Samling vid pumpen - trender och framtidsutsikter

Insulinpump är ett bra alternativ när flerdosbehandling inte räcker till. Den nya generationen pumpar driver på utvecklingen mot en allt mer situationsanpassad och individbaserad dosering. Är all denna beräkning av godo? Och var är den automatiska bukspottkörteln? I DIABETES specialgranskning av pumpar uttalar sig företag och läkare om såväl nuvarande produkter som hur de tänker om framtiden.

Mellan 4.500-6.000 svenskar behandlas med insulinpump. Antalet varierar beroende på vem man talar med och exakta uppgifter saknas. Användningen har, i synnerhet bland barn och unga, ökat något under senare år. På vuxensidan tycks utvecklingen ha stagnerat.
Under tiden kommer alltfler rapporter som visar fördelarna med kontinuerlig tillförsel av insulin. Man har då jämfört med flerdosbehandling som innefattar de nya insulinanalogerna. Samtidigt finns studier som visar motsatsen. Att pumpbehandling kan ge en helt ny kvalitet på livet med diabetes tycks dock oomstritt.
Frågan är varför inte användningen av pump ökar mer än den gör. Annika Altersberg är produktchef på Medtronic Minimed, som tillverkar Paradigm 512 och 712:
- Den frågan borde egentligen ställas till sjukvården. Jag tror att det är ekonomiska aspekter som styr. Vårdpersonalen har inte alltid klart för sig att det är staten och inte det egna landstinget som betalar. I takt med att tekniken blir allt mer förfinad krävs också ett större kunnande inom vården för att undervisa patienten. Sådant tar tid och resurser i anspråk och prioriteras inte, enligt Annika Altersberg, när klinikerna måste spara.
Hon ser inget egentligt skäl till att bristen på förskrivningar skulle bero på att pumparna har blivit för komplicerade.
- De har vissa basfunktioner, som man kan hålla sig till. Precis som pump inte passar för alla så passar inte heller den avancerade tekniken alla. Vill man använda bara de enklare funktionerna så går det bra och man har ändå nytta av själva grundidén med pump.
- Vi vill inte krångla till det utan tvärtom underlätta för patienterna. Pumpen kan aldrig ta över behandlingen.
Med de nya möjligheter som inte bara de nyaste pumpmodellerna utan också en del blodsockermätare ger förutsätts en större medverkan av patienten själv.
Enligt tillverkaren kan den som använder Paradigm i "Bolus Guiden", utifrån ett givet och i förväg bestämt blodsockermål, avgöra hur mycket insulin som behövs vid varje måltid för att uppnå detta mål. Man analyserar den mat man ska äta, särskilt då antalet kolhydrater, och registrerar det i pumpen. Sen räknar den ut hur mycket insulin som krävs, "kolhydratkvoten", med ledning av att det till exempel behövs 1 IE per 10 g kolhydrater (se faktaruta).
En annan tillvalsfunktion i Paradigmens "Bolus Guide" är att man kan programmera in sin insulinkänslighet, som varierar under dygnet och i samband med till exempel motion. Insulinkänsligheten analyseras i vården genom att man dividerar ett tal (100 eller 83, beroende på typ av insulin) med den totala dagliga insulindosen. Detta tal motsvarar det antal mmol/l som en enhet insulin sänker.
En ytterligare finess är att de här tre olika beräkningarna var för sig kan varieras och ge åtta olika profiler per dygn. Och inte nog med det: pumpen håller reda på hur mycket aktivt insulin som finns kvar i kroppen från tidigare givna doser, så att man inte tar för mycket och riskerar insulinkänning när man vill sänka ett för högt värde.
Sedan tallriksmodellen lanserades i slutet av 1980-talet har dietisternas kolhydratlistor försvunnit och en förenklad syn på kosten har slagit igenom. Grundtanken är att en viss fördelning av olika näringsämnen på en tallrik automatiskt ska ge ett balanserat blodsocker.
I takt med att tekniken utvecklas och möjliggör komplicerade beräkningar och kombinationer ökar också individens ansvar att ta hand om sin sjukdom. Frågan är i vilken grad patienten vill ta del av de möjligheter som erbjuds. Enligt Annika Altersberg finns ett ökat intresse för att räkna kolhydrater, åtminstone bland dietister.
- Det är kanske inte allmänt vedertaget ännu, men oerhört viktigt om diabetesbehandlingen ska bli individanpassad, säger hon.
Ett annat exempel på hur pumparna går att anpassa till olika livsstilar är att vissa kan dela upp måltids- (det vill säga bolus-) dosen i flera mindre, under en längre tid. Ibland sitter man länge och äter, i långsam takt, och då fungerar det inte med endast en hög dos utan då delas den upp, kanske under flera timmars tid.
Själva den basala dosen kan justeras i en mängd olika kombinationer. Man ökar eller minskar procentvis (gäller samtliga pumpar), till exempel för en timmes hårdträning drar man ned dosen till 50 procent av den normala.
Till Paradigm hör en fjärrkontroll, som har en räckvidd på ett par meter. Den är ett frivillligt tillbehör, men uppskattad till exempel av föräldrar till barn med diabetes, enligt Annika Altersberg.
Nästa generation Paradigm, som heter 515/715, finns ännu bara på den amerikanska marknaden.Den har en trådlös förbindelse mellan en blodsockermätare och pumpen - mätaren skickar över värdena till Bolus Guiden i pumpen, som utifrån dessa föreslår en viss dos insulin. Man behöver alltså inte själv knappa in sina blodsockervärden i pumpen.

