Hur ska man handskas med den ökande fetman?

Att Sverige står inför enorma utmaningar i och med den ökande fetman är uppenbart. Men hur man ska handskas med detta är inte lika klart och de rapporter och handlingsplaner som kommit har ofta kritiserats för att vara för optimistiska.
Vilken metod som ger bäst resultat i behandling av svår fetma är däremot fastställt: Operation. I början av året presenterades nya data från den svenska SOS-studien (Swedish Obese Subjects) som ytterligare stärker den bilden. I studien har man jämfört 2010 personer som opererats med 2037 personer som fått konventionell behandling och resultaten visar att kirurgisk behandling av patienter med allvarlig fetma leder till långsiktig viktnedgång, ökad livskvalitet och en förbättring av ett antal riskfaktorer som diabetes och högt blodtryck. Efter två år hade vikten ökat med 0,1 procent hos kontrollgruppen, medan vikten hade minskat med 23,4 procent hos dem som genomgått kirurgisk behandling. Efter tio år hade vikten ökat med 1,6 procent från ursprungsvikten hos kontrollgruppen. Hos kirurgigruppen var viktnedgången 16,1 procent.


Jarl Torgerson

- Det viktigaste med de här resultaten är att vi skriftligt kan avrapportera att de opererade patienterna kan behålla en viktreduktion efter tio år och att detta är kopplat till klara förbättringar vad det gäller risk att utveckla till exempel diabetes, säger Jarl Torgerson, verksamhetschef för medicinkliniken på NÄL (Norra Älvsborgs Länssjukhus) och en av de ansvariga för SOS-studien. Nästa steg är att presentera siffror som visar att en viktnedgång även leder till minskad dödlighet, vilket han hoppas att man kan göra inom ett år efter att olika register samkörts. Även i SBU-rapporten "Fetma - problem och åtgärder" från 2002 framhålls att operation är det bästa alternativet vid behandling av svår fetma. Däremot hade man inte några övertygande bevis för att preventiva åtgärder fungerade när rapporten skrevs.
Innan jul gav SBU ut en uppdatering av det kapitel som tog upp prevention och med stöd av de nya studier som tillkommit menade man nu att man hade "starka belägg för att åtgärdsprogram i skolor och på daghem kan hejda viktökningen och utvecklingen av fetma bland barn och ungdomar", och att det "även bland vuxna går att förhindra fetma och övervikt". Nu visade en tredjedel av barnstudierna och hälften av vuxenstudierna att preventiva åtgärder har en effekt. SBU: s slutsatser har kritiserats av bland andra Stephan Rössner vid överviktsenheten vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, som menar att "förhoppningen att prevention dämpar fetmaepidemin är överoptimistisk" (Dagens Medicin 23 dec). - Visst, tolkningen av prevention är mer optimistisk i den nya rapporten. Det beror på att det har tillkommit rätt så många nya studier samt att man har jämfört med andra internationella sammanställningar av den här typen, och därmed fått ett ganska stort underlag.
Nu är det uppenbart att det finns hållbara vetenskapliga evidens för att det går att förebygga fetma och förhindra viktökning hos såväl riskgrupper som normalbefolkningen. Men det är klart att det är rätt så blygsamma effekter, och studierna är inte speciellt omfattande tidsmässigt, säger Jarl Torgerson som varit extern granskare av SBU: s rapport. Han har även kommenterat studien i Läkartidningen (november 2004). Hans kommentar "andas ungefär samma budskap" som bland annat Rössners kritik, säger han, men tillägger - Samtidigt finns det alltid de som säger att det inte finns hållbara bevis. Det är ett gångbart och akademiskt sätt att skjuta andras jobb i sank, men genom att alltid hänvisa till bättre och längre studier riskerar man att bli stående på ett ben och aldrig komma vidare. Om vi ska försöka knäcka fetmautvecklingskurvan så måste vi agera utifrån de kunskaper som finns. Och det är ändå vetenskapligt visat att det går att åstadkomma dessa, om ändå förhållandevis blygsamma, preventiva effekter, säger han. Landstingsförbundet gav nyligen ut en rapport där man säger att fetma kostar sjukvården 3 miljarder per år, och en stor del av kostnaderna skylls på marknadskrafterna. Men samtidigt kan man inte låta bli att undra om inte sjukvården själv har en del av skulden. - När det gäller fetma har vården ett imponerande dåligt "trackrecord". Klinisk fetmasjukvård och fetmaforskning hade väldigt låg status före 1995.
Sedan kom nya molekylärbiologiska upptäckter och nya läkemedel, och plötsligt blev området vetenskapligt, kommersiellt och budgetmässigt "hot stuff". Så man kan verkligen säga att det har varit ett uppvaknande under galgen, och vi inom sjukvården är på intet sätt fria från de fördomar som feta omfattas av i övriga samhället.
