle behöva i mötet med patienten.
Tycker du att utvecklingen inom diabetesområdet generellt sett gått för långsamt?
- Utvecklingen tar hela tiden steg framåt, ibland är de långa, ibland kortare. Ibland har det till och med gått språngvis, säger han och berättar om när han införde multipel insulinterapi som behandlingsmodell i Göteborg.
Det gjorde han efter att ha varit i Stockholm och lyssnat på ett föredrag av Philip Assal och fått höra om dennes multipelbehandling i Genève. När han kom hem till Göteborg igen frågade han ett hundratal typ 1-patienter hur de ställde sig till att öka sina doser från en eller två injektioner om dagen till tre eller fyra. Många av patienterna var tveksamma och ville helst slippa fler stick, men när de märkte vilka fördelar det hade gick samtliga över till den nya modellen. Nu kunde de anpassa dosen efter vad de skulle göra och äta under dagen. I ett slag hade behandlingen fått flera extra frihetsgrader.
- Man kan fråga sig varför man inte gjorde så från början? Svaret är att det gjorde man. På 1920-talet fanns det bara korttidsverkande insulin, men när de långtidsverkande preparaten kom på 1930-talet glömde man helt enkelt bort det och tyckte att de nya preparaten var enklare att hantera. Så det är klart att man kan säga att utvecklingen inte alltid har gått framåt. Ibland har man kört på i gamla spår utan att fråga sig vad man kunnat göra bättre.

Större frihet för patienterna
En annan stor förändring till det bättre skedde i och med att patienterna kunde börja mäta sitt blodsocker själva. Då fick insulinbehandlingen ytterligare en frihetsgrad.
På en kongress i Europa i slutet av 1970-talet hittade Göran Blohmé en billig blodsockermätare som han sedan fick ett läkemedelsföretag att ta hem till Sverige. Men vissa kollegor tyckte att stickorna var dyra och krångliga, och behovet av blodsockermätare orsakade en intensiv debatt.
- Men alla vet hur det gick sedan; stickorna blev kostnadsfria 1981, och plötsligt ingick egenkontroll av blodsocker som en naturlig del i behandlingen. Idag har patienterna flera olika apparater och stickor att välja mellan. Men det är alltid en tröghet i systemet innan man har genomfört omfattande förändringar och landat i god praxis, säger Göran Blohmé.
En remarkabel förbättring har skett på ögonområdet under min tid som diabetolog.
- Det här med att kontrollera ögonbottnarna regelbundet var länge inte alls aktuellt, trots att väldigt många diabetiker blev blinda. Det fanns nämligen ingen behandling för synhotande förändringar. Nu förekommer det egentligen inte någon nyblindhet hos unga diabetiker i och med att vi har screeningprogram i hela landet och effektiv laserbehandling, säger Göran Blohmé som var först med att inför ögonscreening i större skala.
Mot slutet av 70-talet lanserade ett franskt läkemedelsföretag ett preparat som skulle förhindra ögonskador vid diabetes.
- Det fanns emellertid inte någon kontrollerad studie och vi startade därför en egen placebokontrollerad studie på ett antal kliniker i Sverige. Någon effekt på ögonbottnarna kunde vi dessvärre inte se, berättar han.
Som underlag för bedömningen använde de sig av ögonbottenfotografering och medan de satt och tittade på ögonbilder på en storbildsskärm kom tanken: varför inte använda den här tekniken och följa upp patienter med hjälp av ögonbottenfoto?
- Så jag föreslog det, men det var ingen som tyckte att det var någon bra idé. Tekniken fanns, men inte tillräckligt med resurser, menade man. Men då köpte vi en egen kamera till diabetesmottagningen i Göteborg och satte själva igång med att fotografera alla patienter, säger han.
Ur det växte den så kallade Göteborgsmodellen fram som innebär att diabetesklinikerna själva tar ansvar för fotograferingen av patienternas ögon och att ögonspecialisten ägnar sig åt bildbedömning och laserbehandling.
- Göteborgsmodellen är bra eftersom det innebär att diabetesläkarna har full kontroll över processen. I Stockholm har man till exempel inte samma modell, utan där skickar man istället en remiss till någon av de olika ögonenheter som finns. Men de olika enheterna har ett skiftande intresse för screeningverksamheten och behovet av återrapportering, och därför menar jag att det inte är en optimal lösning. Men det viktigaste är ändå att den diabetesdoktor som har ansvar för patienten ser till att fotograferingen görs så att ansvaret inte faller mellan stolarna, säger Göran Blohmé som menar att det av och till saknas ett helhetstänkande inom vården: Alla värnar om sin disciplin och ingen tar hand om helheten.