Vision och verklighet
Medtronics vision är den artificiella bukspottkörteln och är än så länge bara - just en vision. Men på vägen dit är nästa steg ett externt sensor- och pumpsystem. Denna framtidens produkt innebär att en pump är kopplad till en glukossensor i form av en plastkanyl, som är placerad strax under huden.
Sensorn registrerar glukosvärden i cellvätskan upp till tre dagar. Dessa värden räknas om, eftersom det finns en tidsförskjutning på cirka 10 minuter mellan glukosvärdet i cellvätskan och i blodet, och förs via en liten sändare fästad på huden med hjälp av radiovågor över till pumpen, som i sitt textfönster visar ens aktuella värden var femte minut. Där kan också kurvor och tendenser i glukosnivån visas. Dessutom kan den avge alarm för hypo- och hyperglykemi när de förprogrammerade gränserna passeras så att man direkt kan ändra i doseringen vid behov.
I utvecklingsarbetet ligger också att lista ut vilka matematiska formler som krävs för att beräkna nödvändig insulindos till registrerade blodsockervärden. Fortfarande är det dock patienten själv som avgör dos och styr pumpen. Modellen kallas av Medtronic för "ett stort steg mot en konstgjord bukspottkörtel".
Nästa, och det sista stora steget, är att placera sensorn inne i en ven för att alltid sända aktuella värden till en likaså implanterad pump, som reagerar på signalerna från sensorn och ger adekvat insulindos. Mycket ska lösas innan detta kan bli verkligt, till exempel att övervinna kroppens envisa drift att avlägsna eller kapsla in främmande föremål.

Nyast
Den nyaste pumpen på marknaden heter Deltec Cozmo och säljs i Sverige av företaget Infucare. Till Cozmo hör en liten blodsockermätare, som kan fästas direkt på pumpen. Mätaren avläser värdena och siffrorna visas i pumpens textfönster. Pumpen är utformad som en mobiltelefon och överst i fönstret matar man in sitt namn.
- Då slipper man ta fel om man är på kurs med andra som har samma pump, säger Mats Bergryd, veteran i branschen och nu VD i ett litet nystartat företag.
Cozmo har liknande funktioner som Paradigm, till exempel i programmeringen av bolusdoser. Man kan antingen räkna kolhydrater eller lägga in antalet enheter insulin. Den skiljer sig i vissa avseenden, till exempel tillåter Cozmo att man badar och dyker utan risk att pumpen ger oönskade insulindoser. Även antalet förinställda, kolhydratberäknade måltider skiljer sig litet, Cozmo har 12 "favoriträtter", typ pizza, sallad, spaghetti, medan Paradigm har åtta. Väljer man pizza så ges en förutbestämd del av dosen direkt, resten under en vald tid.
Data från pumpen laddas ned till en dator, som försetts med en infraröd överföring och det kan ske utan direktkontakt mellan enheterna.
Påminnelser är ett kapitel för sig. De kan, som i Paradigm, laddas för vissa lägen och då larmar de oavsett om man utför manövern eller inte. Eller så kan det vara som i Cozmo, att man väljer en påminnelse under vissa förutsättningar, till exempel om man inte tar sitt måltidsinsulin inom en viss tidsram.
- Det är vanligt att glömma sin bolusdos och gör man det tillräckligt ofta får det återverkningar på HbA1c, säger Mats Bergryd.
Han hänvisar till en studie som granskat tänkbara orsaker till att barn med insulinpump visar förhöjda HbA1c-värden. Just glömda bolusdoser i samband med måltid anges som den mest sannolika förklaringen.
I Cozmo står det också tydligt angivet vad för slags påminnelse man valt, till exempel "efter ett lågt blodsocker". Det går också att få ett larm om att testa blodsockret för de tider man själv önskar. Vill man att pumpen vibrerar i stället för att tjuta så ställer man in det.
I framtiden hoppas Bergryd att Cozmo ska utvecklas så att texten i fönstret blir större och tydligare. Han har däremot en mer skeptisk hållning till den konstgjorda pancreasen. Här litar han inte fullt ut på biotekniken i det känsliga samspelet mellan insulin och blodsocker.