Vi har ju det intressanta exemplet att man måste prestera en viss viktnedgång innan fetmareducerande läkemedel sätts in, medan man aldrig ställer sådana tydliga krav på patienter som missköter till exempel sin diabetes eller sitt blodtryck, säger Jarl Torgerson som menar att attityden mot feta patienter många gånger är "sköter du dig inte så plockar vi bort medicinerna". - Det är klart att det är rimligt att ställa krav på patienterna, vi kan inte medicinera bort saker som de inte är beredda att ta tag i själva, men det är ändå väldigt tydligt att man skjuter in sig på en försvarslös lågstatusgrupp.
Samma krav skulle man kunna ställa på andra patientgrupper med så kallade livsstilssjukdomar, men det gör man inte, säger han. - Läkemedel mot fetma är dyra, men det faktum att de är rabattberättigande är så vitt jag förstår ett bevis för att de hälsoekonomiska kalkyler som finns ändå talar för att det finns en ekonomisk nytta av dem. Inte minst då det gäller att förebygga diabetes. Så man kan inte frigöra sig från tanken att det finns ett fördomskomplex, säger han.
Antalet specialenheter i Sverige är litet och fetmasjukvården har fortfarande ingen självklar organisation, varken på sjukhusnivå eller primärvårdsnivå. Istället baseras väldigt mycket av arbetet på lokala initiativ och intressen, eller brist på detsamma, menar han. - Visserligen ökar medvetenheten bland kollegor och sjukhuspersonal, men det finns ett mycket stort behov att täcka. Skrapar man på ytan är väldigt många läkare djupt okunniga om fetmaproblematiken, inte minst när det gäller kostfrågor, där utbildningen också har tunnats ut betänkligt på senare år, säger Jarl Torgerson som säger att han märker att både studenter och kollegor på "intet sätt är skyddade mot de vanföreställningar som finns i samhället i övrigt" kring bland annat olika "modedieter" som GI, Atkins, och så vidare. - Det handlar nog delvis om dåliga baskunskaper, men också om att det ska konkurrera med allt annat. Det är primärvårdens dilemma; de måste kunna allt. Och att då inrymma en helt ny verksamhet som fetma, det är klart att det bjuder emot även organisatoriskt, säger Jarl Torgerson som både är pessimistisk och optimistisk när det gäller framtiden.
- Man kan vara optimistiskt i och med att de här frågorna numera finns på dagordningen. Men erfarenheten från stora samhällskampanjer som "6-8 brödskivor om dagen" är inte imponerande.
Det är svårt att komma uppifrån med direktiv och ändra folks levnadsbetingelser. De styrs i många stycken av helt andra saker, som teknikutveckling, kommersiella krafter och samhällsplanering i stort. Vi har effektivt arbetat bort alla former av vardagsmotion och det ersätts inte av ett eller annat pass i joggingspåret eller hos Friskis och Svettis, säger han.
Den nya SBU-rapporten togs i första hand fram som ett underlag för det handlingsprogram mot fetma som Folkhälsoinstitutet och Livsmedelsverket fått i uppdrag av regeringen att ta fram. Vid tiden för intervjun har rapporten ännu inte presenteras. - Utan att ha läst den är jag inte jätteförhoppningsfull, eftersom det finns så starka krafter som arbetar emot. Och det är dem man måste besegra. Man måste dels vinna människors hjärtan, men man måste också vinna över de kommersiella och teknikskapande aktörerna. Hur gör man det? - Ja, säg det. Det har ju gått att bekämpa tobaksindustrin hyfsat väl. Skillnaden är dock att tobak är en helt onödigt artikel, men det är inte mat. Och det är klart att på vägen mellan äpplet och chipspåsen finns ett slags gränsland av mat som kan göras mer eller mindre bra, och konsumenten styr ju det valet själv.
- De förändringar som måste till handlar inte bara om att ge landstingsförbundet eller sjukvården i stort 500 miljoner extra, utan det handlar om omstruktureringar på en övergripande samhällsnivå, säger Jarl Torgerson. - Egentligen är det bara att titta 40-50 år tillbaka i tiden och se hur vi levde då. Men det är aldrig populärt att vrida tillbaka klockan och den typen av förändringar som behöver göras tar långt tid och har många aspekter.
Se på miljöfrågorna till exempel, det finns visserligen en ökande medvetenhet på det området, men det är svårt att vidta alla de åtgärder som behöver vidtas, säger Jarl Torgerson som menar att kostnaderna kommer att bli så stora att politikerna tvingas att agera förr eller senare. - Så är det, konsekvenserna av fetmaökningen ligger i nästa, ännu mer i nästnästa budgetperiod. Och det som ligger i framtiden skjuter man gärna på i konkurrens med allt annat som måste åtgärdas. Så jag är optimistisk i den mån att det går att göra något i teorin. Men vi kan knappt vänta på de 100-procentiga bevisen för det innan vi börjar.
Så är det!

Hanna Malmodin
Frilansjournalist DiabetologNytt