Vad säger du om dem som är tillsatta för att se till helheten, det vill säga tjänstemän och politiker?
- De tar ingen hänsyn till den enskildes behov av behandling eller behov av kontroller. Istället ser de enbart till den ekonomiska sidan - att hålla budget. Men jag kan på sätt och vis förstå det, de har inte tillräckligt med kunskap om medicinska frågor.
Hur ska man lösa det?
- Jag vet inte, men det kan vara en idé att sätta fler doktorer på höga poster inom landstinget. Men jag tror inte att så många läkare vill sitta där, det blåser för mycket, säger han och förklarar:
- Ekvationen går ju inte ihop, det finns helt enkelt inte tillräckligt med resurser. Så jag tror snarare att man måste se över hela strukturen på sjukvården, att man till exempel tar bort landstingen och ser till att det finns fler privata alternativ som kan konkurrera kring utvecklingsarbetet. Det borde också bildas "center of excellence" inom varje region där man kan driva utvecklingsarbetet framåt och där man också får tillräckligt med resurser för att göra det, säger han.

Kvalitets- och utvecklings-arbete är viktigt
Vad det gäller utvecklingsarbetet de senaste åren har det Nationella Diabetesregistret (NDR) varit särskilt viktigt. Göran Blohmé var med om att starta upp registret och har även som ordförande för SFD varit ansvarig för det under ett antal år.
- I början var det svårt att få NDR accepterat av alla, men nu har det blivit ett kraftfullt verktyg i utvecklingsarbetet, säger han.
- Primärvårdens representanter var särkilt negativ till en början och hänvisade till att man redan hade kvalitetsgrupper som arbete med att förbättra rutinerna. Men några distriktsläkare kom tidigt igång med registerarbetet och visade att primärvården har en viktig roll i kvalitetsarbetet. När man kan jämföra det egna arbetet med andras prestationer blir man samtidigt mer motiverad att förbättra det man är sämre på.
Fungerar registret nu som ni hade tänkt från början?
- Ja, genom att NDR nu finns on line på nätet kan man gå in och ta fram siffror på nolltid för att se hur man ligger till. Allt fler vårdenheter på såväl sjukhus- som primärvårdsnivå ansluter sig.
För att kvalitetsarbetet ska fungera behövs det tydliga riktlinjer och precisa mål, menar Göran Blohmé, som också var med om att ta fram de nationella riktlinjerna för diabetesvården för åtta år sedan.
Hur ser du på förslaget till nya riktlinjer som SFD har presenterat?
- Jag har bara ögnat igenom det, men det ser bra ut. Det jag tidigare har varit kritisk emot är att man har velat sänka gränserna för HbA1c för mycket. Jag menar att man inte ska sätta upp mål som man inte kan nå det leder bara till frustration. En rimlig målsättning för typ 1-diabetiker är 6,5 procent, nu enligt förslaget sänkt till 6,0 procent, men definitivt inte lägre. Vad det gäller typ 2-diabetes har jag mer förståelse för att man sätter en så låg nivå som 5,0 procent, men man hamnar alltid i svårigheter när patienten får ett mål som han eller hon inte kan leva upp till. Det leder som sagt bara till frustration och för många äldre patienter är det viktigare att man ser till att vardagen fungerar än att man jagar HbA1c-mål, säger han.
- Idag är det bara 30 procent av de insulinbehandlade patienterna som når målet om 6,5 procent och kanske bara 15 procent som når 6,0 procent. Det är således ett högt satt mål, och därför är det viktigt att man även har ett individuellt mål för varje patient. Det kan vara 6,0 procent eller 7,0 procent beroende på vad man kommer överens med patienten om, säger han.
Ett annat problem med målsättningar är att en del patienter inte är så intresserade av att leva upp till dem.
Hur hanterar man de patienter som inte följer de råd man ger?
- Ja, det är inte lätt. Det finns ju patienter som har olika typer av psykiska sjukdomar eller missbruksproblematik som gör att behandlingen inte fungerar, och då ställs man inför en speciell problematik. Men sedan har vi även andra patientgrupper som är svåra att behandla. Det gäller framförallt unga tjejer med ätstörningar. Finns det en ätstörning med i bilden får man se till att ha ett bra samarbete med de ätstörningscentra som finns och ständigt ha denna sjuka i åtanke när behandlingen inte fungerar, säger Göran Blohmé och berättar om när han införde HbA1c-metoden vid 70-talets slut och en av de patienter som han hade då; en ung, glad och alert tjej, men som visade sig ha allvarlig ätstörning.