Minst
Den minsta pumpen heter Animas och säljs av Rubin Medical. Till funktionen påminner den om Paradigm och Cozmo, till exempel när det gäller att hålla reda på vilka doser man tagit och utifrån dessa, samt en del andra faktorer, föreslå storleken på insulindosen. Enligt produktchef Mikael Cederhag blir pumparna ännu smidigare i framtiden.
- Inte billigare, men mindre, förutspår han. Jag tänker mig en insulinampull, membranpump med en kanyl, knappt större än ett kontokort. Om fyra år är pumparna bara en tredjedel så stora som i dag. Cederhag har samma inställning till den förfinade tekniken som sina kolleger på InfuCare och Medtronics. Han tycker inte att det är en nackdel att behöva bekymra sig om antalet kolhydrater i det man ska äta.
- Kolhydraträkningen har kommit i vanrykte. Tallriksmodellen ger på ett utmärkt sätt en bild av helheten i ett mål mat, men den räcker inte. Vad som spelar roll för vilken mängd insulin man ska ta är ju hur mycket kolhydrater av olika sorter den innehåller.
I USA, där de flesta pumparna tillverkas och används, är det allmänt vedertaget att bestämma insulindoser genom att räkna kolhydrater. Pump är betydligt vanligare - cirka 20 procent av amerikaner med typ 1-diabetes är pumpanvändare.
På frågan varför det inte är lika vanligt i Sverige svarar Mikael Cederhag att många läkare och sköterskor varit restriktiva på grund av den höga kostnaden per individ.
- När det gäller behandlingsresultat så finns det studier som visar på såväl förbättrade som försämrade HbA1c-värden. Men om man tittar på livskvalitet, att ha ett juste liv, så är bilden entydig. Varför inte låta patienter åtminstone få pröva insulinpump?
Till en del lägger han också skulden på pumpföretagen, som inte varit ute och demonstrerat sina varor tillräckligt mycket.
Insulinkänslighet och kolhydratkvot är två av de faktorer som kan programmeras in som basinformation för en föreslagen bolusdos. För det riktiga "finliret" kan kan också verkningstiden för det valda insulinet räknas in i den totala bilden. Dessutom "vet" pumpen hur mycket av given bolusdos under dagen som fortfarande är verksamt i kroppen och tar hänsyn till det.
Andra funktioner som Rubin Medical gärna framhåller i Animas är till exempel det stora och tydliga textfönstret.
- Allting står på svenska i klartext, vilket gör det lättare både för sköterskorna när de ska undervisa och för patienterna själva, säger Mikael Cederhag.

Pumpen går att bada och dyka med (som Cozmo) och har dessutom ett skydd mot statisk elektricitet så att inte elektroniken slås ut om man får en stöt. En annan finess är den lilla "piggen" på kolven i ampullen, som ska tvinga luften tillbaka i flaskan när man fyller på insulin.

Enklast
Företaget Roche Diagnostics marknadsför pumparna D-TRONplus och H-TRONplus. I båda pumparna kan man tillfälligt sänka eller höja basaldosen från 0 till 200 procent utan att ändra den förprogrammerade basaldosprofilen. Pumparna är konstruerade för att man enkelt ska kunna ge en bolus direkt genom kläderna.
Om man använder en D-TRONplus och en Accu-Chek blodsockermätare kan man analysera sina värden i en handdator (till exempel Palm Zire) genom trådlös överföring. Däremot kan man i dagsläget inte knappa in sina blodsockervärden i insulinpumpen för att få fram en bolusrekommendation. En sådan möjlighet kommer dock snart att finnas i handdatorn.
Enkelheten är Roches motto när det gäller insulinpumpar. Produktchef Anette Gibeck tar som exempel bruket av de förfyllda penampullerna i D-TRONplus. Det innebär att man slipper fylla sina ampuller själv.
Flexibilitet är ett annat ledord för Roche och företaget arbetar på att utveckla fler val, som ska öka möjligheterna att analysera förhållandet mellan livsstil, insulindosering och blodsocker. Samtidigt vill man inte gå så långt att alla manövrer ska ske i pumpen.
- Vår metod är att göra själva analysen i handdatorn, eftersom det för många användare är oerhört viktigt att vara diskreta med sin pumpbehandling, säger Anette Gibeck.
Roche Diagnostics arbetar vidare med produktutveckling och kommer snart ut med en helt ny pump. Den får fler funktioner men blir enklare att använda så att livet som patient och sköterska underlättas, enligt produktchefen. Vill man få en bolusrekommendation baserad på kolhydratmängden i måltiden ska det gå bra men begränsas till en möjlighet och inte upplevas som en nödvändighet.
I framtiden blir pumparna mindre, det är Peter Bräutigam, vice vd på Roche Diagnostics övertygad om. Han påpekar att det bara är insulinet som behöver utrymme i en pump - det andra krymper mer och mer.
- Inom en tioårsperiod tror jag att det finns metoder att mäta blodsockret kontinuerligt, säger han. Jag föreställer mig en inopererad sensor nära levern, som ger ett aktuellt blodsockervärde till en pump med automatisk insulindosering.
Med de pumpar som nu är på väg har fokus framför allt legat på att ta fram "användarvänliga pumpar, lätta att manövrera och som ändå täcker de behov patienterna har", enligt Bräutigam.
Han är tveksam till att utrusta dem med apparatur som möjliggör alltför omfattande beräkningar, till exempel kolhydraträkning, även om "Spirit", som snart lanseras, möjliggör en sådan beräkning. - För mig känns det litet osäkert att bygga in för många beslut i pumpen. Är man till exempel i obalans i sitt blodsocker och börjar instruera pumpen att räkna ut doser vet man inte om detta kan medföra risker, befarar han.
Roche Diagnostics hämtar regelbundet in vårdpersonalens och patienternas synpunkter om hur pumparna ska vara utformade och försöker omsätta dem i praktisk handling.
Att inte pumpanvändningen har ökat mer beror enligt företaget på att den ibland missriktade sparivern i landstingen hindrar klinikerna att sätta pump på behövande personer. - Vid introduktionen av de nya långtidsverkande insulinerna trodde många att dessa skulle ersätta pumpbehandling. Nu, efter några års användning, har det visat sig att dessa inte på något sätt minskar behövet av pumpterapi, säger Peter Bräutigam.
Automatisk körtel - en utopi? Vissa är tveksamma till att framtiden någonsin kan erbjuda den helautomatiska, "konstgjorda" bukspottkörteln. Problemet ses främst i att den naturligt inbyggda "timing" som människokroppen har aldrig kan efterliknas i all sin sinnrikhet och komplexitet. Även om ett uppmätt blodsockervärde omedelbart skulle registreras av en pump, så doseras insulinet i underhudsfettet. Då är fördröjningen alldeles för stor mellan det uppmätta värdet och den tidpunkt då insulinet är ute i blodet.
Insulindoseringen kan i och för sig flyttas till den fysiologiskt bättre bukhålan. Skeptikerna invänder då att man hittills inte lyckats hindra kroppens bindväv och andra försvarsreaktioner från att täppa till utflödet. En annan risk är blodförgiftning. Med de höga säkerhetskrav som ställs på insulindosering tvivlar de på möjligheterna att nånsin konstruera ett tillförlitligt konstgjort organ.
Det finns i dag begränsade möjligheter att kontinuerligt mäta blodsockret via cellvätskan och denna teknik kan eventuellt utvecklas vidare. Den kan också användas för att få mer kunskap om trender i blodsockersvängningar hos den enskilde patienten. Eftersläpningen i tiden - cellvätskans sockervärde är inte identiskt i tiden med blodsockret - kan i dag kalibreras till realtid men ger inte tillräckligt exakt värde för att direkt motsvara en exakt åtgärd.
För att få en kontinuerlig mätning direkt i blodet, vilket hittills inte har fungerat, måste en sensor befinna sig i ständig kontakt med själva blodströmmen. Samtidigt måste signaler överföras till en pump som utsöndrar insulin på rätt ställe i kroppen i konstant rätt mängd.
Kolhydraträkning innebär att man beräknar kolhydrater mätt i antal gram i en måltid eller ett mellanmål. Genom att multiplicera antalet gram med det antal enheter insulin som enligt metodens förespråkare behövs per gram så får man en föreslagen insulindos att ta till måltiden.