- Hon visade upp sitt testprotokoll som var väldigt noggrant och fint ifyllt med normala värden, men så visade det sig att hon hade 15 procent i HbA1c. Detta upprepade sig flera gånger. Inför besöken körde hon några dagar med optimal insulinbehandling, men HbA1c-värdena var ju helt groteska då dessa avspeglade den metabola kontrollen under flera månader bakåt i tiden. Anledningen till att hon under långa perioder underdoserade sitt insulin var att hon ville hålla sig mager, men hon fick naturligtvis en massa komplikationer ganska snart.
I och med att en tredjedel av alla unga tjejer har någon form av (lättare) ätstörning finns problemet även vanligt bland många unga diabetiker.
- Om det är vanligare att diabetiker har bulimi eller anorexi än andra är omtvistat, men det är definitivt mer skadligt för dem, säger Göran Blohmé som menar att problemet är mycket svårlöst, men att det är viktigt att man förstår orsakerna till varför vissa patienter ligger högt. Först då kan man skapa förutsättningar för en lösning.
Istället för att använda kvalitetsregistret till att framhålla den egna klinikens goda medelvärden bör man sikta in sig på dem som inte ligger bra. En lösning kan vara att låta en specialklinik inom varje region handlägga dessa fall. Det är också viktigt att få in en psykolog i teamet som kan se problemet ur en annan synvinkel.
- Vissa av killarna ligger också högt, men då beror det ofta på andra saker. En del säger bara "ge mig receptet, jag sköter mig själv. Jag lever i nuet". Man kan bara hoppas att de mognar innan det är för sent.

Nya utmaningar för diabetesvården
Den stora utmaningen för diabetesvården på 2000-talet är annars de makrovaskulära sjukdomarna.
- Vi har i stort sett kommit till rätta med njur- och ögonkomplikationerna. Det man dör av som diabetiker nuförtiden är hjärt- och kärlsjukdomar. Och då är det här med rökning något som är viktigt att ta upp. Vi vet att lika många diabetiker röker som i samhället i stort, trots all den information de får. Men det handlar också om att få kontroll på blodtrycket och blodfetterna, och där har vi de nya riktlinjerna till hjälp med framflyttade mål.
Hur ser du på debatten kring "fetma- och diabetesepidemin"?
- Den ökning av diabetes typ 2 som vi ser på andra håll i världen kommer att komma hit och vi vet också att sjukdomen kommer att gå ner i åldrarna. Med tanke på att fetman har ökar så kraftigt bland yngre personer är det bara en fråga om tid innan vi får samma diabetessiffror som i USA, säger han.
Vad ställer det för krav på vården?
- Det ställer framförallt krav på skolan. Den enda lösningen på problemet är att skolan tar sitt ansvar och inför mer fysisk aktivitet på schemat. Vården kan inte påverka det här, det måste andra aktörer göra, säger han.
Insulinet är upptäckt, patientbemötandet är förbättrat, likaså behandlingsmetoder och prognos. Men den största upptäckten finns kvar att göra: att finna botemedel mot typ 1 sjukdomen, eller åtminstone ett sätt att förhindra eller senarelägga insjuknandet. Den så kallade DISS-studien, Diabetes Incidens Studien i Sverige, som Göran Blohmé var med om att starta 1983, är en viktig grund i arbetet med att finna sjukdomens orsaker och eventuella botemedel, menar han.
Hur lång tid tror du att det tar innan vi är där?
- Det är svårt att säga. Utvecklingen tar som sagt ett steg i taget, och ser man till stamcellstransplantation till exempel så har den tekniken snarast tagit ett steg tillbaka för närvarande. Att odla betaceller är dessutom svårt och det finns för få givare. Men om man hittar ett läkemedel som specifikt kan bromsa den process som successivt förstör betacellen skulle man kunna gå in och hindra att sjukdomen utvecklas, eller att den åtminstone blir mer mild i sin utveckling, säger han.
Sedan Göran Blohmé lämnade det kliniska arbetet för ett år sedan har han haft mer tid över till annat än diabetologi. Som att spela golf, till exempel. Själv säger han att han spelar hellre än väl, men det är en rolig sport som gör att man kan koppla av från allt annat under ett par timmar. Men en hel del av hans tid går också åt till försäkringsmedicinska uppdrag. Sedan 70-talet har han haft uppdrag som medicinsk riskbedömare vid sidan av det vanliga arbetet och han har även tagit fram riktlinjer för Försäkringsförbundet som ska ligga till grund för en mer likvärdig bedömning av medicinsk invaliditet vid sjukdom.
- Jag har under de 30 år som jag arbetat med försäkringsmedicinska frågor kunnat följa med utvecklingen inom alla övriga områden av medicinen. Det har lärt mig väldigt mycket, säger Göran Blohmé, vars främsta råd till unga läkare och diabetologer är att "lyssna på patienterna. Och delta i kvalitetsarbetet".

Red (HM)