Pumpar och tillverkare
För att få en uppfattning om alla detaljer i de olika pumparnas möjligheter att programmeras bör man kontakta respektive återförsäljare. Syftet med denna artikel är att ge en bild av hur den tekniska utvecklingen fortskrider och vilka förändringar som kan väntas framöver. Följande insulinpumpar finns i dag på den svenska marknaden:

Animas IR1200
Rubin Medical
Nicoloviusgatan 5B
217 57 Malmö
tel 044-330 220
e-post: info@rubinmedical.se
hemsida: www.rubinmedical.se

Deltec Cozmo InfuCare
Box 1225
131 26 Nacka Strand
tel 08-601 24 40
hemsida: www.delteccozmo.com

D-TRONplus, H-TRONplus
Roche Diagnostics
Box 147
161 26 Bromma
tel 08-4048800
e-post: info@accu-chek
hemsida: www.accu-chek.se

Paradigm 512, 712
Medtronic AB
Box 265
177 25 Järfälla
tel 08-522 200 00
hemsida: www.medtronic.se

Vad tycker du?

Du som har funderingar om insulinpump, egna erfarenheter att delge andra, eller frågor - hör av dig till tidningen Diabetes så publiceras bidragen i nästa nummer!

Pumpexpert ger ris och ros
- Funktioner ska förankras hos användarna. Professor Ulf Adamson är försiktigt optimistisk, men också kritisk mot den tvärsäkerhet företagen visar i att framhålla den medicinska nyttan av vissa av funktionerna i den nya pumpgenerationen.
Ulf Adamson kommer raskt gående i korridoren direkt från en frågestund med sina patienter. Han är ordförande i Svensk förening för diabetologi och professor vid Danderyds sjukhus i Stockholm. Adamson har över 30 års erfarenhet av att behandla med insulinpump, det vill säga ungefär lika länge som produkten funnits i Sverige.
- Ibland tar industrin fram saker som man tror är bra, säger han apropå kvaliteten i den nya generationen insulinpumpar.
- Det började med att man tog fram en mängd larm som tjöt och bar sig illa åt och störde patienterna jämt. En del av de larmen var funktionella men en del var det inte. Man kan också göra programfunktioner som tekniskt sett ser väldigt tilltalande ut, men det är inte lika enkelt att visa att de är så bra som man skulle kunna tro. En del tekniska förbättringar ser bättre ut än det finns bevis och hållpunkter för att de verkligen är.
Ulf Adamson ser med spänning fram mot vad som är på väg in i nästa generation pumpar. Han menar att pumpbehandlingen har stagnerat en aning och att andra saker har fångat uppmärksamheten i stället. - De långverkande analoginsulinerna har tagit fokus av intresset.
Det låter som om du tycker att industrin driver fram funktioner som inte alltid är nödvändiga?
- En del saker som är tekniskt lätta att göra kanske inte alltid är efterfrågade av patienterna. Det kan till och med vara svårt för dem att utnyttja alla funktionerna. Jag ser ett glapp när industrin inte alltid har förankrat förbättringarna i användarledet. Det är inte lätt för patienten att veta vad som är bra - man är inte proffs på sig själv.
Många sköterskor och doktorer får efter hand stor kunskap angående brister och önskemål och den erfarenheten borde företagen arbeta vidare med, enligt Ulf Adamson.
Kan du nämna några såna här funktioner som du tycker är litet överarbetade? - När det gäller måltidsdosen har vi diskuterat om det är bra att få den direkt ´pang på´ eller över en viss tid. Det sista skulle kunna vara en fördel om man har till exempel förlångsammad tömning av magsäcken, gastropares. Det är ett svårt område och vi har prövat båda sätten men det inte alldeles enkelt att veta vad som är rätt eller fel.
En annan fråga som sysselsatt pumpteamet på Danderyd är eventuella fördelar med varierande grunddoser över dygnet. Man har i flera studier försökt visa om det är bra eller inte. - Det finns en enda artikel som kan visa att det är bra, kommenterar Ulf Adamson. I förhållande till den knappa dokumentationen finns det mycket tyckande i den här frågan. Den vetenskapliga evidensen för att man ska minska dosen på natten eller öka tidigt på morgonen eller vissa timmar på dagen saknas till stor del, enligt Adamson.
- Vi skulle önska att detta vore lätt att visa men det är väldigt svårt, beroende på två saker som hänger ihop med varann: bas- och bolusdosen.
Han förklarar att patienterna tenderar, med rätta kanske, att parera dem mot varann, litet mindre grunddos, litet mera bolusdos, eller tvärtom. Pumpstudier är omöjliga att göra "blint", eftersom patienten hela tiden är medveten om vad som händer.
- Hon lever med det här varje minut, tänker och funderar och fattar en massa beslut. Därför är det svårt att studera. Vi har gjort två stora ansatser att försöka titta på variabla insulindoser över natten som inte resulterade i några slutsatser alls, åtminstone inte att det skulle vara särskilt överlägset med varierad jämfört med konstant grunddos, säger Ulf Adamson.
Det här är ett exempel på hur svårt det kan vara att visa att en funktion som företaget har lagt ned mycken möda på är bevisat ändamålsenlig. - Och det fungerar ju väldigt bra med Lantus och Levemir, men där är ju tanken att man ska ha en stabil grunddos och inte variera alls så som företagen presenterar det. Då har vi ett helt annat budskap.
Hur kommer det sig? - Bra fråga. Man vet att insulinkänsligheten varierar över dygnet så det finns en sorts vetenskaplig grund för att teoretiskt tänka sig att man skulle behöva litet olika grunddoser vid olika tidpunkter på dygnet. Sen när man tillämpar detta i verkliga livet så är det svårt att visa att det är någon särskild nytta med det.
Hur ser du på pumpens möjligheten att räkna ut dosen på basis av mängden kolhydrater? - Det här är inte alldeles solklart enkelt: det finns en övertro att insulindosen direkt kan relateras till måltidens storlek eller kolhydratinnehåll.
Han menar att de kolhydrater som man äter inte främst tas upp i levern utan i huvudsak går in i muskulaturen. Vid en måltid är huvudsyftet med insulin att stänga av den egna glukosproduktionen i levern så att det inte blir "tårta på tårta". Ulf Adamson finner det troligt att denna avstängning åstadkoms ganska lätt med en måttlig ökning av insulindosen.
- Många tror att den smörgås jag äter ska översättas i vissa enheter insulin men det är inte riktigt så som Gud har tänkt att det ska fungera utan det styrs på ett helt annorlunda vis. Vi vet med erfarenhet från insulintillförsel direkt in i bukhålan - när insulinet mer direkt når levern - att det kan räcka med en halv till en enhet att ´hantera måltider´ - jämfört med det mångdubbla vid insulinbehandling i underhudsfettet. Huvuddelen av det insulinet når ju inte levern.
- Mängden insulin har inte att göra med hur mycket kolhydrater man äter så just det här synsättet att man ska dosera insulin i förhållande till hur mycket man äter kan i alla fall diskuteras. Sen ska man äta lagom mycket men det är en annan sak. - Därför är vi inte alldeles överens om att det där med kolhydraträkning är så oerhört väsentligt.

Många funktioner i ett
Som exempel på den goda sidan i pumputvecklingen nämner Adamson att formatet blivit mindre, "de första var stora och klumpiga", och att man kan duscha och till och med bada med vissa modeller. Han uppmuntrar att de mer och mer liknar moderna mobiltelefoner med samma textfönster och "en terminologi som är självklar för alla". Larm- och minnesfunktioner är bra, att pumpen kommer ihåg när man tog sista dosen - ungefär som att man kan se vilket nummer man slog senast i mobilen - samt att komma ihåg att man ska ta insulin.
- Sen finns det funktioner som vi som kommit upp i åren litet inte använder så där väldigt mycket, alla ljud toch signaler till exempel. Det måste man ha speciella intressen för att tycka är kul, säger Ulf Adamson.
Att räkna ut olika dygnsdoser är värdefullt, menar han, och andra saker som kan vara bra är förmågan att lagra blodsockervärden i pumpen - precis som en mobil har en kamera.
- Det lät konstigt för några år sen men det har vi börjat vänja oss vid nu och är egentligen inte så dumt. Sen kan man skicka bilden via telefonen och det är samma sak här; man integrerar blodsockermätarna med någon typ av kom ihåg hur man ska dosera insulinet och tankar ned i samma enhet. I stället för två enheter har man en. Det är nog att hålla reda på både glasögon och nycklar, skämtar han.
Vilka möjligheter kan pumpen och blodsockermätaren tillsammans skapa? Vad hoppas och tror du om framtiden? - Med jämna mellanrum tänds entusiasmen till nya oanade höjder. Tyvärr brukar man falla tillbaka i den gråa verkligheten för att den här teknologin har sina brister. Den ger mer en from förhoppning än en realistiskt förankrad världsbild, begrundar Ulf Adamson.
Han slår fast att en konstgjord pancreas bygger på kontinuerlig glukosmätning och där är vi inte ännu. Det behövs fler registreringar än vad man i allmänhet gör manuellt, kanske dubbelt eller tredubbelt så många.
- Du kommer alltid att vara i ett läge där du har för litet blodsockerunderlag för att kanske fatta de rätta besluten och det skulle vara en risk. Möjligheten finns bara om man opererar in en central glukossensor i något av de centrala kärlen men den kan endast fungera i några månader, kanske ett halvår, förutspår Ulf Adamson.
De apparater som förankrats i underhudsfettet verkar däremot inte fungera mer än max en vecka och den typen av mätutrustning kan man använda under kortare perioder, menar han Men det är inte möjligt att styra en insulinpump dag för dag, år ut och år in. Det är en helt annan sak, men ändå den lösning som patienten hoppas på.
- Många roliga idéer har gått i graven men den slutgiltiga lösningen hoppas vi än så länge på. Jag är optimistisk och tror på den men kan inte se vilken apparat det blir just idag.
Något som står på Adamsons önskelista i fråga om blodsockermätning, oavsett hur man ger insulinet, är information om blodsockret är ökande eller minskande, det vill säga hur det låg strax innan testet. Det skulle öka underlaget för beslut om åtgärder.

Insulinet fastnar
Adamson berättar om de "intraperitoneala", det vill säga inopererade, pumparna som prövas på Huddinge Universitetssjukhus och hur de fungerar för cirka 15 patienter. I Frankrike finns enstaka patienter med en kontinuerlig blodsockermätning i form av en implanterbar sensor som sitter i något av de stora kärlen och signalerar direkt till en pump, alltså en konstgjord pancreas. Sensorn har en livstid på 3-6 månader, sen måste man byta ut den, medan pumpen går i upp till 5-6 år. De här patienterna sköts helt självständigt av ett automatiskt system.
- Det finns vissa tekniska problem med insulinpumparna, förklarar Ulf Adamson. Insulin har en benägenhet att fastna på en massa ytor och i ett sånt här pumpsystem kan pumpfunktionen gå förlorad på grund av utfällningar i slangar och på ventiler.
Under en period ändrade man till exempel av miljöskäl på något moment i insulinproduktionen, vilket gjorde att nästan alla pumpar i hela världen stannade. Det kom man tillrätta med, men av andra skäl har pumpstopp som man inte riktigt kan förklara inträffat. Innan man löst det här har man varit försiktig med att starta nya patienter, enligt Ulf Adamson.
Tidigare bekymmer med överväxt och tilltäppningar i insulintillförseln vid intraperitoneal pumpbehandling har övervunnits.

Svart hål
För Ulf Adamson är "det stora svarta hålet" i all insulinbehandling att inte kunna mäta när man sover, det vill säga en tredjedel av dygnet. Det är främst då som kontinuerlig mätning behövs, menar han. Och när man gör sådan så kallad CGMS-mätning under tre timmar på patienter med till exempel nattliga insulinkänningar eller svängande blodsocker så visar det sig tyvärr sällan något speciellt entydigt mönster. Han visar några diagram med enskilda patienters registreringskurvor och följer dem med pekfingret.
- Ibland är det högt på morgonen, ibland är det lågt. ´Svängiga´ patienters kurvor utmärks ofta av att de är alldeles obegripliga. Man äter oregelbundet eller är stressad vissa dagar. Det finns hemskt många komponenter här i livet som inte har så mycket att göra med vilken insulindos man tar. För att kunna parera krävs många registreringar, vilket i dag inte är möjligt. Mot bakgrund av detta anser sig Ulf Adamson i dag inte ha kunskap att bedöma värdet av alla de parametrar som finns i de nya pumparna för att få fram rätt dos. Den måste inhämtas genom systematisk erfarenhet.
- Vi ska göra studier som utvärderar de moderna funktionerna och min tro och förhoppning är att den stagnation i HbA1c som vi sett i samband med pumpbehandling ska ta ytterligare ett steg i riktning mot det bättre. Jag hoppas verkligen att de här smarta pumparna ska visa sig överlägsna.
- Av den gamla teknologin har vi sett att allt inte är guld som glimmar, men något litet guld ska man försöka ta vara på.

Mystisk "extrados" fick sin förklaring
Pumpanvändning hos barn och ungdomar med diabetes ökar. 1999 använde 7.5 procent pump och fyra år senare var siffran 20 procent. Idag har cirka 25 procent av alla upp till 20 år insulinpump.
Det är glädjande, enligt barndiabetologen Ragnar Hanås i Uddevalla. Han uppskattar dels själva metoden och dels pumpen som ett pedagogiskt instrument. Den skulle kunna bäras av upp till hälften av alla unga med diabetes, menar han.
- När de nedladdningsbara pumparna kom fick vi en helt ny möjlighet att tillsammans med patienterna vid datorn analysera förloppet på ett mer neutralt sätt, säger han. Vi kunde leta efter vad som hade hänt, till exempel glömda frukostdoser eller felaktiga doser. Det skulle kunna uppfattas som en "kontrollbesiktning" men vi har bara positiva erfarenheter av detta.
Som ett annat exempel på hur pedagogiken kan fungera nämner han hur en mystisk "extrados" upptäcktes. En viss mängd insulin som givits för att fylla slangen (s k primedos) och inte kommit med i beräkningen av dygnsdosen hade använts i syfte att täcka upp för godis.
- Detta avslöjades eftersom extrainsulinet visades med en annan färg på dataskärmen. Flickan såg besvärad ut men vi fick en jättebra diskussion efteråt och till föräldrarna kunde jag säga att dottern tog ansvar för sin diabetes eftersom hon tog insulin till godiset.
Vad Hanås uppskattar mest i den nya generationens pumpar är larmen, som kan ställas in på olika sätt, särskilt möjligheten att påminna om måltidsdosen. Menyerna är också en fördel - de påminner om mobiltelefonernas användarvänliga navigering.

Idéer från sextiotalet
Redan innan de nya funktionerna med till exempel kolhydraträkning kom började Hanås intressera sig för den metoden. Han har också märkt att fler och fler börjar räkna kolhydrater, fast det i Sverige inte anses riktigt "rumsrent".
- Det är vanligt utomlands. Ungdomar reser och träffar andra och tar intryck, säger han och nämner dietisten Ulla Sahlén, vars idéer från 1960-70-talen fått en renässans.
På den tiden fanns bara en- till tvådosbehandling och ett begränsat antal insulinsorter att laborera med. Därför var det svårt att använda det förfinade redskap som Ragnar Hanås menar att kolhydraträkningen är.
- Det finns egentligen inga belägg för att en person med diabetes behöver insulin för att tillgodogöra sig fett och proteiner, utan det intressanta är just mängden kolhydrater. Tack vare nya insuliner kan vi först nu omsätta kunskapen i praktiken, säger han och berättar att man i Uddevalla mer och mer börjat använda de utbyteslistor som Sahlén tog med sig hem från USA.
- Jag tror många patienter kommer att räkna kolhydrater igen inom några år. Till en början måste man räkna noga och väga maten ibland, sen lär man sig så småningom och behöver inte slå i listor varje gång man ska äta. Jämför med när man ska baka bröd, i början läser man i receptet men till slut går det av bara farten.

Tallriksmodellen då?
- Den är mer en förebild för att visa hur mycket av varje sorts livsmedel vi bör äta enligt kostråden. Den fungerar inte så bra som utgångspunkt för hur mycket insulin man ska ta.
Ragnar Hanås betonar att man inte behöver använda alla de funktioner som pumparna ger möjlighet till. Kör man bil lägger man i överväxeln om det ska gå riktigt fort, annars nöjer man sig med ordinarie fart. Likadant med pumparna, jämför han.
Något som enligt Hanås saknas i dagens pumpar är att de inte är konstruerade för utspätt insulin utan enbart för 100 IE/ml. Riktigt små barn behöver ofta spä ut insulinet och eftersom alla barn som insjuknar under fyra års ålder i Uddevalla får pump blir det problem.
Framtidens pumpar kommer helt säkert att kunna kopplas ihop med en kontinuerlig blodsockermätare, det är doktor Hanås övertygelse. En tidsfråga, säger han, och hänvisar till lyckade försök med hundar. De har haft såväl intravenösa sensorer som intravenösa pumpar inopererade och därmed fått stabilt blodsocker.
För den närmaste framtiden tror han på en subkutan pump, det vill säga enligt nuvarande modeller, och en sensor i blodet eller underhudsfettet som signalerar till pumpen. Försök på människor visar att detta fungerar bra. Med detta system bör man själv ta bolusdosen innan måltiden (på förslag från pumpen efter kolhydraträkning) och funktionen blir därför halvautomatisk.
Det finns inga entydiga siffror som pekar på att pump alltid ger ett lägre HbA1c jämfört med annan behandling. Men för den som har problem med att få ned sitt HbA1c kan pumpen vara ett mycket bra arbetsredskap. För Ragnar Hanås handlar det också om att skapa en bättre livskvalitet. Alla ska inte heller ha pump, understryker han.
- Om det fungerar bra är penna fortfarande ett mycket enkelt sätt att ta sitt insulin. Pumpen sitter fast på kroppen och en del känner sig bundna vid sin sjukdom med en sådan. En tonårsflicka tyckte att ´med pump har jag diabetes 24 timmar per dygn men med pennor har jag det bara sex gånger om dagen´.

Ann-Sofi Lindberg
Patientföreningens tidskrift Diabetes

Publicerat med tillstånd från
författare och tidskrift